Quand évoquer une maladie métabolique en urgence? Dr Claire GAY Service de pédiatrie Hôpital Nord Saint Etienne
généralités déficits de protéines enzymatiques communes à de nombreux organes - organelles et trafic intracellulaire - métabolisme intermédiaire chacun rare mais nombreux ( 1 nouveau né /500 ) le plus souvent récessifs autosomiques faire en priorité le diagnostic des maladies traitables faire le diagnostic au 1 er cas familial
situations aigues «intoxication» endogène - métabolisme des acides aminés tyrosinémie I, hyperglycinémie, leucinose, aciduries organiques, cycle de l urée - métabolisme des sucres galactosémie, fructosémie Toxicité hépatique(fumarylacétoacétate, gal-1-phosphate) et neurologique (leucine, urée)
situations aigues déficit énergétique - glycogénoses et déficits de la néoglucogénèse - déficits de la bétaoxydation des acides gras - acidoses lactiques congénitales : PDH, Krebs, chaîne respiratoire Défaillances viscérales, acidose
une histoire «d intolérance au lait» Benjamin, 5 mois, sans antécédent lait 2 ème âge + légumes depuis 1 mois vomissements, hypotonie RA 15, transas x3, NH3 100 écho : hyperéchogénicité hépatique diagnostic : acidémie méthylmalonique
signes d appel aigus chez le nouveau né SC variés non spécifiques : convulsions, mouvements anormaux (pédalage), somnolence, respiration anormale, difficultés alimentaires, vomissements «inexpliqués» après grossesse et accouchement normaux (sans risque infectieux, sans souffrance fœtale) et avec intervalle libre après la naissance
signes cliniques d appel aigus hors nné vomissements +/- déshydratation, sans diarrhée troubles de conscience +/- signes neurologiques EEG ralenti, non spécifique; TDM N ou oedème ataxie défaillance cardiaque rhabdomyolyse ictère mort subite
diagnostics différentiels plus souvent évoqués intoxication aigue exogène infection grave encéphalite AVC tumeur cérébrale diabète hépatite virale ou autoimmune
contexte évocateur antécédents familiaux consanguinité, décès précoces inexpliqués, retards de développement antécédents personnels épisodes aigus récurrents, retard de développement circonstances déclenchantes - situations de stress vaccination, infection, jeûne, accident, chirurgie, effort musculaire - modifications alimentaires charge en protéines (sevrage, diversification), en fructose hépatomégalie
biologie de débrouillage (<1h) dextro, glycémie métab.glucides et énergétique, hypo si < 2,5 mmol/l gazométrie acidose fréquente avec augmentation du trou anionique (acide = lactate, cétones, AA, AO, acylcarnitines ) lactate métab.énergétique; hyper > 2 mmmol/l; cause d acidose; II à garrot, convulsions, hypoxie, insuffisance cardiaque, septicémie ammoniémie conditions techniques ++ an si > 100 micromol/l ( 200 chez nné), urgence si anomalie du cycle de l urée BU acétonurie? production N à l état de jeûne an si + à l état nourri, - à l état de jeûne ph >5 si tubulopathie
recherche d une atteinte d organe ionogramme sanguin + acide urique NFP transaminases + CPK TP si fièvre : CRP, hémoculture PL? lactate
grands tableaux clinicobiologiques neurologique + biologie N = leucinose (odeur des urines = sirop d érable) neurodigestif +/- acidose, cétose, NH3 = acidurie organique (AIV = odeur de pieds en sueur) neuro + acidose lactique+++ = PDH, Krebs, chaîne respiratoire neurohépatique + NH3+++ = cycle urée hépatomégalie + hypoglycémie + hyperlactacidémie = glycogénose I ou III, fructose-1,6-diphosphatase hypoglycémie sans cétose = bétaoxydation des AG insuffisance hépatocellulaire = galactosémie, fructosémie, tyrosinémie I, bétaoxydation des AG, chaîne respiratoire
biologie spécifique si possible en phase aigue, avant tout traitement 2 tubes héparinés (bouchon vert) 1 à 2 ml pour chromatographie des acides aminés 5 ml pour carnitine + acylcarnitines à centrifuger et congeler seringue héparinée 0,6ml pour tube blanc avec acide perchlorique (au frigo, agiter violemment et laisser 5 à 10 mn dans la glace) : lactate + pyruvate + corps cétoniques à centrifuger et congeler 1 carton «Guthrie» : acylcarnitines, ADN 1ères urines à congeler chromatographie des acides aminés et organiques dosage de l acide orotique et du succinylacétone congeler 1 ml LCR si PL faite
cas particulier : hypoglycémie «isolée» ne pas oublier le bilan endocrinien insuline + peptide C glucagon ACTH + cortisol GH discuter un test au glucagon surtout si hypoglycémie de jeûne court : 0,03 mg/kg IM avec contrôle glycémie à 10, 20 et 30 mn
cas particulier : mort subite prélever acides aminés sang + LCR acylcarnitines sang (+/- bile) acides organiques urines stocker ADN (tubes EDTA) et fibroblastes étude Olpin et coll. à Sheffield (SSEIM2007): entre 1989 et 2207, 728 décès «inexpliqués» AO urines + acylcarnitines + enzymes fibroblastes 55 anomalies de la bétaoxydation et 11 anomalies de la chaine respiratoire (9%)
1ères mesures thérapeutiques arrêter les toxiques potentiels médicaments protéines, lipides, galactose, fructose perfusion SG10% 10mg/kg/mn = 6ml/kg/h + ions avantages > risque si déficit en PDH ou cytopathie mitochondriale correction prudente de l acidose vitamine K1 10mg IV si insuffisance hépatique muter en SI ou Réa pour thérapeutiques spécifiques : vitamines, carnitine,arginine, épuration exogène (EER si NH3>500) ou endogène (benzoate de sodium, phénylbutyrate)
conclusions Y penser systématiquement pour un meilleur pronostic Avenir : dépistage néonatal systématique? spectroscopie de masse en tandem pour identification des acides aminés, des acides organiques, des acyls carnitines problème des «variants» études en cours dans plusieurs pays