PRISE EN CHARGE DES DOULEURS NEUROPATHIQUES LOCALISÉES LES JEUDIS DE LA DOULEUR Comité de lutte de lutte contre la Douleur Centre hospitalier de Châteauroux 12 mai 2011 Docteur Florentin CLERE Consultation Pluridisciplinaire de la Douleur Avec le soutien des laboratoires GRÜNENTHAL
Douleur étant la conséquence directe d une lésion ou d une maladie du système somatosensoriel (IASP, novembre 2007) Exemples : Section de nerf (amputation, plaie) Lésion de nerf (hernie discale, zona, canal carpien) Lésion de fibres (polyneuropathie diabétique) Lésion de la moelle (paraplégie) Lésion du cerveau (AVC)
Les 3 types de douleurs Douleur par excès de nociception agression de l organisme traumatisme, fracture, brûlure, cancer Douleur neuropathique lésion du système nerveux nerf, racine, plexus, moelle, cerveau Douleur difficilement classables fibromyalgie, céphalées, glossodynie
Un peu d épidémiologie
Un peu d épidémiologie Enquête SOFRES auprès de 23 712 personnes Prévalence de la douleur chronique modérée à sévère = 20% de la population interrogée 5% de la population générale présentaient des douleurs chroniques modérées à sévères avec des caractéristiques neuropathiques Bouhassira D, Lantéri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 2008;136:380-7.
Tableau clinique Une douleur permanente (brûlure, compression) Des paroxysmes (décharges électriques ) Un déficit sensitif Une allodynie Dans le territoire du nerf lésé +++
Outil diagnostic Questionnaire DN4 10 items cliniques Si score 4/10 Sensibilité 83% Spécificité 90%
Stratégie thérapeutique Expliquer +++
Les médicaments de première intention Les antidépresseurs tricycliques Les antiépileptiques : gabapentine et prégabaline Les médicaments de 2 e et 3 e intention Les antidépresseurs IRS (duloxétine ) Le tramadol Les opioïdes forts Un médicament non recommandé Le clonazepam
Efficacité des médicaments Finnerup NB et al. Pain 2005;118:289-305. Revue des études publiées Evidence-based Medicine (EBM) Calcul du NNT : Nombre de patients À traiter pour en Soulager 1 de 50%
Efficacité des médicaments (suite) Finnerup NB et al. Pain 2010;150:573-81. Revue des études publiées Evidence-based Medicine (EBM) Calcul du NNT : Nombre de patients À traiter pour en Soulager 1 de 50%
Les traitements locaux Lidocaïne + prilocaïne (AMM) : EMLA Lidocaïne 5% emplâtre (AMM) : VERSATIS Capsaïcine crème (ATU) : ZOSTRIX Capsaïcine patch (en cours) : QUTENZA Neurostimulation transcutanée (NSTC)
Disponibilité des traitements locaux Lidocaïne + prilocaïne : EMLA Disponible : zone cutanée très réduite, applications répétées??? Lidocaïne 5% emplâtre médicamenteux : VERSATIS Disponible : AMM douleurs neuropathiques post-zostériennes Capsaïcine crème : ZOSTRIX Disponible uniquement en ATU (démarches AFSSAPS) Capsaïcine patch : QUTENZA Douleurs neuropathiques périphériques, usage hospitalier Neurostimulation transcutanée (NSTC) Prise en charge depuis 2000 si prescription et suivi par une structure d évaluation en de traitement de la douleur
Qu est-ce qu une douleur neuropathique localisée? Douleur neuropathique non localisée Douleur neuropathique localisée * Hémicorps après AVC * Membres inférieurs après lésion médullaire ou canal lombaire étroit * Membre fantôme * 4 membres dans les polyneuropathies (diabétique, alcoolique, chimiothérapie ) * Douleur dans le territoire d un nerf coupé ou lésé accidentellement * Sciatalgie neuropathique après chirurgie de hernie discale * Cicatrices douloureuses après chirurgie * Douleurs après zona * Mononeuropathies du diabète
Quel traitement pour quelle douleur? Médicaments par voie orale? Quelle profil de tolérance? Quelle co-morbidité (anxiété, trouble du sommeil ) Quel âge? Activité professionnelle? Médicaments par voie locale? Quelle disponibilité? (capsaïcine = ATU / hôpital) Taille de la zone cutanée? (1 emplâtre de VERSATIS = 10x14 cm, maxi 3 soit 420cm 2 ) Neuro-stimulation? Accès à une structure douleur? Education thérapeutique possible?
Algorithme de traitement Finnerup NB et al. Pain 2005;118:289-305.
Illustration clinique 1 Votre voisine, Mme F., 72 ans, a présenté il y a 5 mois un zona thoracique du côté droit. Et depuis, elle a toujours mal à l endroit de l éruption, en hémi-ceinture. Elle utilise de la codéine sans grand effet, et du RIVOTRIL qui la fait dormir dans la journée mais la douleur est bien là. Douleurs neuropathiques post-zostériennes
Illustration clinique 2 Mme L, 46 ans, a été opérée il y a 2 ans d un cancer du sein droit. Un curage ganglionnaire axillaire a été réalisé. Deux semaines après la chirurgie, elle a développé des douleurs. Elles vous en parle en déclarant «j ai l aisselle qui brûle» Douleurs neuropathiques intercostobrachiales
Illustration clinique 3 Patient de 35 ans, travaillant en espaces verts, opéré il y a 6 mois d une hernie inguinale droite, avec complication hémorragique post-opératoire. Depuis la chirurgie se plaint de douleurs inguinales droites permanentes, avec irradiation testiculaire, sans récidive de la hernie inguinale. Douleurs neuropathiques > lésion vasculo-nerveuse perchirurgicale > nerfs ilio-inguinaux et inguino-scrotaux
Illustration clinique 4 Mme Z., 42 ans, fracture traumatique du coude gauche traitée par immobilisation plâtrée. Dix jours après l ablation du plâtre : œdème, rougeur et hypersudation du coude gauche, accompagnés de douleurs permanentes irradiant vers le 5 e doigt. Ces douleurs perdurent 1 an plus tard, Mme Z ayant par ailleurs des difficultés à supporter ses vêtements, le contact cutané étant douloureux Douleurs neuropathiques dans le territoire du nerf cubital gauche, dans le cadre d un syndrome douloureux régional complexe de type 2 (causalgie)
En conclusion La douleur neuropathique concerne 1 français sur 15 et 1 patient sur 3 adressé en consultation douleur mérite d être mieux connue et dépistée (DN4) ne se guérit pas fait l objet de recommandations internationales mérite un abord global (comme toute douleur chronique) La douleur neuropathique localisée bénéficie d avancées thérapeutiques : les topiques locaux mérite une réflexion bénéfice-risque en termes de traitement