M a ison pour l Autonomie e t l Intégration d e s malades d A lzheime r M A I A d A n t i be s J u a n - L e s - Pins COMPTE RENDU DE LA TABLE TACTIQUE DU 15 OCTOBRE 2013 Personnes présentes par ordre alphabétique de structures : ADMR - M. Gonzague DESPIERRES, Responsable des Maisons de Services ADORAM - Mme Marie-Cécile GUARDIOLA, Infirmière coordinatrice du SSIAD - Mme Jakline KUBALA, Responsable aide à domicile secteur ouest 06 CCAS D'ANTIBES JUAN-LES-PINS - M. Daniel MEIFFRET, Directeur du Centre Communal d'action Sociale - M. Nicolas NARDIN-GUICHARD, Directeur Adjoint à la Gérontologie CENTRE HOSPITALIER D'ANTIBES : - Docteur Anne LE NECHET, Médecin du Centre de Consultation Mémoire - Mme Nathalie CAMUS, neurospychologue au Centre de Consultation Mémoire CISS PACA - Mme Maria-Térésa FISSON, représentante départementale CODERPA 06 - M. Robert DUMONT, Vice-Président CONSEIL GENERAL DES ALPES-MARITIMES - Docteur Catherine BOURVIS, Responsable de l'equipe Médico-Sociale APA Antibes CSR DOMUSVI WILSON : - Mme Karen ESSAROUALI, Assistante sociale DOMIDOM - Mme Séverine TESSONNEAU, Responsable de secteur France ALZHEIMER 06 - Mme Isabelle DAUREU, Assistante sociale Institut Arnaud TZANCK Hospitalisation à domicile - Mme Claudette DETEVE, Assistante sociale LA MAISON DU COTEAU EHPAD - Mme Letizia BIANCARELLI, Psychologue MAIA - M. Philippe STEFANI, Pilote - Mme Magali FENOUIL, Gestionnaire de cas - Mme Anne TEISSERENC, Gestionnaire de cas 1
- Personnes absentes excusées : ADMR - Mme Marion MONTARELLO, Directrice Générale CARSAT - Mme Christine CASSINI, Cadre de service social CENTRE DE SECOURS DES SAPEURS-POMPIERS - M. Nicolas JUAN, Chef de Centre CPAM des Alpes Maritimes - Mme Mireille DOUTREMER, Responsable Action Sanitaire et Sociale DOMUSVI SSIAD - Mme Frédérique FERNANDEZ, Infirmière Coordinatrice MDPH - Docteur Laurent PRESTIFILIPPO, Médecin MSA PROVENCE AZUR Mme Laurence KAPLAN-PETIT, Cadre de service social MUTUALITE FRANCAISE PACA - Mme Bérangère DALBIES, Directrice Santé, Solidarités, Services RSI COTE D'AZUR Mme Odile GIACOMUZZO, Responsable du Service Action Sanitaire et Sociale SSR Montsinery - M. Pierre IVALDI, Directeur URPS Docteur Marc-André GUERVILLE, Représentant VILLE D'ANTIBES JUAN-LES-PINS - Docteur Patrick DULBECCO, Adjoint au Maire en charge de la Santé - M. Stéphane PINTRE, Directeur Général des Services Liste des documents joints en annexe: - Copie de la présentation Powerpoint - Données d'activité de la Gestion de cas - Fiche métier des gestionnaires de cas, réalisée par la Fondation Médéric Alzheimer - Copie de la présentation de la réorganisation du Conseil Général - Copie de la présentation des missions du CCM - Relevé de décisions 2
En préalable à l ouverture de la rencontre, Monsieur STEFANI souhaite la bienvenue aux personnes participant pour la première fois à la Table Tactique de la MAIA d Antibes : - Docteur Catherine BOURVIS de l EMS APA - Nathalie CAMUS du CCM de l hôpital d Antibes - Robert DUMONT du CODERPA 06 - Maria-Térésa FISSON du CISS-PACA - Marie-Cécile GUARDIOLA du SSIAD Adoram - Jakline KUBALA du SAD Adoram - Séverine TESSONNEAU du SAD Domidom Avant d entrer dans le détail du dispositif MAIA mis en place sur Antibes, Monsieur STEFANI indique que la séparation de la MAIA de Nice et de celle de Grasse et Pays grassois est en cours. Le recrutement du pilote sur le territoire grassois devrait être prochainement réalisé, dans un projet porté par le centre hospitalier de Grasse. Concernant l ouverture territoriale de la MAIA d Antibes, Monsieur MEIFFRET précise que les premiers contacts ont été initiés avec certaines communes limitrophes, afin de leur proposer une extension du territoire d intervention de plusieurs services portés par le CCAS d Antibes. Si un tel partenariat existe déjà avec la ville de Vallauris pour l Equipe Spécialisée Alzheimer (ESA), il convient d insister sur l aspect complémentaire des trois services que sont l ESA, le Relais-Club des Aidants (RCA) et la MAIA. Monsieur MEIFFRET indique que, dans un premier temps, une demande d extension de l ESA sur Villeneuve-Loubet a été effectuée auprès de l ARS. Docteur LE NECHET