MOTORISATION de la TRACTION LORS DE LA DESTRUCTION GRANDE VEINE SAPHENE PAR LASER Christian LEBARD François ZUCCARELLI Hôpital St Joseph Clinique du Parc Monceau Paris 1
Points communs des tt endoveineux Beaucoup moins traumatisants: Très efficace Ambulatoire Anesthésie locale Pas d incision inguinale Facilite la reprise de l activité 2
Mécanisme d action Rétraction thermique du collagène la CHALEUR INDUITE agit directement par les électrodes du Closure à 85 Le laser (1320 1500) qui chauffe l eau de la paroi veineuse Indirectement: le Laser ( 810 940 980) qui chauffe le sang puis la paroi Conséquences: 3 Rétrécissement de la veine Puis fibrose Disparition de l Insuffisance Veineuse
Nécessité d un retrait Continu linéaire ClosurePlus Utilisé par le laser et ClosurePlus Laser Quantité d énergie delivrée et l efficacité dépendent de la vitesse de retrait Motorisation est essentielle 4
Action directe dans la paroi Electrodes dans la paroi veineuse Impédance Haute: 200 + - forte élévation thermique 5
Placement du moteur de traction 1 cm / mn en haut de la cuisse puis 2cm / mn en bas 20minutes pour 45cm 6
Closure Phlébectomie pendant la traction 7
8 Traction au cours du laser
9 Traction de la fibre laser
10 Traction de la fibre laser plus rapide
Important choix des vitesses Vitesse variable de 1 à12 cm/mn Valable pour tirs pulsés de 1 à 6 secondes par tir Valable pour tirs continus de 1 à 12 cm/mn 11
Moteurs de traction existants COOLTOUCH 12 JOINTEC
Moteur COOLTOUCH pour 1320nm Vitesse fixe de 1mm/s ou 0,5mm/s Tir continu uniquement 13
Utilisation du moteur cooltouch EQUIPE TYPE PUIS DIAM VITESSE LEES J/cm FLUENCE J/cm2 SUCC ES Goldmann 2004 1320 5W 12mm 1mm/s 50 12 100% Weiss 2004 1320 5W 12mm 1mm/s 50 12 97% Hirokawa 2004 1320 5W 12mm 1mm/s 50 12 97% Proebstle 2005 1320 8W 0,5mm/s 62 33 97% 14
VITESSE DES DIVERSES EQUIPES équipe type Puis diam vitesse J/cm Fluence J/cm2 succès Min 2004 810 14W 3mm/s 45 Perkowski 2004 940 13W 2mm/s 60 85% Proebstle 2004 940 15W 0,6cm/s 23 12 90% Proebstle 2005 940 30W 0,6cm/s 63 30 100% Kim(1) 2005 980 11W 10mm 0,3 à 0,5cm/s 33 10 100% Kim(2) 2006 980 11W 20mm 0,3 à 0,5cm/s 33? 94% Goldmann 2004 1320 5W 12mm 1mm/s 50 12 100% Proebstle 2005 1320 8W 0,5mm/ s 62 33 97% Timperman 2005? 95 95% 15
TYPES DE LASERS UTILISES équipe type Puis diam vitesse J/cm Fluence J/cm2 succès Min 2004 810 14W 3mm/s 45 Perkowski 2004 940 13W 2mm/s 60 85% Proebstle 2004 940 15W 0,6cm/s 23 12 90% Proebstle 2005 940 30W 0,6cm/s 63 30 100% Kim(1) 2005 980 11W 10mm 0,3 à 0,5cm/s 33 10 100% Kim(2) 2006 980 11W 20mm 0,3 à 0,5cm/s 33? 94% Goldmann 2004 1320 5W 12mm 1mm/s 50 12 100% Proebstle 2005 1320 8W 0,5mm/ s 62 33 97% Timperman 2005? 95 95% 16
Courbe d absorption des Laser Hb EAU 1500nm 17 810 940 980 nm 1320
Action sur le sang, puis la paroi 18 Laser 810 940 980 Ebullition du sang chauffe la paroi Forte pénétration du laser Ecchymoses et inflammation
LEV Absorption du Laser par les GR (chromophore HbO2) Sang 940 nm Pénétration 0.3 mm Absorption d éd énergie 100% Vapeur 100 brûlure pariétale circulaire 19 Roggan A et al. J Biomed Opt 1999;4:36-46 46
LEV bulles de vapeur Dans le Sang Occlusion thrombotique 20 Perforation + lésionsl Pariétales Opposées circulaires Proebstle TM et al. Dermatol Surg 2002;28:596-600 600 Proebstle TM et al. J Vasc Surg 2002;35:729-36 36 Augmentation significative des D-dimers
