Stratégies thérapeutiques de la Douleur Chronique D. BENMOUSSA Centre de Traitement de la Douleur département d Anesthésie Réanimation CPMC- Alger
Le traitement de la douleur chronique Adapté Intensité de la douleur et non pas à la gravité de la maladie Mécanisme physiopathologique de la douleur Nécessité Évaluation régulière de la douleur résiduelle Objectifs Soulagement du malade Amélioration de la qualité de vie Limiter l handicap
Organisation Mondiale de la Santé Concept thérapeutique pour le traitement de la douleur cancéreuse Efficacité prouvée dans 90% des cas Condition de respecter les règles de prescription Résultats satisfaisants Appliqué pour tous types de douleurs
Prise en charge thérapeutique Mécanismes physiopathologiques de la douleur Intensité de la douleur Traitement des effets secondaires
Mécanismes de la Douleur Excès de Nociception Neuropathique Psychogène Antalgiques Palier I Palier II Palier III +/- Co Antalgiques Antalgiques spécifiques Antidépresseurs Antiépileptiques Psychothérapie Psychotropes
Traitement des douleurs Nociceptives Antalgiques Médicaments capables de diminuer ou d abolir la perception des sensations douloureuses sans entraîner de perte de conscience Co-Antalgiques Médicaments utilisés pour augmenter l efficacité thérapeutique des antalgiques
Paliers de l OMS Intensité de la douleur Palier I Antalgiques non opioïdes Paracétamol Acide acétyl salicilique AINS ± Coantalgiques Douleurs faibles EVA=1à 3 Palier II Opioïdes faibles Dextropropoxyphène Codéine Tramadol Buprénorphine ± Coantalgiques Douleurs modérées EVA= 3 à 7 Palier III Opioïdes forts Morphine Oxycodone Hydomorphone Fentanyl ± Coantalgiques Douleurs sévères EVA = 7 à 10
Antalgiques du palier I Douleurs Faibles à modérées EVA = 1 à 3 peuvent être associés au palier II et III
Palier I Paracétamol Antalgique antipyrétique Utilisé en 1 ère intention : Bonne tolérance Mécanisme d action périphérique et central Posologie: 1000mg toutes les 4 à 6 heures chez l adulte 60 mg /kg /j chez l enfant Dose maximale 4 g /j car risque de toxicité hépatique Métabolisme hépatique & Élimination : urinaire Effets secondaires rares: réactions cutanées, prurit CI: insuffisance hépatique, insuffisance rénale
Palier I Acide acétylsalicylique Antalgique Anti inflammatoire, antipyrétique, anti agréguant plaq. Mécanisme d action antalgique : Inhibition de la production des prostaglandines et des thromboxanes Posologie: 500 à 1000 mg toutes les 4 à 6 h, Dose maximale 4 g/j Effet antalgique: 2 à 3 g / j Effet anti inflammatoire: plus de 3 g / j Effet anti agrégant plaquettaire: 160 à 300 mg / j Métabolisme: plasmatique & Élimination : urinaire Effets secondaires: saignement, troubles gastriques C I: Hémorragies digestives, ulcères digestifs, Insuffisance rénale
Palier I Anti Inflammatoire Non Stéroïdien Action Antalgique par le biais du système sérotoninergique et ou dopaminergique Action Anti inflammatoire par inhibition de la synthèse des prostaglandines Indication essentielle : les douleurs liées à l inflammation Effets secondaires Troubles digestifs, rénaux, allergiques, hématologiques Précaution d emploi Ulcères ou hémorragies digestives, insuffisance rénale
AINS à demi vie courte (< à 6 h ) DCI N. Com Posologie Nb de prises Dose max/j Kétoprofène Profénid 50 100 mg 3 300 mg Ibuproféne Brupfen 200-800 mg 4 3200 mg Acide nuflimique Nifluril 250 700 mg 3 1000 mg Diclofénax Voltaréne 25-75 3 150 mg AINS à demi vie intermédiaire Naproxéne sodique Apranax 750 mg 1 750 mg AINS à demi vie longue ( > 24 h ) Piroxicam Feldéne 10 20 mg 1 40 mg AINS à libération prolongée Indométacine Indocid 25-75 mg 3 200 Diclofénac Voltaréne 100 mg 1 100 mg Kétoproféne Profénid 200 mg 1 200 mg
Palier I Noramidopyrine Dérivée de la pyrazolone Action Antalgique rapide et puissante Souvent associée à un antispasmodique Indication : Douleurs viscérales intenses Posologie: 1 à 4 g /j en 3à 4 prises. Effets secondaires Agranulocytose immuno-allergique mortelle (>10% des cas) Collapsus cardio-vasculaire Bronchospasme D où prescription de noramidopyrine déconseillée
Antalgiques du palier II Analgésiques opiacés à action morphinique faible utilisés seul ou en association avec le palier 1 et les co-antalgiques Non associables entre eux Douleurs modérées : EVA = 3 à 7
