Comment prévenir les problèmes de pied? Introduction 1. Inspection régulière 2. Identification des patients à haut risque 3. Education pour les diabétiques, la famille et les acteurs de santé 4. Chaussage approprié 5. Traitement des pathologies non ulcératives Podologie Pathologies non ulcératives Chez les personnes diabétiques, un examen des pieds doit être réalisé au moins une fois par an et plus souvent chez celles ayant un risque élevé d'ulcération. L'identification des patients à risque d'ulcération est l'aspect le plus important dans la prévention des amputations. L'éducation, partie intégrale de la prévention, doit être simple et répétitive. L'éducation doit être ciblée à la fois vers les acteurs de santé et les personnes diabétiques. Introduction Plusieurs études ont montré qu'un programme complet sur les soins des pieds comprenant éducation, examen régulier des pieds et classification du risque podologique peut réduire l'apparition de lésions du pied jusque chez 50% des patients. Cinq éléments sont incontournables pour la prévention : Inspection régulière et examen des pieds à haut risque Identification des pieds à risque Education du patient, de la famille et des acteurs de santé Chaussage approprié Traitement des pathologies non ulcératives 1. Inspection régulière Les experts conseillent qu'un examen à la recherche de problèmes potentiels du pied soit réalisé au moins une fois par an chez tous les diabétiques et plus fréquemment chez ceux ayant des facteurs de risque démontrés. Pour plus de détails, se référer au chapitre correspondant des Recommandations Pratiques.
2. Identification des patients à haut risque podologique Des études d'observation et d'intervention ont défini une série de facteurs de risque qui peuvent facilement être identifiés par l'interrogatoire et l'examen clinique. Facteurs de risque identifiables à l'interrogatoire et à l'examen clinique : Antécédents d'ulcère/amputation Absence de relations sociales Absence d'éducation Anomalie de la sensation de protection (monofilament) Anomalie de la perception vibratoire Aréflexie achilléenne Callosités Déformations du pied Chaussage inapproprié A la suite de l'examen clinique, il faut catégoriser le patient selon un système de classification du risque. Malheureusement, il n'existe pas de système universel pour prédire une ulcération future. Les experts impliqués dans le Consensus sur le Pied Diabétique suggèrent actuellement d'adopter le système de classification suivant : Système de catégorisation du risque Catégorie Profil de risque Fréquence des bilans 1 Pas de neuropathie sensitive Une fois/an 2 Neuropathie sensitive Une fois tous les 6 mois 3 Neuropathie sensitive, signes d'artériopathie périphérique et/ou déformations des pieds Une fois tous les 3 mois 4 Antécédent d'ulcération Une fois tous les 1-3 mois 3. Education pour les patients diabétiques, la famille et les acteurs de soins Relativement peu de recherches ont porté sur l'effet spécifique de l'éducation sur l'incidence des ulcères et des amputations. Bien que quelques études suggèrent que l'éducation aboutisse à une réduction des ulcérations et des amputations, dans la plupart d'entre elles l'éducation faisait en fait partie d'un programme détaillé de soins des pieds. Qui éduquer? Il est recommandé que l'éducation, intégrée à un programme global de soins des pieds, soit dirigée vers les catégories de patients à haut risque, en particulier quand les ressources financières sont peu importantes. L'éducation doit concerner les professionnels aussi bien que les patients. L'identification des pieds à risque et des lésions à un stade précoce est la plus importante des responsabilités des soignants. Malheureusement, l'examen des pieds est souvent négligé, malgré des recommandations claires. Jusqu'à 50% des patients
subissant une amputation auraient un examen du pied incomplet. En outre, selon une étude, sur 23 sujets amputés sous le genou, 22 n'avaient jamais été informés de l'intérêt des mesures préventives ou d'un traitement précoce. Comment éduquer et qui devrait le faire? Le but de l'éducation est de modifier le comportement du patient quant à sa propre prise en charge et d'augmenter son observance quant aux conseils sur les soins des pieds (c'est à dire la prescription de chaussures). De plus, les patients diabétiques devraient identifier leurs problèmes potentiels de pied et prendre alors la bonne décision (c'est à dire rechercher l'aide d'un professionnel). L'éducation doit être