confirme d ailleurs la difficulté que pourrait représenter une offre de service hétéroclite sur des communes voisines. Enfin, Monsieur MEIFFRET ajoute que, pour l heure, seules les communes de Vallauris Golfe Juan, Biot et Villeneuve-Loubet sont concernées par cette réflexion. L actualisation des ressources du territoire au cours des derniers mois est retranscrite par la mise à jour du Tableau Besoins-Ressources (TBR), qui a permis de créer ou de modifier une cinquantaine de fiches, de créer de nouveaux onglets suite à l inclusion de nouveaux partenaires (ex : les cinq organismes de portage de repas à domicile sont désormais référencés) ou de réorganiser plusieurs fiches thématiques pour en faciliter leur recherche. Ainsi, par exemple, le nouvel onglet «services sociaux» regroupe la MSD, le SSG (Service Social Gérontologique) et le SSS (Service Social Solidarité) du CCAS et le service social de France Alzheimer. Docteur BOURVIS nous dévoile les grandes lignes de la réorganisation du Conseil Général annoncée depuis près de 2 ans qui concerne 1.800 agents des services départementaux. Elle s articule en particulier sur un découpage des Alpes-Maritimes en 6 unités territoriales répondant à une volonté de proximité de l usager et de la mise en place d un circuit de prise de décisions raccourci. A l aide d une documentation (voir en annexe), La mise en place effective de cette nouvelle organisation attendue depuis plusieurs mois permettra de reprendre prochainement le travail de clarification des missions d accueil et d accompagnement social entre le CCAS et la MSD. Décisions retenues concernant l offre de service territoriale - Finaliser l actualisation du Tableau Besoins-Ressources et le transmettre aux partenaires - Travailler à la clarification des missions entre le CG06 et le CCAS d Antibes 3
Perspectives liées au prochain plan Alzheimer En l attente de la finalisation du 4 ème Plan Alzheimer, différents bilans des actions réalisées au cours des 4 dernières années ont été récemment diffusés. Concernant le développement des MAIA, les experts ont fait part d avancées significatives, même si la notion d intégration reste à enraciner auprès des acteurs. Monsieur STEFANI rapporte que l une des principales conclusions de ces études indique l importance de disposer d une volonté politique affirmée au plus haut niveau afin d appuyer le développement de ce dispositif. Par ailleurs, deux travaux pertinents ont été publiés en septembre 2013, portant sur : - la sélection de critères de cohérence visant à définir une dizaine de maladies neurodégénératives (parmi les 600 répertoriées) susceptibles d être incluses dans le prochain Plan Alzheimer, - l identification de 23 métiers en 1 ère ligne auprès des malades Alzheimer, dont les gestionnaires de cas font légitimement partie (voir la liste des métiers dans la présentation diapo 15 et la fiche-métier créée concernant la gestion de cas en annexe). L évolution des outils Suite à l achèvement de la mise à jour du Tableau Besoins-Ressources (TBR), Monsieur STEFANI informe les partenaires de la transmission du fichier dans les semaines à venir, et qu une analyse sera réalisée suite aux difficultés exprimées par certains partenaires pour utiliser les liens hypertextes contenus dans le fichier Excel. En parallèle, une étude départementale sur les prestataires de services à domicile a été initiée par les pilotes MAIA en partenariat avec les services sociaux des villes d Antibes, Cannes, Grasse et Nice, dans l idée de mutualiser les demandes d informations. L enquête, adressée à tous les organismes d aide à domicile du 06 par la DIRECCTE début octobre, fera l objet d un traitement synthétique dont les éléments seront partagés entre les différentes MAIA et les services sociaux concernés. Concernant la fiche d orientation du Guichet Intégrée dont l utilisation continue à progresser, certains partenaires ont évoqué l opportunité d y apporter quelques ajustements. Monsieur NARDIN propose d organiser un groupe de travail sur l évolution de ces outils (fiche d orientation, TBR, ) après un an et demi d utilisation. Docteur BOURVIS rappelle également l importance