Organisation des Prélèvements multi organes Dr G. Strecker Réunion Annuelle de Transplantation 22 Septembre 2015
I. Les orientations stratégiques Un plan greffe national qui se décline en schémas régionaux
Le Plan Greffe 2012-2016 Les grandes orientations en terme d accroissement de l activité de prélèvement en France s inspire du Plan Greffe lancé officiellement par le ministre de la santé le 7 mars 2012. Plan greffe Directive du Ministre de la Santé afin de promouvoir, d amplifier l effort de greffe (et donc de prélèvement): plan greffe 2012-2016 Continuité d une politique en faveur de la greffe menée en 2000-2010 Premier plan greffe 2000-2003 Attribution moyen humain et financier Contexte d évolution législation et réglementation (révision des lois de bioéthique en 2004 et 2011) pour accompagner et développer la greffe
Axes Stratégiques Inscrire la greffe dans une filière de soins Développer toutes les possibilités de prélèvements (donneurs décédés en ME, décédés après arrêt circulatoire (DDAC et M3), donneurs vivants) Augmenter le nombre de greffe à partir de donneurs décédés Développer la greffe à partir de donneurs vivants (objectif 20% des greffes rénales en 2016) Augmenter le nombre de greffe de cellules souches hématopoïétiques Améliorer le suivi à long terme des patients greffés et des donneurs vivants prélevés Indicateurs en terme de prélèvement o o o o o o Nombre de greffe: + 20 % en 4 ans Augmentation du recensement de patients en EME Formation (Former les professionnels impliqués dans la chaîne du prélèvement, en particulier les médecins urgentistes, les réanimateurs, les médecins coordonnateurs hospitaliers, les praticiens en charge des unités neuro-vasculaires et les chirurgiens préleveurs) Cristal Action (outil d amélioration du recensement des donneurs potentiels) Diminué le taux de refus (formation des coordinations hospitalière / Information auprès du grand public) Prélèvement sur donneurs décédés à critères élargis
II. L Agence de Biomédecine L organisme de tutelle incontournable
4 Services de régulation et d appui 7 Zones interrégionales de prélèvement et de répartition
III. La Coordination Hospitalière des Prélèvements Les acteurs de terrain
Coordination Hospitalière Prélèvement d Organes Organiser au sein de l établissement de santé, le prélèvement d organes sur patients décédés Respect des règles de bonnes pratiques et sanitaires en vigueurs Mission vaste s'étendant du dépistage des morts encéphaliques jusqu au prélèvement des organes au bloc opératoire
RNR Contacte services administratifs Restitution tégumentaire Services Judiciaires Dossier de coordination /ABM Evaluation et suivi d activité Examens obligatoires Prélèvement de cornées Accueil et témoignage de la famille Evaluation des greffons Formation et information Diagnostic mort cérébrale Accompagne les familles Mission accomplie Transport des équipes de greffe Courrier Archivage du dossier Maintien de l homéostasie Organisation du prélèvement Recensement des patients
Sites autorisés au prélèvement d organes et de tissus sur les sujets en état de mort encéphalique et tissus à cœur arrêté au 01/01/2014 Dunkerque 1.75 ETP CH 0,45 ETP M Calais 1 ETP CH 0.1 ETP M Boulogne sur Mer 1.5 ETP CH Béthune 0.5 ETP P 0.25 ETP M 62 Lens 2.75 ETP CH 0.5 ETP M Armentières 0.25 ETP M 0.5 ETP P Arras 0.5 ETP P 0.25 ETP Roubaix 1.25 ETP CH 0.1 ETP M GHICL Lille 5.5 ETP CH 1 ETP M 59 Douai 1 ETP CH Tourcoing Valenciennes 2.5 ETP CH 0.5 ETP M Cambrai 0.8 ETP CH Maubeuge 2 ETP CH organes/tissus sur PMO tissus cœur arrêté Organes cœur Comité arrêté des Coopérations du 10 mars 2015
IV. Un bilan d activité en hausse
300 2012 2013 2014 REC PRL REC PRL REC PRL Basse Normandie 69 32 80 39 97 43 Haute Normandie 65 24 54 33 69 35 Nord Pas de Calais 202 88 240 113 261 129 Picardie 70 28 73 32 85 39 250 200 150 100 Basse Normandie Haute Normandie Nord Pas de Calais Picardie 50 0 REC PRL REC PRL REC PRL 2012 2013 2014
2013
ZIPR 1
H 56,1 % F 43,9%
SRA Nord Est (ZIPR 1 et 2)
V. Orientations et perspectives Cristal Action Prélèvements sur donneurs décédés à critères étendus DDAC Maastricht III
Améliorer le recensement des patients en EME CRISTAL ACTION
