Difficultés de recrutement de médecins investigateurs en soins primaires : exemple de l étude ETIC

N UNIVERSITE DE CLERMONT-FD I FACULTE DE MEDECINE THESE pour le DOCTORAT EN MEDECINE ( Diplôme d Etat) PAR PANTERA Eric Né le 25 avril 1984 à MARSEILLE ---------------------------- Présentée et soutenue publiquement le 18 octobre 2011 ---------------------------- Difficultés de recrutement de médecins investigateurs en soins primaires : exemple de l étude ETIC Membres du jury : o Professeur RUIVARD Marc o Professeur CLEMENT Gilles o Professeur VORILHON Philippe o Docteur VAILLANT ROUSSEL Hélène o Docteur PEREIRA Bruno ------------------------------------------------------ Président : Professeur COUDEYRE Emmanuel ------------------------------------------------------

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT

A mes parents et à mes grands parents, Ils m ont permis de faire ces études de médecine Je les remercie très affectueusement A Marie-Anne ma compagne, Je la remercie de sa patience et de son réconfort A tous mes amis Je les remercie pour leur soutien lors de ces études de médecine

A NOTRE PRESIDENT DE THESE Monsieur le Professeur COUDEYRE, Il nous fait l honneur de présider cette thèse Qu il trouve ici le témoignage de toute notre reconnaissance et notre profond respect

A NOTRE JURY DE THESE Monsieur le Professeur RUIVARD, Il nous fait l honneur de juger notre travail Qu il trouve ici le témoignage de notre plus vive reconnaissance Monsieur le Professeur CLEMENT, Il nous fait l honneur de juger notre travail Qu il trouve ici le témoignage de notre gratitude Monsieur le Professeur VORILHON, Il nous fait l honneur de juger notre travail Qu il trouve ici le témoignage de notre remerciement Madame le Docteur VAILLANT ROUSSEL, Elle nous a inspiré le sujet de cette thèse Pour son aide et sa disponibilité Qu elle en trouve en ce travail l expression de nos plus vifs remerciements. Monsieur le Docteur PEREIRA, Il nous fait l honneur de juger notre travail Pour son aide et son travail dans la méthodologie et l analyse statistique Qu il trouve ici le témoignage de notre obligation

REMERCIEMENTS A l ensemble des médecins investigateurs de l étude ETIC, leurs participations ont permis la réalisation de ce travail et participent à la construction scientifique en soins primaire. Qu ils trouvent ici le témoignage de notre plus vive reconnaissance.

SOMMAIRE INTRODUCTION.pages 1 MATERIEL ET METHODE.pages 3 1. Déroulement de l étude 2. Critères d éligibilité 3. Analyse des données 4. Aspects éthiques 5. Analyse des données médecins RESULTAT pages 8 1. Recrutement 2. Caractéristiques 3. Recrutement par médecin 4. Inclusion en fonction du temps DISCUSSION..pages 13 1. Utilisation du cluster a. Pourquoi avoir utilisé une randomisation en cluster? b. Risque de biais lié au cluster 2. Difficultés de recrutement lié à ETIC o Liste de diffusion o Dimension de l étude ETIC o Récurrences des consultations o Financement 3. Difficultés de recrutement lié au contexte général o Démographie o Sous représentation française o Sous représentation de la médecine générale 4. Proposition solution SMO/Réseau o Facteurs prédictifs de participation o Site management organisation o Réseau de médecins généralistes investigateurs CONCLUSION pages 23 BIBLIOGRAPHIE...pages 24 ANNEXES pages 27