de faire valider par la CNIL les fiches d orientation en Gestion de Cas. Fort de ces remarques, Monsieur STEFANI propose l organisation courant novembre d un groupe de travail permettant d évoquer ces différents points. La création d un site internet www.maia06.fr Comme annoncé lors de la dernière Table Tactique, le site internet www.maia06.fr, commun aux MAIA des Alpes-Maritimes, a été créé. L architecture principale est en place, mais de nombreux éléments restent à développer, et tout particulièrement la transposition de l annuaire (TBR) en ligne. Outre la mise à disposition des informations sur les partenaires, Monsieur STEFANI fait remarquer le véritable apport que représenterait la création d un mode de recherche de structure par un listing alphabétique, par thématique (sociale, médico-sociale ou sanitaire), mais aussi par problématique, tel que développé au sein du TBR. Ce travail est en cours avec les autres pilotes MAIA et le support du Groupement de Coopération Sanitaire e-santé PACA. 4
Difficultés rencontrées sur le territoire Monsieur STEFANI interroge les partenaires présents quant aux difficultés ou points de blocage qu ils observent sur le territoire. Madame DAUREU rapporte qu il est fréquent de rencontrer des familles en difficulté pour identifier les acteurs intervenant auprès de leurs proches, notamment du fait de la multiplicité des acteurs potentiels. Ceci est d autant plus marqué sur un territoire comme celui d Antibes où de nombreux dispositifs sont proposés (ESA, plateforme d accompagnement et de répit, gestion de cas, ). La confusion dans les missions de chaque service est fréquente, l écart entre le message entendu et l information retenue étant souvent important. En accentuant la remise de documentation par les partenaires, les membres de la Table Tactique estiment que la personne et sa famille pourraient ainsi disposer d informations consultables selon leurs besoins. Madame GUARDIOLA insiste sur le manque d information (existence et missions de certains services, conditions d entrée, ) dont disposent également certains professionnels tels que les libéraux, rendant ainsi plus complexe la transmission de renseignements pertinents auprès de la population. Par ailleurs, il semble difficile d avoir une connaissance générale de la situation d une personne, que ce soit concernant les services mis en place à domicile, lors des hospitalisations ou de l entrée en EHPAD. Madame ESSAROUALI confirme à ce propos les difficultés fréquemment rencontrées à l occasion de la préparation d un retour à domicile. Monsieur MEIFFRET rappelle qu il faut du temps pour que les partenaires eux-mêmes intègrent complètement le rôle et l organisation de l ensemble des services disponibles sur le territoire, en particulier depuis la fermeture du CLIC dont le rôle de porte d entrée unique était pleinement compris. Il convient aujourd hui de mettre en place une organisation et des outils simples dans leur compréhension et leur utilisation. Le décloisonnement entre les acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux est pour le Docteur LE NECHET une des clés de la mise en place d une amélioration en profondeur de l organisation du système. Cette idée pourrait, d après Docteur LE NECHET, être à terme une plateforme qui regrouperait les différents services et permettrait notamment d éviter les évaluations multiples. Monsieur NARDIN fait remarquer qu il s agit bien là d un des objectifs confié à la MAIA. Il convient par exemple de s interroger sur la possibilité que le Conseil Général puisse reconnaitre les évaluations du GIR réalisées par les gestionnaires de cas, sous réserve qu ils aient bénéficié d une formation en la matière. A ce propos, Docteur BOURVIS précise qu une telle démarche est déjà réalisée sur le territoire de Grasse entre le CG06 et la plateforme AG3. Face à la complexité des dispositifs, Monsieur DUMONT plaide pour une simplification du discours à destination du public, qui n est souvent pas en capacité d assimiler toutes les informations qui lui sont transmises, d autant plus que le langage «professionnel» utilisé ajoute encore davantage de complexité. A titre d exemple, Monsieur DUMONT évoque le très faible nombre de seniors ayant à ce jour désigné une personne de confiance, tandis que le mandat de protection future n est pratiquement jamais réalisé. Docteur LE NECHET complète cet exemple en ajoutant que si ces informations sont parfois abordées lors des consultations mémoire, il semble en effet nécessaire qu un relais soit mis en place en sortie de consultation. 5
