Arthrites septiques Dre Virginie Prendki Hôpital des Trois Chêne Département de médecine interne, de réhabilitation et de gériatrie Formation approfondie en GERIATRIE 16 avril 2015
PLAN Epidémiologie Physiopathologie. Méthodes diagnostiques : clinique/paraclinique. Prise en charge thérapeutique. Choix de l'antibiothérapie. Drainage articulaire. Dans le futur?
Cas clinique Mme D, 76 ans, HTA Histoire récente : - Prothèse totale de genou D pour gonarthrose. - Sortie hôpital J7. - J15 : inflammation cicatrice->pénicilline M po 7j M3 : douleur et inflammation du genou, impotence fonctionnelle, fièvre. Sang : GB=9.91 G/l, CRP=250mg/l, hémocultures nég.
Cas clinique Liquide articulaire : - GB=79 G/l, PNN=90%, pas de germe au direct. - Cristaux de pyrophosphate de calcium. Colchicine, vancomycine et gentamicine. J3 : pas de réponse au traitement ->corticoïdes. J5 : culture du liquide: Campylobacter fetus. CAT : arrêt corticoïdes, changement ATB (clarithromycine) et synovectomie-changement d insert. Culture de selles : C. fetus.
Epidémiologie/méthodologie Biblio : peu d ECT, études rétrospectives, définition de cas variable. Définition de Newman : >1 critère parmi les 4 suivants : - Microorganisme dans l articulation. - Microorganisme retrouvé ailleurs dans un contexte d arthrite d allure septique. - Signes cliniques typiques et liquide articulaire suspect en cas d ATB récente. - Signes histopathologiques d arthrite septique.
Epidémiologie Incidence Europe occidentale : 4-10/100 000 patients/an. + élevée dans: - Populations défavorisées, enfants et sujets âgés. - PR et prothèses ostéo-articulaires (30 à 70/100 000). Augmentation incidence due à : - Vieillissement population. - Procédures invasives. - Ttt immunosuppresseurs. Mader Drug and Aging 2000, Gavet JAGS 2005, Weston Ann Rheum Dis 1999, Mc Guire 1985, Shirtliff Clin Microb Rev 2002
Age et facteur de risque d arthrite septique? Gavet JAGS 2005, Weston VC 1999, Mc Guire 1985
Facteurs de risque
Délai moyen de diagnostic : 21j (1j-3m) Apyrexie : 10j (23%) Tx mortalité : 9.5% chez>80 ans vs 0.7% chez <60 ans Convalescence et physio: 23 (54%) Grabatisation : 3 (7%) Gavet JAGS 2005: étude rétrospective sur 335 patients
Physiopathologie Membrane synoviale : vascularisée++, absence de membrane basale. Voie hématogène >95%. Voie directe injection, arthroscopie 1 4 % traumatisme non visible x %
Scanning electron micrograph of a human neutrophil ingesting MRSA National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)
Quels micro-organismes? Staphylococcus aureus++ puis streptocoques: 80-90% des étiologies. MRSA : nosocomial, drogues IV, sujets âgés?, infections de prothèse-> Souches nouvelles, PVL+: rares chez nous BGN: sujets âgés++ car infections urinaires et ulcérations cutanées. Gonocoque moins fréquent chez sujet âgé.
Gavet JAGS 2005
Quelles articulations? Etude rétrospective à Nottingham, UK: 242 patients Weston, Ann Rheum Dis 1999
Diagnostic Avant tout, la clinique++ : anamnèse, examen physique Signes inflammatoires. Epanchement. Limitation fonctionnelle. Fièvre. 5 à 20% : plusieurs articulations. Signes atténués chez le sujet âgé. Délai moyen de diagnostic : 21j (1j-3m) Apyrexie : 10j (23%) Tx mortalité : 9.5% chez>80 ans vs 0.7% chez <60 ans Convalescence et physio: 23 (54%) Grabatisation : 3 (7%)
Diagnostic Recherche soigneuse : - Signes de sepsis sévère, terrain. - Porte d entrée. - Bilan d extension : -locale (ostéomyélite) -systémique (endocardite, spondylodiscite). - Présence de matériel étranger.