INTRODUCTION L insuffisance cardiaque est une pathologie fréquente qui touche actuellement plus de 500 000 patients en France [1]. La prévalence de cette pathologie est également importante dans la plupart des pays développés comme les Etats-Unis ou dans les pays d Europe de l Ouest [2] où l insuffisance cardiaque concerne 10% de la population de plus de 80 ans. Cette pathologie est en constante progression du fait de l amélioration de la prise en charge ainsi que du vieillissement constant de la population. L insuffisance cardiaque est une pathologie grave responsable d une morbi-mortalité élevée [3]. Elle présente certaines spécificités qui en font une maladie difficile à prendre en charge et relativement invalidante pour le patient. La survie estimée à 5 ans est de 30% [3 4] soit plus basse que la plupart des cancers et qu une grande partie des autres maladies chroniques. En France, la mortalité des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque chronique sévère est proche de 50% à deux ans [5]. La mortalité des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë est de 27% à quatre semaines et de 46% à un an [5]. Le taux de réadmission est également très élevé. Les différentes données de la littérature montrent que le taux de ré-hospitalisation pour une nouvelle poussée dans les six mois qui suivent le diagnostic est de l ordre de 50% [6]. Dans plus de 30% des cas, ces réadmissions seraient en partie «évitables» car liées à des ruptures de traitement ou à des erreurs de régimes. L ensemble des hospitalisations pour insuffisance cardiaque représente 2/3 des dépenses de santé [6]. Malgré cela, les progrès thérapeutiques ont été considérables en permettant une diminution constante de la mortalité [6]. Cependant la prescription du traitement médicamenteux nécessaire est loin d être idéale : environ 60% pour les IEC, 30 à 35% pour les bêtabloquants voire moins de 20% pour la triple association IEC, bêtabloquant et diurétique [6]. L ensemble de ces particularités associées à la nécessité d une réaction rapide en cas de déstabilisation clinique ainsi que l impact majeur en termes de santé publique font de l insuffisance cardiaque une cible de choix pour l éducation thérapeutique. L éducation thérapeutique est définie depuis 1998 par l OMS [7] comme étant une technique devant permettre aux patients d acquérir ou de conserver les capacités et les compétences qui vont les aider à vivre de manière optimale leur vie avec leur maladie. Il s agit d un processus permanent, intégré dans les soins et centré sur le patient. C est une nouvelle approche des soins en recentrant le patient en tant 1

qu acteur de sa maladie et partenaire des soignants qui doivent ainsi recevoir une formation en pédagogie. Elle se distingue de l information qui a pour simple but d éclairer le patient sur sa maladie. En 1997, Rich démontra que la prise en charge multidisciplinaire dès la sortie du centre hospitalier dans les suites d une décompensation cardiaque permettait de réduire de 25% les risques de réhospitalisations. Plus récemment, Roccaforte et al. [8] ont démontré dans une méta-analyse une réduction significative du risque de mortalité, du taux d hospitalisation pour insuffisance cardiaque, ainsi que du taux d hospitalisation toutes causes confondues après mise en œuvre d un programme d éducation. Juillière et al. ont démontré l utilité de l éducation thérapeutique par l intermédiaire du registre ODIN (Observatoire permanent De l'insuffisance cardiaque) [9]. Ce registre par l intermédiaire du programme ICARE a ainsi pu mettre en évidence une diminution significative de la mortalité de l ordre de 25% lorsque les patients ont bénéficié d'une éducation thérapeutique. L impact de l étude sur le taux de ré-hospitalisation qui présente un impact majeur en santé publique est en cours d évaluation [9]. Ces études étaient multi-interventionnels et difficilement réalisables en pratique courante ambulatoire dans un premier temps. Le département de médecine générale de Clermont-Ferrand a lancé l étude ETIC Éducation Thérapeutique des patients Insuffisants Cardiaques. Il s agit d un essai clinique prospectif randomisé en cluster comparant deux groupes intervention et témoin avec un suivi de trois ans. L intervention consiste en un programme d éducation thérapeutique auprès de patients insuffisants cardiaques suivis en soins primaires. L idée de cette étude était d intégrer à la prise en charge classique ambulatoire, l éducation du patient. Le but était de rendre ce dernier compétent pour repérer les signes de décompensation et gérer sa maladie. L'objectif principal de cette étude était d'améliorer la qualité de vie de ces patients et l'objectif secondaire était de décrire leurs hospitalisations durant le suivi. Les études en soins primaires se heurtent à la difficulté de recrutement de médecins généralistes investigateurs. Selon la littérature seulement 4 à 10% de médecins sollicités pour participer à une étude de soins primaires répondent positivement [10]. La médecine libérale est un vaste terrain d études correspondant au besoin réel des patients. La difficulté de recrutement de médecins généralistes investigateurs est à l origine d une sous représentation d une certaine portion de la population. Cet obstacle diminue la validité des recherches en soins primaires. La question de la sollicitation des médecins ainsi que des facteurs favorisants pour la participation aux études peut légitimement se poser. L objectif de ce travail de thèse était de décrire la population des médecins investigateurs de l'étude ETIC et d'analyser les éventuelles difficultés de recrutement. 2