Palier II Dextropropoxyphène Antalgique agoniste mu sans propriété antipyrétique Souvent associé au paracétamol Effet analgésique 10 fois < la morphine Peu toxicomanogène aux doses thérapeutiques Posologie : 120 à 300 mg/24h Durée d action : 4h 6h Demi-vie: 8 à 10 heures Métabolisme hépatique Élimination: urinaire Effets indésirables : somnolence, nausées, constipation, réactions allergiques, hypoglycémies, hépatites cholestatiques, cardio-toxicité CI: insuffisance rénale sévère, grossesse, allaitement
Palier II Codéine Analgésique central morphinique agoniste mu Famille des alcaloïdes de l'opium Souvent associé au paracétamol Efficacité antalgique par transformation hépatique en morphine Effet antalgique: 5 à 10 fois plus faible que celui de la morphine Posologie: 30 à 60 mg toutes les 4 à 6 h Durée d action: 4 à 6 h Métabolisme: hépatique & Élimination: urinaire Effets secondaires: nausées, vomissements, constipation somnolence, vertiges, bronchospasme CI: insuffisance respiratoire, grossesse et allaitement
Palier II Tramadol Analgésique central Effet opioïde agoniste mu et Effet monoaminergique par inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine Posologie: forme immédiate 50 à 100mg toutes les 4 à 6 h forme prolongée 100 à 200 mg toutes les 12 h Dose max:400 mg / J Equianalgésie : 100mg tramadol = 10mg morphine IV Métabolisme hépatique & Élimination: rénale Demi vie : 5 à 7 heures Effets secondaires : T. digestifs, vertiges, sécheresse buccale, sueurs, confusion, hypotension CI: insuffisance hépatique, insuffisance respiratoire, enfant < 15ans, grossesse, allaitement
Palier II Buprénorphine Analgésique central agoniste mu partiel et antagoniste kappa Effet plafond «important» Dose > 7μg /kg = effets secondaires Présentation et Posologie : forme sublinguale: 3 à 15 glossettes en 3 prises par jour forme injectable rarement utilisée dans la douleur chronique ampoule 1 ml = 0,3 mg toutes les 6 à 8h Délai d action : 10 à 15 mn Durée d'action: 6 à 8 heures Métabolisme : hépatique & Élimination : 2/3 fécale et 1/3 urinaire Effets secondaires : vertige, lipothymie, sueur, asthénie, hallucination CI: insuffisance respiratoire, insuffisance hépatique
Antalgiques du palier III Douleurs intenses à très intenses EVA = 7 à 10 cancéreuses ou non cancéreuses
Palier III Morphine orale LI Spécialités Délai d'a Durée d A Présentation Chlorhydrate 1/2heure 4 heures amp. 10, 20, 50,100,250 (mg) Sévredol 1/2heure 4 heures cp.sec : 10,20 (mg) Actiskénan 1/2heure 4 heures Gél: 5, 10, 20, 30 (mg) Intérêt : Équilibration rapide Gestion des accès douloureux Moins de surdosage Indications: Titration Douleurs instables Soins douloureux Malade «fragile» Posologie : 5 à 10 mg toutes les 4 heures Adaptation des doses : 24 à 48 heures
Palier III Morphine orale LP Spécialités Présentation Administration Moscontin cp.non sec. (mg) 10,30,60,100,200 Toutes les 12 h Skénan gel. (mg) 10,30,60,100, 200 Toutes les 12 h Kapanol gel. (mg) 20,50,100 Toutes les 24 h Intérêt : Facilité de prescription Facilite la compliance (2 prises/24h) Indications : Après Titration Malade bien équilibré Dose initiale : 30mg / 12h 10 mg / 12h patient fragile Adaptation des doses : 48 à 72 heures
Titration de la morphine Morphine LI : 10 mg toutes les 4 heures + interdoses de 10mg en cas d accès douloureux. Réévaluer la dose de base tous les jours puis répartir la dose titrée en 2 prises par 24 h de Morphine LP Morphine LP : 30 mg toutes les 12 h + interdoses de 10 mg de morphine LI en cas d accès douloureux. Réévaluer la dose de base tous les jours puis répartir la dose totale en 2 prises par 24 h de morphine LP Morphine à libération prolongée : 30 mg toutes les 12h Si la douleur persiste augmentation de 30 à 50 % toutes les 24h Titration plus longue
Palier III Le chlorhydrate d hydromorphone Dérivé semi-synthétique de la morphine Agoniste pur actif sur les récepteurs mu et delta Caractéristiques pharmacologiques proche de la morphine Métabolisme: hépatique & élimination: urinaire et fécale Présentation: Sophidone Gélules à libération prolongée 4 mg, 8 mg, 16 mg et 24 mg Durée d action : 12 h Équianalgésie: 4 mg de Sophidone = 30 mg de Moscontin Efficacité et Effets secondaires : Pas de différence majeure avec la morphine