Diagnostic Mortalité: 11 à 50% Pronostic fonctionnel: 24% Ostéomyélite: 8 à 20%
Diagnostic biologique Aucune technique assez sensible et spécifique : pas de gold standard. GB, déviation G, CRP : Elevés (mais pas toujours). Ne distinguent pas l arthrite septique d autres formes aiguës. PCT sérique, dans le liquide articulaire? Monitorer traitement et suivre évolution++
Diagnostic microbiologique Prélèvements microbiologiques avant tout antibiotique 2 paires d hémocultures: + dans 25 à 50% des cas. Liquide articulaire: les 3C=cytologie, culture, cristaux Toujours ponctionner en cas de suspicion d arthrite septique sur articulation native. Si infection sur prothèse, à réaliser en radio ou au bloc!
Liquide articulaire: les 3C: cytologie, culture, cristaux Glucose>protéines, lactates et PCT Bactériologie: Gram (sensibilité 50%) Culture (sensibilité 67%) Inoculation dans flacon hémocultures 1 Toujours chercher les cristaux : microscope lumière polarisante, labo qualifié, T ambiante (pas frigo!). Envoi rapide, prévenir le laboratoire. PCR eubactérienne? 1: von Essen Ann Rheum Dis 1986
Cristal d'urate dans du liquide synovial, source: Wikipédia
Biopsie synoviale? Biopsie utile si : -examen bactériologique négatif -suspicion d infection à mycobactérie ou fungique (direct, culture, histopathologie, PCR). PCR utile dans les borrélioses, les arthrites réactionnelles (Chlamydia, Mycoplasme) et à gonocoque. PCR universelle (ARN 16S). Rahman MU et al. Arthritis Rheum, Lee AH et al. J Rheumatol 1991, Rosa PA et al. J Infect Dis 1989
Imagerie Radiographie clichés standard. US. CT. MRI (ostéomyélite? atteinte articulations profondes et tissus mous?). Ne peuvent distinguer causes infectieuses des autres. Scintigraphie osseuse (polynucléaires marqués).
Traitement Hospitalisation. USI si instabilité. Ponction articulaire diagnostique + hémocultures PUIS Antibiothérapie empirique initialement IV en URGENCE puis adaptée aux résultats : Aucun ECT. Large métaanalyse : aucun avantage d une molécule/autre 1. 1 Stengel Lancet Infect Dis 2001
Guide ATB HUG Pas d étude pour valider la durée. Jusqu à 4-6 semaines dont 1 à 2 semaines IV.
Choix d une antibiothérapie Particularités du sujet âgé Atypie sémiologique +++ Sévérité de l infection ++ Epidémiologie microbienne (co-morbidités, SLD, EMS) Modifications pharmacologiques Fonction rénale ++ Interactions médicamenteuses Effets secondaires ++ Compliance-adhérence aux traitements ++ Gavazzi et al 2002
Ponctions évacuatrices et chirurgie
Ponctions évacuatrices vs chirurgie Mathews Management of septic arthritis: a systematic review, Ann Rheum Dis 2007
Facteurs de risque d échec thérapeutique Clin Rheumatol 2014
Facteurs de risque de mortalité Clin Rheumatol 2014
Autres traitements Immobilisation (amplitude articulaire à préserver++), physio passive à la phase aiguë puis reprise physio active. Recherche (pas validés) : Corticoïdes. Bisphosphonates. Cytokines.
Algorithme de prise en charge
Take home message Arthrite fébrile = urgence : arthrite septique jusqu à preuve du contraire. Diagnostic + fréquent et pronostic + sévère chez sujet âgé. 2 paires hémocultures et ponction articulaire avant ATB. 3C pour le liquide: cellules, cristaux, culture. Débuter rapidement les ATB adaptés au terrain du patient et l écologie locale. Cocci+ : MSSA. Collaboration médecin-chirurgien.
Suffisamment rare pour ne pas y penser tous les jours Mais suffisamment fréquent pour en trouver plusieurs par an.
MERCI