MATERIEL ET METHODE 1. Déroulement de l étude ETIC était un essai clinique prospectif randomisé en cluster en soins primaire analysé en intention de traiter sur l ensemble des patients inclus.l utilisation du cluster a permis de réaliser des essais avec une unité de randomisation collective. L étude d intervention a été précédée d une étude de faisabilité permettant de tester l acceptabilité et la réalisation des interventions éducatives en pratique courante. Le recrutement des médecins s est déroulé sur quatre mois, de décembre 2009 à mars 2010 permettant une formation des médecins inclus en avril 2010. L inclusion des patients s est échelonnée sur douze mois d avril 2010 à avril 2011 avec un suivi de 19 mois. Après randomisation, les médecins du groupe intervention ont eu deux jours de formation par un groupe d experts sur l éducation thérapeutique et sur le programme ETIC. La formation a compris une partie théorique par présentation en salle plénière ainsi qu une partie pratique par mise en situation. Les médecins du groupe témoin ont, eux, participé à une soirée d information sur l étude avec notamment des consignes sur le remplissage des cahiers d observation. La première consultation était dédiée à l inclusion. Le médecin devait informer et recueillir l accord écrit du patient pour la participation à l étude dans les deux groupes témoin et intervention. Le médecin devait également évaluer la qualité de vie du patient par l échelle SF-36 (générale) [11] et par l échelle de Minnesota (spécifique de l insuffisance cardiaque). [12]. (Figure 1). ( Annexes 2 et 3). Le contenu des consultations ultérieures dépendait de la randomisation : Dans le groupe intervention : la première séance était consacrée au diagnostic éducatif un mois après l inclusion. Puis ont suivi quatre séances d éducation thérapeutique standardisées et adaptées au patient tous les trois mois pendant un an puis une dernière séance programmée 6 mois après de synthèse. Dans le groupe témoin : le patient a été vu en consultation dans les mêmes délais sans intervention particulière. L évaluation de la qualité de vie était programmée dans les deux groupes à 0, 7, 13 et 19 mois du début de l inclusion par le patient ou son aidant principal dans les 7 jours suivant la consultation. Ces auto- 3

questionnaires de qualité de vie (SF-36 et Minnesota) étaient renvoyés dans les 7 jours suivant la consultation par le patient via une enveloppe T pré-affranchie. Figure 1 : Déroulement étude ETIC 2. Critères d éligibilité Des investigateurs L ensemble des médecins généralistes auvergnats, hormis les médecins à mode d exercice particulier, ont été contactés par courrier en décembre 2009 pour les informer de l étude et les inviter à y participer. Les médecins volontaires devaient retourner via une enveloppe pré affranchie leur accord au centre investigateur avec leurs coordonnées. La liste de diffusion des médecins auvergnats a été obtenue auprès de l'union régionale des médecins libéraux d Auvergne (URML). Un deuxième courrier de relance a été envoyé aux médecins en mars 2010. Le recueil des caractéristiques des médecins s est déroulé au moment de leurs recrutements en saisissant des variables sur une fiche de renseignements préétablie ainsi qu au moment de la randomisation. 4