Palier III Le chlorhydrate d oxycodone Opioïde Agoniste des récepteurs mu Métabolisme: hépatique Élimination : urinaire Présentation : Forme LP : OxyContin Cp 10mg,20mg, 40mg,80mg Forme suppositoire: Eubine 20mg Durée d action : 12h Équianalgésie 30mg d Oxycontin = 60 mg de Moscontin
Palier III Fentanyl transdermique, Durogesic Agoniste morphinique pur, 100 fois plus puissant que la morphine Présentation: Patchs à 25, 50, 75, 100 µg /h. Avantage: permet une pénétration régulière du principe actif pendant 3 jours et assure un contrôle continu de la douleur Posologie: un patch tout les 3 jours Administration simple, excellente biodisponibilité et stabilité des concentrations sériques Indication: Douleur chroniques cancéreuses intenses ou rebelles aux autres antalgiques, en cas de douleurs stables cad sans paroxysmes fréquents justifiant une voie injectable
Palier III Fentanyl transmuqueux Citrate de fentanyl -Actiq Dispositif dont 25 % de la dose agit dés la 5 ème min et 75 % est déglutie avec la salive puis absorbée au niveau gastro-intestinal Indication: accès douloureux paroxystique d un traitement de fond par la morphine Posologie :200 μg à frotter pendant 1 mn jusqu à dissolution complète, renouvelable 15 mn après sans dépasser 2 unités pour le traitement de même accès douloureux
Effets secondaires des morphiniques Somnolence Survient au début du traitement et disparaît en quelques jours Nausées, vomissements Constipation Sécheresse de la bouche Sueurs Prurit Dépression respiratoire
Prise en charge de la constipation Traitement pharmacologique non spécifique Recours aux laxatifs non irritants Lactulose Duphalac Macrogol 3350 Forlax Traitement non pharmacologique Règles hygiéno-diététiques bonne hydratation, activité physique, mobilisation
Prise en charge des Nausées - Vomissements Utilisation d antiémétiques habituels Métoclopramide: Primpéran Étopimazine: Vogaléne. Dompéridone Motilium, Chlorpromazine Largactyl Halopéridol Haldol
Traitement de la dépression respiratoire Détresse respiratoire Apparaît en cas d administration de dose très rapidement élevée Elle est exceptionnelle quand on augmente les doses de façon progressive d où l intérêt de la titration Correction efficace par le Naloxone
Les Co-Antalgiques
Co-antalgiques Les corticostéroïdes Large place dans le traitement des douleurs Agit sur les processus inflammatoires Indications: Douleurs spécifiques rhumatologiques douleurs en traumatologie Métastases osseuses Lymphoedèmes
Co-Antalgiques Myorelaxants Diminuent les réflexes médullaires polysynaptiques qui génèrent des contractions musculaires réflexes souvent douloureuses Posologie: Tétrazépam - Myolastan : 50 mg par jour en 1 prise Baclofène Liorésal : 30 mg par jour en 3 prises
Co-Antalgiques Biphosphonates Analogues des pyrophosphates Puissants inhibiteurs de la résorption osseuse Réduction du risque de fractures, douleur osseuse et hypercalcémie Indication : douleurs des métastases osseuses Posologie : Pamidronate : 60 à 90 mg IV en perfusion en 2 h / 3 à 4 semaines Zolédronate: 4 mg IV en perfusion de 15 à 30minutes/ 4 semaines Effets indésirables : troubles digestifs,symptômes pseudogrippaux
Traitement des Douleurs Neuropathiques
Antidépresseurs Efficacité Tolérence Tricycliques Amitriptiline: Laroxyl +++ - - Inhibiteurs mixtes Duloxétine ++ ++ Inhibiteurs recapt. sérotonine Fluoxétine Prozac +/- +++ Action par blocage de la recapture de la sérotonine et noradrénaline Permettant de renforcer les contrôles inhibiteurs descendants Doses Antalgiques < doses Antidépressives Posologie: Amitriptyline = 10 à 250 mg /j avec en moyenne 75 mg/j Débuter avec des petites doses de 5 à 10 mg le soir à augmenter progressivement Effets secondaires: somnolence, sécheresse de la bouche
Antiépileptiques Gabapentine = Neurontin 1200 à 3600 / j en 3 prises Prégabaline = Lyrica 300 à 600 mg en deux prises Efficacité la plus documentée Agissent sur les sous unités α2λ des canaux calciques impliqués dans les mécanismes de sensibilité centrale Effet sur la qualité de vie, l anxiété et le sommeil Délai d action: 1 semaine Effets indésirables transitoires: vertiges, somnolence, céphalées, sécheresse buccale,oedèmes périphériques et prise de poids