Cristal Action Un programme national Cristal Action s inscrit dans un programme national Amélioration qualité du recensement EME dans un établissement Cristal Action répond aux exigences de la Commission des Communautés Européennes 2009-2015 (plan d actions sur le don et la transplantation) (promotion des coordinations hospitalières, promotion des programmes d amélioration et de qualité) L HAS valorise cette action car elle satisfait tout ou en partie la référence «don d organes et de tissus» de la certification V2013 Cristal Action est une action d amélioration en termes d assurance qualité (certification des coordinations hospitalières)
État des lieux Le repérage et la détection des patients en EME sont essentiels pour l activité de prélèvement et de greffe Actuellement le recensement des EME est insuffisant (manque d exhaustivité) L activité de prélèvements est corrélée à l activité de recensement Les obstacles aux dons ne sont pas identifiés avec précision La disponibilité de greffons est un enjeu essentiel Du fait de l augmentation croissante (liste d attente)
Cristal Action - Généralités Outil informatique attribué gratuitement par l Agence de la Biomédecine aux établissements qui en font la demande La mise en place, le suivi et le déploiement de Cristal Action a un soutien formalisé et affiché de la part de l établissement : Présentation du projet au directoire et en CME Organisation autours d un comité de pilotage Principes et objectifs: Recueil d informations sur la prise en charge des patients décédés, Restitution des données par Info service (indicateurs, tableaux, requêtes) : Recensement exhaustif des patients en EME Qualité de prise en charge des donneurs potentiels Mise en place de mesures correctives et des formations Augmente le prélèvement d organes et la greffe
Évolution du nombre de prélèvements d organes au CHRU depuis 2005
En pratique I) Phase initiale: Enquête décès, Analyse rétrospective des décès sur une année de référence Analyse du nombre potentiel de donneurs et notamment ceux n ayant pas donné lieu au prélèvement Enquête CAP (Connaissance Aptitude Pratique) auprès du personnel des services concernés, leurs connaissances de : l activité de prélèvement et ou de greffe pratiquée au CH / en France l existence de la coordination hospitalière et de son rôle la mort encéphalique leur attitude personnelle vis à vis du don Restitution des résultats de ces enquêtes par service Mise en place de mesures d améliorations (procédures, formations)
En pratique Services cibles: Réanimations Urgences Chirurgicales Réanimation Neuro-Chirurgicale Réanimation Pédiatrique Unité Neurovasculaire Aigue Soins Intensif Cardiologique Réanimation de Chirurgie Cardiovasculaire II) 2 ème phase: Enquête décès en prospectif Permet de vérifier que la mise en place des mesures correctrices améliore l activité de recensement
Enquête CAP Protocole d'appel de la coordination Nbre % existant Oui 615 48,5% Non 260 20,5% Non concerné 293 23,1% Non renseigné 99 7,8% Total 1267 100,0% Pense avoir des connaissances suffisantes pour : Oui Non Non concerné Non renseigné Nb re % Nbre % Nb re % Nb re % Identifier un donneur potentiel ## 32,7% 625 49,3% ## 16,2% 23 1,8% Expliquer aux proches la mort encéphalique Aborder le sujet du don d'organes Aborder le sujet du don des tissus Soutenir psychologiquement des proches endeuillés ## 42,9% 535 42,2% ## 13,3% 21 1,7% ## 41,7% 566 44,7% ## 12,1% 20 1,6% ## 23,1% 785 62,0% ## 13,2% 22 1,7% ## 50,0% 496 39,1% ## 8,6% 29 2,3%
Non Oui Non renseigné A participé à une formation Nbr Total sur e % Nbre % Nbre % l'identification d'un donneur potentiel 143 11,3% 985 77,7% 139 11,0% 1267 la prise en charge médicale du donneur 180 14,2% 952 75,1% 135 10,7% 1267 la coordination du processus de don/prélèvement à 139 11,0% 986 77,8% 142 11,2% 1267 l'hôpital le soutien psychologique des proches endeuillés 214 16,9% 917 72,4% 136 10,7% 1267 le diagnostic de la mort encéphalique 254 20,0% 888 70,1% 125 9,9% 1267 l'entretien avec les proches 204 16,1% 916 72,3% 147 11,6% 1267 information générale 210 16,6% 836 66,0% 221 17,4% 1267 Oui Non Non renseigné Souhaite une formation sur Nbre % Nbre % Nbre % Total l'identification d'un donneur potentiel 641 50,6% 340 26,8% 286 22,6% 1267 la prise en charge médicale du donneur 633 50,0% 342 27,0% 292 23,0% 1267 la coordination du processus de don/prélèvement à l'hôpital 646 51,0% 338 26,7% 283 22,3% 1267 le soutien psychologique des proches endeuillés 704 55,6% 288 22,7% 275 21,7% 1267 le diagnostic de la mort encéphalique 645 50,9% 317 25,0% 305 24,1% 1267 l'entretien avec les proches 696 54,9% 299 23,6% 272 21,5% 1267 information générale 665 52,5% 224 17,7% 378 29,8% 1267 autres 0 0% 0 0% 1267 100,0% 1267 autres 0 0% 0 0% 1267 100,0% 1267