Des sujets Les patients concernés par ETIC étaient des patients insuffisants cardiaques systoliques ou diastoliques aux stades I, II, III, de la New York Heart Association (NYHA) suivis en soins primaires. Critères d inclusion des patients : Stade I, II, III de la NYHA Etre âgé de plus de 50 ans Critères de non-inclusion des patients : Démence de type Alzheimer Déjà inclus dans une autre étude Stade IV de la NYHA Patient en institution type EPHAD au moment de l inclusion Patient incapable de suivre une séance d éducation (barrière de langue par exemple) 3. Analyse des données Le nombre de sujet nécessaire a été calculé à 135 par groupe, soit 270 au total ce qui correspond à une participation de 54 médecins recrutant 5 patients chacun. Le nombre a été calculé à partir des données de la littérature relatant les hypothèses d efficacité le plus souvent retenues pour ce type d étude (soit = 12%), pour un risque Alpha à 5% et un risque Beta à 10%. Ce calcul prend en compte un taux de perdus de vue de 10% ainsi qu un taux de recrutement par médecin de 80%. Pour prendre en compte l impact de la randomisation en clusters, il faut s interroger sur la qualité et la quantité des clusters impliqués dans l étude. Par le terme qualité, on entend type de clusters et nature des sujets recrutés dans le cluster ce qui amène à considérer le degré d homogénéité à l intérieur d un même cluster, mesuré par le coefficient de corrélation intra-cluster. Par le terme quantité, on aborde la notion de calcul du nombre de clusters et de sujets nécessaires (NSN). Pour obtenir ce NSN, il suffit de multiplier le NSN obtenu précédemment pour une 5

randomisation individuelle par un facteur dit d inflation de la variance : 1 + (m-1) ; m étant le nombre moyen de patients inclus par les médecins généralistes (fixé à 5 dans cette étude). Comme indiqué dans les consignes du CONSORT [15] et dans de nombreuses études où la randomisation est effectuée sur les médecins, le paramètre est fixé entre 0.10 et 0.20. (Annexe 1 Tableau calcul nombre sujets nécessaires) L analyse des données a comporté : Une vérification de la qualité de la randomisation par comparaison des groupes à l inclusion Une étude de l évolution différentielle de la qualité de vie L analyse des hospitalisations et leurs motifs. L ensemble des données ont été rentrées sur le logiciel Microsoft Access qui est compatible avec les requêtes structured query language et dispose d une interface graphique pour les saisir. Access permet de configurer des formulaires et sous formulaires de saisie favorisant l analyse statistique ultérieure. (Annexe 5) 4. Aspects éthiques L étude a bénéficié d un avis favorable du comité de protection des personnes de Grenoble ainsi que l accord de la commission nationale de l informatique et des libertés. 5. Analyse des données médecins Réalisation d une analyse statistique permettant de déterminer le pourcentage de médecins ayant accepté de participer à ETIC ainsi que le pourcentage de généralistes qui ont secondairement renoncé. Concernant les caractéristiques, réalisation d une analyse comparative permettant de déterminer si les médecins des groupes témoins et intervention sont comparables. Les variables utilisées étaient : L âge Le sexe Le milieu d exercice (rural, semi-rural, urbain) Le type d installation (isolé ou en groupe) Le délai depuis la thèse Le délai d installation Le département d exercice (63, 15, 03, 43) 6

Le fait d être enseignant généraliste ou pas Les données quantitatives, exprimées par la moyenne (et écart-type associé), sont comparées entre groupes par les tests de Student ou de Kruskal-Wallis (si conditions du test de Student non respectées). Les données qualitatives exprimées en effectifs et pourcentages associés sont comparées entre groupes par le test du Chi2 (ou Fischer exact le cas échéant). L analyse a été effectuée sous STATA V10 (Stata Corp) et le software R ; tous les tests statistiques effectués au risque d erreur de première espèce = 5%. 7

RESULTAT 1. Recrutement La liste de diffusion a permis un appel à participation de 1121 médecins auvergnats. Quatre vingt douze généralistes ont répondu favorablement à l invitation soit un pourcentage de participation primaire de 8 %. Huit refus secondaires ont été dénombrés avant la randomisation en grappe permettant d inclure 84 médecins soit 42 dans le groupe témoins et 42 dans le groupe intervention. De nouveaux renoncements sont apparus pour la participation obligatoire à la formation ainsi qu à la soirée d information. Vingt sept médecins ont participé à la formation en éducation thérapeutique de deux jours pour le groupe intervention soit un pourcentage participatif de 64 %. Trente et un volontaires ont participé à la soirée d information du groupe témoin soit un pourcentage de 74%. Quatre abandons ont été dénombrés par la suite durant le déroulement de l étude, un dans le groupe intervention et trois dans le groupe témoin. Au total, le pourcentage de participation réel était de 4.8%. Le taux de renoncement secondaire est lui de 36,7%. (Figure 2) Figure 2 : recrutement des médecins généralistes 8