Autres antiépileptiques Carbamazépine: Tégrétol Posologie : 100 mg à 400mg / 6 à 8 Indiquée surtout pour la névralgie du trijumeau Tolérance médiocre Effets secondaires nombreux = troubles cognitifs au long court Clonazépam = Rivotril Posologie: 0,5 mg à 2 mg / 8 h Pas d effet prouvé sur la douleur Propriétés hypnotiques et anxiolytiques
Opioïdes Action efficace sur la douleur neuropathique Nécessite de fortes doses Traitement de première intention Pas d opiaces forts Seul le tramadol peut être prescrit surtout douleur mixte
Autres traitements Les anesthésiques locaux patches de Lidocaine douleur étendue limitée ( douleur post zostérienne) Capsaïcine en patch ou en créme Cannabinnoides Spray
Traitement interventionel Administration d analgésiques par voie intrathécale Techniques de neurostimulation Stimulation électrique transcutanée: TENS Cordonale postérieure ou stimulation médullaire Thalamique Corticale Traitement chirurgical dans les formes réfractaires Interruption des voies de la douleur Rééducation Réhabilitation d un membre
Traitement de la Douleur Psychogène Psychothérapie Thérapie cognitivo comportementale Relaxation Permet au patient de mieux contrôler sa douleur et de faire face aux situations susceptibles de majorer sa douleur Hypnose Psychotropes Action sur les structures sous corticales de la composante affective Action directe sur la neuromédiation centrale de la douleur
EN PRATIQUE
Douleur Nociceptive Douleur légère à modérée : EVA = 1-3 Palier I Paracétamol AINS Aspirine Évaluation de l efficacité du TRT : 48H Douleur NON Surveillance régulière OUI Douleur modérée à sévére : EVA = 4-7 Codéïne Palier II Dextropropoxyphène Tramadol Buprénorphine Évaluation de l efficacité du TRT : 48H Douleur OUI NON Surveillance régulière Douleur intense à extrême : EVA = 8 à 10 Palier III : Morphiniques
Analgésie Insuffisante Effets Indésirables ROTATION DES OPIOIDES Changer de morphinique Changer de voie d administration Morphine LP 60 mg Fentanyl** Durogésic 25 µg/h Hydromorphone* Sophidone 8 mg Oxycodone*** Oxycontin 30 mg
Douleur Neuropathique Antidépresseur tricyclique Amitriptiline Anti épileptiques Gabapentine - Prégabaline une semaine Évaluation de l efficacité du TRT Persistance de la douleur ou effets secondaire importants Non Surveillance Réévaluation régulière Oui Morphiniques fortes doses Anesthésiques locaux Blocs neurolytiques Neurochirurgie
CONCLUSION La prise en charge de la douleur est à la portée de tout médecin généraliste ou spécialiste La connaissance des mécanismes physiopathologiques est indispensable car elle conditionne la conduite thérapeutique La douleur peut être soulagée par des moyens pharmacologiques simples à condition de respecter les règles de prescription
Règles de prise en charge thérapeutique des douleurs (1) 1. Utiliser le produit adapté au type de douleur et à son intensité 2. Respecter une hiérarchie dans la prescription des antalgiques en choisissant en première intention le moins toxique 3. Utiliser une voie d administration appropriée à l état du patient en privilégiant la voie orale sauf urgence 4. Administrer les antalgiques à intervalle régulier et non à la demande 5. Connaître la pharmacologie des produits : intervalle entre chaque prise, dose minimale efficace, dose plafond
Règles de prise en charge thérapeutique des douleurs (2) 6. Associer des médicaments synergiques (antalgiques / corticoïdes) 7. Prévenir et corriger les effets secondaires 8. Éviter les associations inappropriées (morphine/ buprénorphine) 9. Envisager tous les moyens thérapeutiques : médicamenteux et non médicamenteux (psychothérapie, chirurgie, rééducation), contacter une structure de prise en charge de la douleur rebelle si nécessaire 10.Réévaluer régulièrement l efficacité du traitement et assurer une adaptation individuelle. Respecter les contre-indications, expliquer et détailler la prescription pour favoriser l'observance
La prise en charge de la douleur est une obligation éthique et majeure pour tout médecin