Analyse CA Infoservice 2014 Décès total 996 Décès de cause non neurologique (I/V) 577 Patients cérébro lésés 419 Anoxie 37% AVC hémorragique 29% TC non AVP 11% AVC ischémique 10% Autres causes neuro 5% TC AVP 5% Tumeurs 2% Méningites 0.5%
Patients cérébrolésés 419 Signe de gravité (GCS < 8) 350 GSC > 8 69 GCS < 8 avec CIA 9 GCS < 8 sans CIA 341 (328 I/V) GCS 3-8 87 GCS = 3 254 GCS = 3 avec CIA 5 GCS =3 sans CIA 249 Absence de ME 106 ME 143
Patients en ME sans CIA 143 ME consignée 139 ME probable 4 ME consignée et signalée 127 ME consignée non signalée 12 ME consignée signalée confirmée 121 ME consignée signalée non confirmée 6 7 CI secondaire Cristal donneur 114 Opposition 53 PMO 61
Prélèvements sur donneurs décédés à critères étendus MACHINE A PRESSION PULSATILE
Donneurs «à critères étendus» Définition (UNOS): Donneurs en ME de plus de 60 ans Donneurs de 50 à 59 ans présentant au moins deux des trois critères suivants: Hypertension artérielle, décès secondaire à un accident vasculaire cérébral, créatinémie supérieure à 15 mg/ml 30 à 45 % des prélèvements sur le plan national (Soit 50 à 70 greffons par an pour Lille) Greffe risque d échec augmenté par rapport aux greffons «standards» Rôle essentiel de la durée d ischémie froide +++ Attribution des greffons limites à des receveurs âgés (stratégie old-for-old) 25% des patients en attente >60 ans Espérance de vie supérieure à la dialyse
Perfusion à pression pulsatile ou continue par machine Réanimation du greffon «limite» Perfusion par soluté de conservation réfrigéré perfusion du cortex rénal expulsion de microthrombi du cortex rénal diminution de la vasoconstriction intra-rénale maintien du PH intra-cellulaire diminution de l oedème tissulaire apport de substrats métaboliques et l élimination des produits du catabolisme
Machines à perfusion Rationnel économique Coût de prise en charge moyen en dialyse pendant un an: Hémodialyse : 88608 euros Péritonéale : 64450 euros Coût patient greffé dans l année : 86471 euros Année de suivi post greffe : 20147 euros Sur 10 ans coût de 267794 euros Economie sur 10 ans de 601134 euros
Machines à perfusion Estimation ABM Montée en charge à l horizon 2015 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Reins sous machine en % 4% 5% 10% 20% 30% 45% Nb de reins sous machine 108 144 288 576 865 1297 Nb de CHU équipés 14 20 25 35 35 35 Nb de machines (3 pour chaque CHU en 2015) 35 35 53 70 88 105
Survie DGF
Evolution forfaits PA et P5 (ZIPR1) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2012 2013 2014 Aout 2015 12,6% 47,6% 47% PA P5
Prélèvement sur donneurs décédés après arrêt circulatoire DDAC
Classification de Maastricht CATÉGORIE I les personnes qui font un arrêt circulatoire en dehors de tout contexte de prise en charge médicalisée, déclarées décédées à la prise en charge CATÉGORIE II les personnes qui font un arrêt circulatoire avec mise en oeuvre d un massage cardiaque et d une ventilation mécanique efficaces, mais sans récupération d une activité circulatoire CATÉGORIE III les personnes pour lesquelles une décision de limitation ou d arrêt programmé des thérapeutiques est prise en raison du pronostic des pathologies ayant amené la prise en charge en réanimation CATÉGORIE IV les personnes décédées en mort encéphalique qui font un arrêt circulatoire irréversible au cours de la prise en charge en réanimation