2. Les caractéristiques des médecins généralistes L ensemble des variables utilisées a montré peu de différences significatives entres les médecins volontaires du groupe témoin et du groupe intervention. A noter une tendance de généraliste enseignant dans le groupe intervention. (Tableau 1) Tableau 1 : Les caractéristiques des médecins généralistes 9

3. Recrutement par médecin L analyse du taux de recrutement de patient par médecin montre des disparités avec des extrêmes allant de un patient pour cinq médecins à onze patients pour un médecin. Globalement la moyenne de recrutement est à cinq patients par médecins (Tableau 2). Tableau 2 : Taux de recrutement par médecins investigateurs 10

4. Courbe d inclusion des patients par médecins investigateurs L inclusion des patients par les médecins investigateurs s est déroulé de manière constante lorsqu on s intéresse au nombre total de patient inclus quelque soit le groupe observé depuis mai 2010 jusqu à avril 2011. Figure 3 : Courbe d inclusion totale patients ETIC 11

L étude de l inclusion des patients par groupe montre un taux d inclusion plus important dans le groupe intervention au départ, puis un taux similaire aux alentours de février 2011, avant une inversion du rapport en faveur du groupe témoin par la suite. (Figure 4) Figure 4 : Courbe d inclusion patients ETIC par groupe témoin et intervention 12

DISCUSSION 1. Intérêt du Cluster o Pourquoi avoir utilisé une randomisation en cluster? Bien que beaucoup d études randomisent individuellement pour limiter l apparition de biais, il existe plusieurs situations qui obligent à randomiser en groupe. Ainsi de plus en plus d études sont randomisées en cluster depuis le début des années 2000[12]. Les raisons de cette augmentation se retrouvent dans les cadres d échantillonnage avec des études qui affectent des populations entières et devant des raisons de faisabilité voire de coût [13]. L utilisation du cluster peut se concevoir en cas de risque de «contamination» entre individu, c'est-àdire lorsqu on craint que les patients d un groupe de l étude bénéficient également de l intervention mise en place dans l autre groupe de l essai. [13] L utilisation du cluster dans ETIC s est légitimée devant l analyse d un programme d éducation thérapeutique touchant un échantillon de patients à l échelle régionale bien que ce dernier soit à l origine d une augmentation des effectifs nécessaires (de part la corrélation inter/intra médecins généralistes). Il se justifie également pour écarter les risques d intervention sur les deux groupes. La randomisation en cluster annule tout effet parasitant de l intervention d éducation thérapeutique sur le groupe témoin, les médecins témoins n ayant pas reçu de formation. L analyse en intention de traiter, garant de la comparabilité des groupes durant l essai, a été réalisée sur l ensemble des patients de l étude ETIC comme le préconise Campbell [15]. Dans la même étude Elbourne and al [15] ont souligné l importance d annoncer si l analyse en intention de traiter s applique aux groupes, aux individus ou aux deux. o Risque de biais lié au cluster Les risques de non-comparabilité des groupes dans une étude en cluster se retrouvent à deux niveaux. Pendant le processus d inclusion, les groupes peuvent se retirer ou, les tuteurs de groupes, à savoir les médecins investigateurs pour ETIC, peuvent ne pas activement recruter de participant. Cette première situation mène à la formation de groupes vides qui devront être pris en considération pour appliquer le principe d analyse en intention de traiter. Le second élément est le recrutement différentiel entre groupes actifs. Ce dernier peut être quantitatif à savoir un nombre différent de participants recrutés et qualitatifs, avec des participants à caractéristiques différentes. L étude des courbes d inclusion résume ces aspects quantitatifs en montrant un taux de recrutement différents entre les médecins du groupe 13