En réponse à ces remarques, Monsieur STEFANI souligne retrouver là deux autres objectifs au cœur des préoccupations de la MAIA : - l amélioration du repérage des problématiques, - l orientation efficace et la transmission d information vers le bon partenaire. Si l accompagnement personnalisé, comme la gestion de cas, parait une solution idéale pour faciliter la prise en charge des seniors, l ensemble des partenaires présents autour de la Table Tactique consent à reconnaitre que les moyens disponibles rendent malheureusement sa généralisation impossible à l ensemble des seniors. Docteur BOURVIS fait remarquer qu au sein même des services du Conseil Général, un travail est réalisé afin de définir la juste information à transmettre. Monsieur DUMONT estime qu un dossier par personne consultable et modifiable par tous apporterait beaucoup dans la prise en charge des seniors. En effet, comme l ajoute Monsieur NARDIN, plusieurs appels téléphoniques doivent parfois être effectués pour compléter les informations nécessaires et tout particulièrement lorsqu il s agit d un échange d information entre des acteurs de différents métiers (social / médico-social / sanitaire). Docteur BOURVIS note l importance que ces échanges soient réalisés dans les deux sens. Le retard pris au niveau national dans le développement des 6 piliers de la MAIA, et notamment du Système d Information Partagé (SIP), ralentit l atteinte des objectifs visés par les MAIA. L expérience lancée il y a quelques mois par la MAIA de Marseille dans un système de primo-analyse multidimensionnelle partagé avec les partenaires du Guichet Intégré est à suivre de près, bien qu elle soit appuyée sur un autre outil d évaluation que le GEVA-A choisi au niveau national et utilisé par la MAIA d Antibes au niveau de la Gestion de Cas. Cependant, dans une note plus optimiste, Monsieur STEFANI rapporte qu à l occasion d une conférence organisée en septembre dernier à Paris l ensemble des intervenants (parmi lesquels le Professeur ANKRI et Paulette GUINCHARD) s est montré confiant quant à l avenir du dispositif d intégration, qui devrait devenir un principe central de l organisation du système au niveau national. Plusieurs années semblent néanmoins encore nécessaires pour que le dispositif soit réellement en place. Pour l heure, en l absence d un SIP sur le territoire et afin d améliorer le processus d intégration, il convient de chercher à palier les difficultés rencontrées par certains seniors pour identifier les intervenants à leur domicile, tout en prêtant attention, comme l indique Madame DETEVE, au fait que certains d entre eux ne souhaitent pas qu on laisse d informations écrites à la vue de tous. En réponse à cette commande, Monsieur STEFANI propose que soit étudiée cette question lors du groupe de travail précédemment évoqué. Charte d Engagement Compte tenu de la récente confirmation de la mise en place d une Table Stratégique départementale et des implications induites sur le rôle et la composition des Tables, l ensemble des partenaires s accorde à penser qu il convient de retarder la mise à la signature de la Charte d Engagement. 6