Arrêt cardiaque (Heure connue) < 30 minutes après arrêt cardiaque < 150 minutes après arrêt cardiaque Début de réanimation cardio-pulmonaire de base bien conduite. Réanimation cardio-pulmonaire médicalisée. Constat d un arrêt cardiaque réfractaire après au moins 30 minutes consécutives d absence d efficacité hémodynamique. Vérification des critères d inclusion. Information de la famille. Transfert SMUR sous massage cardiaque externe à l aide d une planche à masser. Admission en réanimation, puis arrêt du massage cardiaque 5 minutes, déclaration du décès, reprise MCE et VA puis mise en conservation des organes par CRN (ou sonde de Gillot). < 180 minutes après Gillot ou < 240minutes après CEC Entretien avec la famille. Appel registre des refus. Prélèvements biologiques et sérologiques. Prélèvement
Résultats en France 2006-2015 o 16 centres ont signé la convention o Depuis 2006, 895 donneurs recensés o Prédominence masculine: 84% o Cause du DC inconnue dans 30% des cas o Age moyen 42 ans o 414 donneurs prélevés d au moins un organe o Taux d opposition faible o 528 reins ont été greffés chez 522 receveurs (6 bi-greffes) Âge moyen receveur 47,7 ans Non fonction primaire 9,7% Reprise retardée de fonction 72% o 17 greffes hépatiques (65% de survie)
Prélèvement sur donneurs décédés après arrêt circulatoire MAASTRICHT III
Prélèvement d organes sur donneurs décédés après arrêt circulatoire suite à la limitation ou l arrêt thérapeutique
Classification de Maastricht CATÉGORIE I les personnes qui font un arrêt circulatoire en dehors de tout contexte de prise en charge médicalisée, déclarées décédées à la prise en charge CATÉGORIE II les personnes qui font un arrêt circulatoire avec mise en oeuvre d un massage cardiaque et d une ventilation mécanique efficaces, mais sans récupération d une activité circulatoire CATÉGORIE III les personnes pour lesquelles une décision de limitation ou d arrêt programmé des thérapeutiques est prise en raison du pronostic des pathologies ayant amené la prise en charge en réanimation CATÉGORIE IV les personnes décédées en mort encéphalique qui font un arrêt circulatoire irréversible au cours de la prise en charge en réanimation
Les étapes préalables de la procédure Loi Léonetti du 22 Avril 2005 : Procédure collégiale Décision en accord avec volonté du patient et des proches Question de l obstination déraisonnable, traitements inutiles, disproportionnés, maintien artificiel de la vie Code de santé publique : PMO autorisé sur patients décédés d un arrêt circulatoire et respiratoire persistant
Les étapes préalables de la procédure Réflexion éthique: CCNE (comité consultatif national d'éthique) Comité d éthique de SRLF (2011), SFAR (2012) Conseil orientation de l ABM
Les étapes préalables de la procédure Audition publique organisée par l OPECST (office parlementaire d évaluation des choix scientifiques et technologiques) Février 2013: Demande par les parlementaires d un protocole définissant les conditions techniques et éthiques de réalisation Présentation du protocole et du calendrier de déploiement le 17 Sept 2014 à J L Touraine
Guide pédagogique PMO «M3» Grands principes Décision d arrêt thérapeutique LAT Décision indépendante de possibilité de don (collégialité par équipe de réanimation) Démarche auprès des proches après un délai, décision avec proches de heure et date de la LAT Mise en œuvre de LAT par équipe de réanimation : arrêt des traitements de support Appel de la CH par les équipes de soins après l annonce de la LAT
Guide pédagogique PMO «M3» grands principes Donneurs potentiels LAT décidée (gravité du pronostic, selon les recommandations, pas de critères de ME) Âge, ATCD, bilan biologique compatible avec don: > 60 ans états septiques non contrôlés non identifiés pas d étiologie sur la pathologie initiale DMV, cancer, séro +, tuberculose active, rage, CJ Patients pouvant évoluer vers la ME Pas d expression auprès des proches d une opposition, pas d inscription sur le RNR Décès par arrêt cardiaque imminent probable après arrêt des traitements
Modalités techniques Protocole unique écrit par ABM Mise en place d un dispositif pour préserver l état des reins et du foie (désilets artériels et veineux) Arrêt circulatoire pendant 5 min = déclaration de décès: RNR Pose de la CRN (20 min)
Organisation des Prélèvements multi organes Dr G. Strecker Réunion Annuelle de Transplantation 22 Septembre 2015