mentaires en EHPAD : Quand les lever?

Basse-Normandie Bretagne Centre Pays de la Loire Réseau CEN T RE HO S PIT AL IE R LE MANS Les Précautions Complémentaires mentaires en EHPAD : Quand les lever? 2 ème Journée inter-régionale Prévention du risque infectieux en EHPAD Rennes, 15 juin 2010 Dr Frédéric ric DELILLE, Mireille MEZIERE Coordonnateurs Réseau R, CH Le MANS

Quelques réflexions r préliminaires La «contagiosité» d un micro-organisme : c est sa facilité à se transmettre d une personne à une autre. On parle aussi de «capacité de transmission croisée» Nous verrons que cela ne dépend pas que du microorganisme lui même. A ne pas confondre avec la «virulence» qui est la capacité d un micro-organisme à donner une infection (donc des signes) chez une personne. 2

Absence de relation entre Contagiosité et :. Colonisation ou Infection. Gravité clinique. Bactérie Multi-Résistante ou bactérie «sensible» 3

Colonisation ou Infection (1) Colonisation : Présence et multiplication de germes sur le revêtement cutané ou sur une muqueuse, sans signe clinique En général, une colonisation par une bactérie ne nécessite pas de traitement antibiotique Infection : Présence et multiplication de germes à l intérieur d un tissu vivant. L infection donne toujours des signes, cliniques le plus souvent, parfois seulement biologiques. En général, l infection nécessite un traitement (pas toujours antibiotique) 4

Colonisation ou Infection (2) Cette distinction est : Importante pour : le patient ou résident (dans un cas il est malade et pas dans l autre) le médecin clinicien (dans un cas il traitera vraisemblablement et pas dans l autre) Moins importante pour : Moins importante pour : l hygiéniste qui proposera souvent les mêmes mesures. 5

Gravité clinique Quelques exemples : Une bactériémie (septicémie) c est grave, mais ce n est pas contagieux. Attention, la porte d entrée de la bactériémie peut, elle, être contagieuse Une «petite» grippe ou une gastro-entérite ce n est généralement pas grave, mais c est très contagieux... Une colonisation, qui par définition n est pas une maladie, peut être extrêmement contagieuse 6

BMR ou bactérie «sensible» Les BMR ne sont pas plus «virulentes» que les bactéries sensibles = ne donnent pas de maladie plus grave Et ont exactement la même contagiosité que les bactéries sensibles 7

Alors, de quoi dépend d la contagiosité? 1. Du site de l infection (ou de la colonisation) 2. De l importance de l «inoculum» 3. Des caractéristiques de la personne 8

Le Site de l infection l ou de la colonisation (1) Quelles sont les possibilités s pour le germe de gagner l «l extérieur»? Ouverture vers l extérieur ou non? Abcès ouvert versus infection non extériorisée Site naturellement ouvert vers l extérieur (sphère respiratoire, digestive ou urinaire) versus le sang Caractéristiques du «véhicule» des germes : Intensité d une toux Présence ou non d une diarrhée Présence ou non d une incontinence urinaire 9

Le Site de l infection l ou de la colonisation (2) Quelles sont les possibilités s pour le germe de gagner l «l extérieur»? Surface de contact avec l extérieur Ulcération punctiforme versus escarre étendu Possibilité de réaliser un pansement étanche Capacité de la personne à laisser le pansement étanche (fermé) 10

L importance de l «l Inoculum» C est le nombre de germes présent en un lieu donné Plus les germes sont nombreux, plus la probabilité qu ils quittent le site est importante : Une escarre ou un ulcère «propre» est à l évidence moins contaminant que s il y a une surinfection importante L existence ou non d un traitement Si traitement : délai depuis le début du traitement 11

Les caractéristiques ristiques de la personne Le résident sort-il de sa chambre? Le résident a-t-il des contacts avec d autres personnes et quelle est la nature de ces contacts? Le résident est-il capable de comprendre,d appliquer les mesures préventives qu on lui indique? 12

Mais, Attention un train peut en cacher un autre!!! Une infection sur un site fait souvent suite à une colonisation sur un autre site (la colonisation n est n souvent découverte d qu à l occasion de l infection) l Une infection urinaire fait très souvent suite à une colonisation digestive. Une infection voire une bactériémie sur cathéter fait très souvent suite à une colonisation cutanée. 13

Et de plus Les BMR ne sont pas plus contagieuses, mais on ne souhaite pas qu elles se disséminent L inoculum est souvent plus important dans une infection qu au stade de colonisation Les caractéristiques ristiques variant d une d personne à l autre, à germe ou site identiques la contagiosité sera différente 14