simple, pertinente, logique et répétée. En outre, les médecins et autres professionnels de santé devraient être éduqués périodiquement et leur capacité de traiter le diabète renforcée, afin d'améliorer les soins donnés aux sujets à haut risque podologique. Actuellement, les données sont insuffisantes pour savoir quelle(s) technique(s) utiliser. L'effet d'une séance d'éducation a été évalué dans deux études, donnant des résultats contradictoires. Il a été montré que des séances d'éducation sur les soins des pieds sous forme de conférences amélioraient les connaissances mais avaient peu d'effet sur une véritable prise en charge personnelle de leurs pieds par les patients. Les programmes dont le but est d'augmenter la motivation et les aptitudes et au cours desquels l'éducation est délivrée en plusieurs séances dans le temps, semblent plus prometteurs. Ces programmes aboutissent à des comportements plus appropriés des patients vis-à-vis de leurs pieds et, comme le montre une étude, à une diminution du nombre de problèmes de pied nécessitant un traitement. Dans le meilleur des cas, l'éducation fait partie d'un programme global portant sur les pieds et représente l'effort de toute un équipe, à la fois dans le public et à l'hôpital. Idéalement, cette équipe doit être présente à la fois dans les centres de soins primaires et les structures hospitalières spécialisées. L'éducation doit faire partie intégrante de tout contact avec le patient au sujet de son diabète, notamment chez le patient à haut risque. Dans de nombreux pays, les acteurs de soins primaires, les infirmières en contact avec les diabétiques et les podologues devraient prodiguer l'éducation. Les techniques utilisées dépendront des particularités locales. L'accent doit être mis plus sur une éducation participative que sur une éducation normative, ex cathedra. Bien qu'existe un grand nombre de techniques éducatives, il est probable que l'approche la plus efficace comprenne un mélange de méthodes audio-visuelles, d'apprentissage actif et de lecture. En outre, l'éducation peut être donnée à la fois en sessions individuelles et collectives. L'écrit devrait être renforcé chaque fois par l'oral. Des brochures devraient être utilisées comme complément à l'éducation personnelle. L'éducation devrait être ciblée vers certains groupes et là où les budgets sont limités, spécifiquement vers les sujets à haut risque. Des approches particulières sont nécessaires pour les patients âgés qui, en raison de leur déficit visuel et de leur mobilité réduite, ne sont pas toujours physiquement capables d'examiner leurs pieds quotidiennement. Dans ce cas, l'aide d'un membre de la famille ou de professionnels de santé doit être envisagée. Le profil socio-économique et culturel doit être également pris en compte quand, par exemple, des chaussures sont conseillées ou prescrites. Il faut souligner qu'il est essentiel d'évaluer si le patient a bien compris tous les messages, s'il est motivé pour agir et a les aptitudes suffisantes pour se soigner lui-même. En conclusion, il est très vraisemblable que l'éducation, faite d'une manière structurée et organisée, a de la valeur dans la prévention des problèmes du pied chez le diabétique. Dans
le chapitre des Recommandations Pratiques sont décrites les questions qui doivent être traitées dans l'éducation du patient à haut risque et de sa famille. 4. Chaussage approprié Les chaussures protègent les pieds du diabétique des traumatismes, des températures extrêmes et de la contamination. Les patients sans perte de la sensation de protection peuvent choisir eux-mêmes leurs chaussures dans le commerce. Pour les patients avec neuropathie et/ou ischémie, des impératifs supplémentaires de chaussage doivent être satisfaits, notamment en cas de déformations (voir les chapitres Biomécanique et chaussage et les Recommandations Pratiques). 