témoin et intervention sur la durée de l étude. De nombreuses études en cluster (Kinmonth 1998, Gavgani 2002, Graham 2002, MacArthur 2002, Wight 2002 ) sont ainsi biaisées au niveau du recrutement [17]. Ce déséquilibre des groupes s est retrouvé dans ETIC au niveau du taux de recrutement des patients par les médecins investigateurs. Une variation d inclusion est à l origine d une hétérogénéité des groupes pouvant gêner la comparabilité. La variabilité du nombre de patient inclus par médecin investigateur serait à étudier en fonction du groupe de randomisation pour objectiver le maintien de la comparabilité. Il peut également exister un «effet médecin» qui correspond à un rassemblement de patient ayant des caractéristiques communes par le choix de leur praticien. Ainsi la variation du nombre d inclusion de patient (de un, à onze dans l étude) pouvait déséquilibrer les caractéristiques des groupes. Le problème de la taille des clusters sera pris en compte dans l analyse des données. Plus le nombre d unité de randomisation disponible est faible, plus le risque d un déséquilibre dû au hasard entre les groupes témoins et les groupes intervention est élevé. [19] Dans l étude ETIC, le recrutement des médecins avant randomisation est un critère de motivation de la participation à l essai. Par contre, un des risques de cette randomisation a postériori est la création de groupe vide par abandon et donc d engendrer une hétérogénéité. Cela risque d accentuer le nombre de renoncement dû au choix du médecin de ne pas se retrouver dans le groupe souhaité. Ceci pourrait en partie expliquer la différence de recrutement visible sur les courbes d inclusion. Les médecins du groupe intervention ont recruté plus de patient plus rapidement probablement du fait d être dans le groupé à évaluer et suite à la motivation lié au séminaire initial. Une vigilance est nécessaire pour assurer l adhésion des médecins investigateurs au protocole y compris avant la randomisation des groupes dont ils sont responsables pour en limiter l hétérogénéité. La constitution d un lien entre l organisation d ETIC et les médecins investigateurs a ainsi été privilégiée permettant la réalisation de relance concernant les inclusions par mail voir par contact téléphonique en cas de non réponse. [16]. L utilisation du cluster reste néanmoins la référence pour les études de «guideline» et/ou d éducation thérapeutique [14]. De plus, ETIC s inscrit dans un projet novateur en soins primaire. Comme l étude ESCAPE [18], ETIC est une des rares études en cluster en soins primaires où les réalisateurs, les participants et les investigateurs sont des médecins généralistes. 14

2. Contraintes liées à l étude ETIC Recruter et inclure des médecins investigateurs est la première des difficultés de nombreux projets de recherche. Les soins primaires n échappent pas à cette réalité. L observation du recrutement des médecins investigateurs a montré un taux de réponse initiale de 8.2% ce qui correspond aux taux habituellement observés lors des enquêtes en soins primaires [9]. Après renoncement secondaire de 36,7%, le taux réel de participation de médecins volontaires était de 4.8% o Liste de diffusion Le recrutement des médecins investigateurs a été réalisé par l intermédiaire d une liste de diffusion préétablie des médecins généralistes auvergnats. D autres approches alternatives auraient pu être utilisées. Une d entre elles aurait été la création d une base de données spécifique à l étude permettant un accroissent du recrutement. La création d une liste de médecins intéressés par le sujet et avec des antécédents de participation à des études aurait pu favoriser le pourcentage de participation. Cependant cette approche aurait pu être à l origine de la création de biais de recrutement. Il est vrai que la littérature alerte sur l utilisation d une liste de diffusion préétablie devant leurs inhérentes inexactitudes [20]. Il en résulte un grand nombre de médecins potentiellement recrutables mais un faible taux de réponse. C est ce qui s est produit dans l étude ETIC ceci étant peut être en rapport avec la période d'envoi des lettres d invitation tombant durant les fêtes de Noël 2009. Les périodes de vacances sont toujours préjudiciables à l obtention de réponses favorables du fait de l absence ou du manque de motivation du médecin. Néanmoins ces inconvénients potentiels n ont pas gêné le recrutement d ETIC puisque le taux de réponse obtenu a permis de recruter un nombre suffisant de médecins investigateurs en regard du calcul du nombre de sujets nécessaires. Après identification du cadre d échantillonnage, l invitation à participation des médecins s est déroulée par courrier comme le préconise la littérature [20-21]. Le recueil des données s est déroulé selon le même principe. La taille de l échantillon a guidé le choix de la méthode plus pratique et plus économe en travail que les autres décrites dans la littérature incluant les contacts téléphoniques [20-21], la visite des médecins par l équipe initiatrice du projet [20], ainsi que l utilisation d un recruteur indépendant [21]. 15