Une petite histoire. Transmission croisée d une Klebsiella pneumoniae βlse d un patient à un autre, dans un service d urologie où ce germe est endémique. Version courte: Le 1 er juin, M. X au 310 P présente une infection urinaire sur sonde Le 5 juin, M. Y au 316 F, à J10 post-op présente une infection, sur une sonde à double courant; pas d infection connue chez son voisin présent depuis le 28 mai. (ni chez le précédent voisin M. Z) Manuportage lors des soins de sonde, entre le 1 er et 5 juin? 15

Version longue: Une petite histoire. M. Z, bien connu du service pour une pathologie chronique, avec séjours itératifs, a passé tout le mois de mai au 316 P. M. Z est colonisé dans son tube digestif par ce germe depuis plusieurs années mais tout le monde l a oublié. M. Z est semi valide et rend donc quelques services à son voisin M. Y surtout lors du post-op immédiat vers le 25 mai. M. Z ne se lave pas toujours les mains en sortant des toilettes. M. Z et M. Y se serrent la main M. Y ne s est pas lavé les mains avant le repas. M. Y a donc colonisé son tube digestif dès le 25 mai, sans que personne ne s en doute. M. Y fait 10 jours plus tard son infection sur sa sonde à double courant. Il s agit bien de manuportage, mais ni à la date évoquée plus haut ni par l intermédiaire des mêmes personnes 16

Quel est le devenir d une d BMR? En situation d infection, la BMR va persister : Au niveau du foyer infectieux, tant que l infection persistera Même si un traitement antibiotique adapté est mis en route Même si les prélèvements «de contrôle» ne retrouvent plus de germe ou d autres germes 17

Quel est le devenir d une d BMR En situation de colonisation,, la BMR va être éliminée progressivement par les germes de la flore résidente r de la personne à condition que :? Il y ait bien guérison et absence de récidive r de l infectionl L état général g de la personne se soit amélior lioré Il n y n y ait pas eu de re-contamination (ré-hospitalisation par ex) Le délai de 12 mois pour ce processus est fréquemment avancé. 18

Donc Il n y a pas de «recette» universelle Tout est affaire d évaluation au cas par cas La situation doit être régulièrement re-évaluée. 19

Le vif du sujet : quand lever les PC??? Peu de choses sur le sujet dans la littérature Une pratique couramment admise depuis quelques années en court séjour (et dans une moindre mesure en cas de SSR court) = Toute la durée du séjour R 117 Consensus formalisé d experts SFHH Avril 2009 : «Il est fortement recommandé de maintenir les PCC tout au long du séjour en MCO (AF)» 20

Bien difficile à appliquer en SSR, SLD ou EHPAD car : La durée de séjour est telle qu il est impossible de maintenir les mesures si longtemps car c est un lieu de vie où nous nous devons d intégrer la prévention des IAS dans le projet de vie. Les soins de rééducation nécessitent souvent le déplacement de la personne. Et heureusement la contagiosité est souvent moindre qu en MCO bien que non négligeable 21

Moindre contagiosité dans ces secteurs? Car en cas d infection : Comme les patients ont été en général transférés et traités en court séjour, à leur retour l inoculum est plus faible L évolution généralement favorable de l état de santé entraîne souvent une diminution de la toux, de l incontinence, de la désorientation, etc 22

Moindre contagiosité dans ces secteurs? Car en de colonisation : La flore résidente (généralement moins pathogène) de chacun reprend progressivement le pas sur la flore transitoire, y compris pour les BMR Si et Seulement si : Le ou les sites d infection sont guéris et L état général de la personne s est amélioré 23

Ce qu il ne faut pas faire Raisonner uniquement en fonction d un site d infection, sans tenir compte d un autre site de colonisation Ex : En cas d infection urinaire à BMR, lever toute mesure devant un ECBU ne retrouvant pas la-dite BMR car : La BMR peut persister dans les urines mais être «masquée» par un germe plus sensible Si les urines sont stériles, la colonisation digestive à l origine de l infection persiste vraisemblablement Effectuer des prélèvements de «contrôle» qui sont souvent : Inutiles pour le traitement car la clinique suffit dans la plupart des cas Non fiables pour la durée des mesures 24

Que disent les recommandations «officielles»? Consensus formalisé d expert SFHH Avril 2009 R 118 : «Au cours d un séjour en SSR SLD, Il est fortement recommandé de ne lever les précautions complémentaires de type contact (PCC) qu après plusieurs dépistages négatifs» Or Attention : Le dépistage en SSR-SLD SLD et a fortiori en EHPAD ne doit être réalisr alisé que dans certaines conditions précises. 25