5. Traitement des pathologies non-ulcératives Il n'y a rien d'aussi banal qu'une lésion bénigne du pied chez le diabétique. Apparemment, des lésions minimes peuvent aboutir à un ulcère et constituer la porte d'entrée d'une infection rapidement ascendante ; ces lésions ne doivent jamais être sous-estimées. Les patients à haut risque doivent être traités régulièrement par un spécialiste formé aux soins du pied. En particulier, les callosités et les pathologies des ongles et de la peau doivent être prises en charge. Au cas où le patient ne peut se couper les ongles sans risque, le geste doit être fait par des spécialistes entraînés. Il est crucial que les patients aient accès à des soins podologiques de prévention adéquats, quel que soit leur statut socio-économique. Les experts pensent qu'il est important d'aborder les points ci-dessous. Hyperkératose (corne et callosité) Elle survient aux points de pression et de friction et s'associe souvent à un chaussage inadapté. Si elle est négligée ou traitée de façon inadéquate, un ulcère peut se développer. Un débridement large et régulier à l'aide d'un scalpel est le traitement de choix. Les experts déconseillent vivement l'usage d'agents kératolytiques ou de remèdes "spécialisés". Toute callosité associée à un saignement, une décoloration ou une bulle doit être considérée comme une urgence clinique. Les problèmes de chaussage doivent être discutés. Mycoses (pied d'athlète) Les mycoses cutanées peuvent être la porte d'entrée d'infections plus sévères. Le pied d'athlète se présente sous la forme de multiples petites vésicules prurigineuses (le prurit peut manquer en cas de neuropathie), d'une hyperkératose macérée avec des fissurations interdigitales ou répartie en mocassin. Le traitement local est en général efficace. En ce qui concerne les infections mycosiques des ongles (onychomycoses), la technique à la potasse peut être utilisée pour les diagnostiquer. Ces infections résistent au traitement local et une thérapeutique générale antifongique doit être envisagée. Verrues Elles n'ont pas à être traitées à moins qu'elles soient douloureuses ou extensives car, en général, elles guérissent au bout de deux ans environ, après quoi le patient est immunisé. Plusieurs options thérapeutiques sont possibles (cryothérapie à l'azote liquide, application locale d'acide salicylique, exérèse chirurgicale, décharge). L'état vasculaire doit toujours être vérifié avant cryothérapie ou chirurgie et les "remèdes" caustiques sont à éviter. La rupture tissulaire qui en résulte doit être traitée comme un ulcère superficiel, par décharge.
Bulles La cause d'une ampoule doit toujours être identifiée pour prévenir les récidives. Les bulles de petite dimension peuvent être badigeonnées au moyen d'un antiseptique dilué et protégées par un pansement stérile ou être évacuées. Les larges bulles sous tension doivent être drainées. Grâce une incision en croix du toit de la bulle, le contenu peut être évacué et la base de la lésion examinée. La bulle peut alors être remise en place et la lésion protégée par un pansement stérile. Les ulcères ischémiques, les ulcères d'appui et les corps étrangers peuvent souvent initialement se présenter comme une bulle. Si des bulles de grande dimension s'infectent secondairement, le problème thérapeutique peut devenir ardu. Déformations des ongles Ongles incarnés (onychocryptose) C'est souvent le résultat d'une mauvaise technique de coupe des ongles et un fragment d'ongle s'il est laissé sur un bord peut ensuite pénétrer dans le sillon. Creuser un côté du sillon pour enlever des débris est également une autre cause fréquente d'ongle incarné. L'exérèse soigneuse du fragment d'ongle et la protection du sillon par une compresse antiseptique adaptée peuvent contribuer à résoudre le problème, mais de nombreux cas nécessitent un recours à la chirurgie. Si une exérèse partielle de l'ongle est nécessaire, il est alors essentiel de s'assurer avec soin de l'état vasculaire, de contrôler l'infection et de suivre l'évolution. Une matricectomie totale ou partielle du lit de l'ongle préviendra la repousse. Epaississement (onychogryphose) et déformation des ongles (onychauxis) Tout ongle épaissi, accompagné ou non d'une déformation, nécessite d'être désépaissi régulièrement au moyen d'une meule électrique ou d'un scalpel, au risque que la chaussure appuie sur cet ongle épaissi et cause un ulcère sous-unguéal. L'épaississement des ongles s'associe souvent à une mycose. Des ongles négligés peuvent éventuellement entraîner des traumatismes graves aux orteils voisins. Références : Peters EJG, Lavery LA. Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care 2001;24(8):1442-7
Podologie Podologie Exérèse d'une callosité par un pédicure. Après amputation du deuxième orteil, mise en place d'une orthoplastie entre le premier et le troisième orteil par le pédicure pour prévenir une déformation.
Pathologie non ulcérative Pathologie non ulcérative Onychogryphose, déformation grossière des ongles. Phlyctène diabétique (bullosum diabeticorum). Mycose interdigitale. Onychauxis, hypertrophie de l'ongle avec hyperkératose subunguéale.