Décisions retenues concernant le Guichet Intégré : - Suivre l évolution du 4 ème Plan Alzheimer concernant l avenir du dispositif MAIA - Organiser un groupe de travail visant à actualiser les outils (fiche d orientation, TBR, amélioration du repérage des acteurs intervenant à domicile) - Continuer la mise en œuvre du site internet - Repousser la signature de la Charte d Engagement après la tenue de la Table Stratégique départementale La Gestion de Cas Monsieur STEFANI constate que plus d une douzaine d orientations a été réalisée depuis la dernière Table Tactique. Si la plupart d entre elles a pu être inclus en Gestion de Cas, il convient de remarquer que certaines ont été orientées un peu trop tôt vers ce dispositif, les critères n étant pas entièrement remplis (diverses actions étaient encore réalisables par les services partenaires). Ces orientations en amont sont néanmoins très positives, puisqu elles montrent que les partenaires n hésitent plus à solliciter la Gestion de Cas avant que la situation ne soit trop détériorée. A l inverse, une des orientations réalisées n a pas pu être incluse car le maintien à domicile n était d ores-et-déjà plus possible et l entrée en EHPAD s avérait imminente. En dehors des situations suivies en Gestion de Cas, Dr LE NECHET s interroge sur les services en mesure d accompagner une personne vers un placement en EHPAD. Monsieur STEFANI rappelle que chaque antibois peut être accompagné par un service social référent dans le cadre du maintien à domicile (la MSD ou le Service Social Gérontologique du CCAS dans l éventualité où la personne dispose de prestations CCAS). Le Service Social Solidarité du CCAS est en revanche en mesure d aider les personnes à constituer les dossiers d entrée en EHPAD et de préparer les dossiers d aide sociale à l hébergement. Madame DETEVE ajoute que le refus de la personne de quitter son domicile rend les situations souvent difficiles à gérer, voire dangereuses, comme en témoigne la situation d une dame suivie par l HAD Tzanck qui continue contre l avis général d utiliser les plaques de cuisson à gaz. Monsieur MEIFFRET confirme qu en dehors d un signalement au Procureur, peu de démarches peuvent être entreprises contre la volonté d une personne. En réponse à Madame DAUREU, il est constaté que les situations qui n ayant pas été incluses en Gestion de Cas le sont pour des raisons diverses, sans qu un critère prévale sur un autre. Par ailleurs, certains partenaires également présents aux Tables Tactiques de la MAIA de Nice / Grasse font remarquer que de nombreuses situations qui y sont orientées en Gestion de Cas concernent des personnes âgées victimes de troubles psychiatriques. Cette problématique, très peu présente sur la MAIA d Antibes, pose la question de la pertinence d accepter ces situations dans le dispositif, réflexion également partagée par d autres MAIA en France. Il s agira d évoquer ce point lors de la prochaine Table Stratégique et de rester à l écoute des consignes prises au niveau national. Dans le cadre du fonctionnement de la Gestion de Cas, Madame TEISSERENC a constaté que dans certaines situations aucun cahier de liaison n est laissé au domicile, principalement lorsque la personne ne fait pas appel à un prestataire d aide à domicile. L absence de cet outil freine l échange d information entre les différents intervenants à domicile (aide ménagère en emploi direct, kiné, infirmière libérale, ). Dès lors, il pourrait être envisagé la mise à disposition d un livret de liaison «Gestion de cas», destiné uniquement à palier l absence d un tel outil au domicile des personnes accompagnées. Ce 7
cahier serait naturellement retiré dès lors qu un intervenant (service d aide à domicile, SSIAD, ) venait à en mettre un autre en place. Décisions retenues concernant la Gestion de Cas : - Continuer à faire connaitre les missions des gestionnaires de cas - Travailler à la création d un cahier de liaison «Gestion de Cas» Présentation du Centre de Consultation Mémoire du Centre Hospitalier d Antibes Docteur LE NECHET et Madame CAMUS présentent aux partenaires les missions du Centre de Consultation Mémoire du Centre Hospitalier d Antibes et les activités thérapeutiques associées (voir copie de la présentation en pièce jointe). Préparation de la prochaine rencontre A ce jour, la date de la Table Stratégique départementale n est pas arrêtée, mais elle devrait se situer en début d année 2014. La prochaine Table Tactique est fixée pour le : Mardi 18 février 2014 à 9h45 D un commun accord, il est convenu que la mise en lumière sur le fonctionnement d un service portera sur les accueils de jour. Ils feront l objet d une présentation réalisée conjointement par France Alzheimer 06 et le CCAS d Antibes. La réunion s achève à 12h30. 8