o Dimension de l étude ETIC L ampleur de l étude à la fois au niveau temps et au niveau administratif a pu être un frein au recrutement. L inclusion de cinq patients par médecins était un préalable indispensable pour obtenir un échantillon suffisant. La difficulté de recrutement en soins primaire est un premier élément pouvant expliquer un refus de participation. La littérature a identifié par le questionnement de médecins investigateurs six raisons à l origine d une inclusion pauvre de patient : le manque de temps, peu de patients éligibles dans sa patientèle, l oublie de recrutement, une confusion dans la stratégie d inclusion, un manque d intérêt et de motivation du patient [22]. La loi de Lasagna [23], selon laquelle les chercheurs et les investigateurs surestiment systématiquement le nombre de patients pouvant être inclus dans une étude, rend compte de cette situation. (Figure 5). Figure 5 : La loi de Lasagna [23] La participation obligatoire au séminaire de formation de deux jours ainsi qu à la soirée d information était un second élément à prendre en compte. La formation s est déroulée un vendredi et un samedi pour le groupe intervention afin de minimiser les changements d organisation des différents cabinets libéraux. Pour ces mêmes raisons la soirée d information s est déroulée un vendredi soir. Malgré la présence d une compensation financière à la hauteur du temps passé en formation, ces facteurs de temps et d organisation pouvaient influencer sur le recrutement. Le nombre de médecins perdus de vu, mise en évidence par le taux de renoncement secondaire une fois l inclusion débutée, se retrouve 16

probablement devant l ensemble de ces facteurs. Le taux de médecin perdu de vu est cependant raisonnable à savoir 9.5% dans le groupe témoin et 3.5% dans le groupe intervention (les renoncements secondaires avant inclusion n étant pas comptabilisés). Ces facteurs d organisations s avèrent par contre indispensable pour la création d instruction claire et pour minimiser la tache des participants une fois l étude débutée. o Récurrence des consultations ETIC était un essai prospectif avec un objectif de suivi du patient de 19 mois. La fréquence et la répétition des consultations d éducation thérapeutique pouvaient être un troisième frein à la participation de volontaires. Le temps accordé à la réalisation de ces consultations ainsi que l explication donnée au patient pour le remplissage des questionnaires dépassait largement le temps habituel attribué. Malgré, un dédommagement financier, l accroissement de travail dans un environnement déjà submergé pouvait être une entrave supplémentaire. La méthode directe choisie pour le recueil des données des médecins investigateurs est privilégiée par la littérature [24] et permet de créer un lien avec l équipe promotrice et devait au contraire favoriser le recrutement des médecins et limiter le nombre de perdus de vu. o Financement Le financement de l étude pouvait également déplaire à de futurs investigateurs. Le budget total d ETIC était de 170 000 euros financé à 17.65% par le groupement régional de santé publique, à 35.74% par l union régionale de l assurance maladie, à 10.21% par l union régionale de la médecine libérale. Le reste du financement est assuré pour 8.82% par le programme hospitalier de recherche clinique et pour 23.53% par Sanofi Aventis France. L implication d un laboratoire pharmaceutique dans une étude pouvait être perçue comme un conflit d intérêt pour de futurs volontaires. Cependant l absence de prescription médicamenteuse durant le déroulement de l étude et l absence de toute intervention de cette industrie au sein du design de l étude ou de la gestion des données, assuraient les médecins de l indépendance d ETIC vis-à-vis de Sanofi. (Annexe 4) 17