Les «Isolements» d autrefois Patient (voire résident) confiné dans sa chambre Utilisation de gants et de sur-blouse dès l entrée dans la chambre Circuit spécifique pour le linge Quasi totalité des déchets en DASRI Lourdes procédures de nettoyage des chambres lors de la sortie du résident Etc 26

Les PC Contact (PCC) aujourd hui Allègement considérable des mesures R 89 : «Il est fortement recommandé, chez les patients de SSR / SLD / EHPAD, de moduler les PCC en tenant compte du retentissement psychique et social (AF)» 27

PCC aujourd hui :on: ne doit plus R101 : Il est recommandé de ne pas confiner systématiquement dans sa chambre un patient susceptible de déambuler. (AM) R107 : Il est recommandé de ne pas interdire l utilisation des toilettes ou des douches collectives dès lors qu un nettoyage peut être effectué (AM) R94 : Il est recommandé de ne pas mettre systématiquement des gants de soins non stériles: - en entrant dans la chambre (AF) - avant de pratiquer un soin sur peau saine (AF) - avant de toucher l environnement proche (AM) R95 : Il est fortement recommandé de ne pas revêtir systématiquement une protection spécifique de sa tenue en entrant dans la chambre (AF) R110 : Il est fortement recommandé de ne pas pratiquer un traitement spécifique de la vaisselle, des ustensiles et du linge utilisés chez un patient auquel s appliquent les PCC (AF) R111 : Bien que réglementaire, il est recommandé de ne pas considérer comme DASRI les DAOM issu d un patient en PCC (AM) 28

PCC aujourd hui :ce: ce qui demeure Concernant les recommandations pour les FHA Toujours les préalables des précautions standard : Immédiatement avant tout contact direct avec un patient Immédiatement avant tout soin propre ou tout acte invasif Entre un soin contaminant et un soin propre Après s le dernier contact direct avec un patient Avant d enfiler d et immédiatement après s le retrait des gants Après s tout contact accidentel avec les liquides biologiques (précédé alors d un d lavage) Toujours ce qui était dans le cadre des PCC : R 92 : Après s tout contact avec l environnement l proche du patient (AM) Avant de sortir de la chambre (AM) 29

PCC aujourd hui :ce: qui est «nouveau» Concernant les recommandations pour les FHA On ajoute : R 115 : Utilisation des SHA par les visiteurs (AF) R 116 : Utilisation des SHA par les résidents r lors sortie chambre (AM) Concernant la protection de la tenue vestimentaire R 96 : Il est recommandé de revêtir un tablier plastique à usage unique... systématiquement dès d s lors que s engage s un soin direct (AF) 30

PCC aujourd hui :ce: qui est «nouveau» Concernant le port de gants : En cas de contact rapproché et / ou prolongé avec une personne à laquelle s appliquent les PCC Cette notion de «contact rapproché et/ou prolongé» n apparait pas explicitement dans les recommandations SFHH 2009, mais peut se déduire d duire de la R94 qui ne mentionne pas cette particularité dans les «non-ports de gants» Dans la même idée, il est à noter que le port des gants lors d un d contact avec la peau lésée e d un d patient rentre dans le cadre des précautions standard. 31

PCC aujourd hui :ce: ce qui demeure (2) Consensus formalisé d expert SFHH/ORIG Juin 2009 R 239 : «Il est recommandé de mettre en place une signalisation pour les patients / résidents nécessitant des mesures complémentaires d hygiène (AF)» 32

En pratique : ce qu on peut proposer pour la levée e des précautions (1) Tenir compte de : La cicatrisation d une plaie et/ou son aspect clinique La diminution ou la disparition des signes cliniques d infection (toux, incontinence ) L ablation éventuelle de matériel étranger (sonde, canule ) L état général de la personne 33

En pratique : ce qu on peut proposer(2) Etre pragmatique : Mieux vaut des mesures «minimum» appliquées par tous Que des mesures «maximum» non appliquées par tous Ré-évaluer régulièrement la situation en fonction : Du degré de contagiosité De la tolérance des mesures par la personne 34

En pratique : ce qu on peut proposer(3) Supprimer progressivement les différentes mesures complémentaires en commençant : par le port des gants et du tablier à UU puis l utilisation des SHA par les visiteurs et par le résident lors des sorties de la chambre et la signalisation ET rester extrêmement vigilant sur le respect des précautions standard + + + 35

Basse-Normandie Bretagne Centre Pays de la Loire Réseau CEN TRE HO S PITALIER LE MANS Et surtout, gardons toujours à l esprit Qu on «isole» un germe pas la personne qui l héberge + + + 36