Action directe sur l eau dans la paroi 1320 nm 1500 nm Action directe sur l eau de la paroi COLLAGENE RICHE EN EAU 21 Aucune action sur l hémoglobine
Les lasers à haute longueur d onde sont mieux supportés Existe-t-il une différence entre 810 et 980? D après Carlos Boné pas de différence D après une étude randomisée de Kabnick: avec le 980 moins de signes inflammatoires Moins de nécessité d antalgiques J. Vasc.Surg. 2006 Jan;43(1):88-93 22
Proebstle: une différence entre 940 et 1320 3 GROUPES 940 15W 940 30W 1320 8W LEED 24 J/cm 63 J/cm 62 J/cm FLUENCE 12 J/cm2 30 J/cm2 33 J/cm2 Douleurs et besoin antalgiques 81% 67% 50% 36% Avec le 1320 moins de douleurs et moins de nécessité d antalgique Pour Goldman, la comparaison est impossible Dermatol. Surg. 2005 Dec; 31(12):1678-83 23
Fluences variées utilisées équipe type Puis diam vitesse J/cm Fluence J/cm2 succès Min 2004 810 14W 3mm/s 45 Perkowski 2004 940 13W 2mm/s 60 85% Proebstle 2004 940 15W 0,6cm/s 23 12 90% Proebstle 2005 940 30W 0,6cm/s 63 30 100% Kim(1) 2005 980 11W 10mm 0,3 à 0,5cm/s 33 10 100% Kim(2) 2006 980 11W 20mm 0,3 à 0,5cm/s 33? 94% Goldmann 2004 1320 5W 12mm 1mm/s 50 12 100% Proebstle 2005 1320 8W 0,5mm/ s 62 33 97% Timperman 2005? 95 95% 24
Inflammations du Laser (15%) 25
26 Inflammations du Laser
Causes d inflammation difficiles à comprendre Vraisemblablement trop d énergie délivrée Surtout avec le 810 et 940 car l énergie diffuse trop largement (fort pouvoir de pénétration) Perforation de la paroi veineuse et ecchymoses Baisser la quantité d énergie au 1/3 inf de cuisse? Faire des protocoles plus rigoureux 27
«Non occlusion of GSV is fluence dependent» with 940nm Mauvais résultats r sont dus à une fluence trop basse F = E/cm² absence d occlusion d quand : Energie trop faible %diamètre Énergie E= Intensité х seconde = Joule Fluence : Joule / cm² donc pour augmenter la fluence + de Puissance ou + de Temps 28 Proebstle TM et al. Dermatol Surg 2004;30:174-8.
29 Calculer l énergie à développer pour être efficace avec un 980 Mauvais résultats sont corrélés à la fluence basse (P =0.004) F = E/cm² PARAMETRER +++++ F= E /S = (3 x t x P) / π d h Réclame d excellentes mesures de diam et longueur Régularité dans la traction : motorisation Proebstle: fluence entre 15 et 45 J/cm2 Recommandations du GELEV: 40 J/cm2 Pour nous: 24 < FLUENCE< 30 J/cm2 avec le 980nm
Recherche de la fluence efficace et calcul de la puissance avec le 980 DIAMETRE 24<Fluence<30 1cm 8 1cm 6 6<P<8W P=8W 5<P<6W P=6w 12mm LONGUEUR 6mm 30 LEED = Énergie / cm 120 J / cm >. énergie.. < 60 J / cm
Calcul de la Puissance en fonction du diamètre pour un temps donné la fluence. 31 on choisit t=3,2 secondes F= E /S = (3 x t x P) / π d h F= k x P/d P= (F π d h)/ (3x3.2) P= d x a Où a= (F π h) / (3x3.2) Si on considère un cylindre de 1cm de hauteur alors a=(f π) / (3x3.2) t=3,14 Pour une F=30 a=9,86 =10 et P=d(mm) Pour une F=24 a=7,853 et P= d x 0,78
32 Tirs répétés (pulsés)
TIR PULSE: Calcul du temps de tir pour obtenir une fluence donnée avec P=d (mm) Pour avoir une fluence de 30 avec P = d (mm) Calcul du temps de tir t= F π /3d/10P =3,14 s Pour avoir une fluence de 27 t= 2,8 s Pour avoir une fluence de 24 t= 2,5 s 33
Tirs pulsés: Vitesse programmée sur moteur FLUENCE souhaitée Temps de tir affiché TDT+relax TOTAL/cm Vitesse programmée 30 J/cm2 3,1s 3,1+1,9=5 5x3=15s 4cm/mn 27 J/cm2 2,8s 2,8+2,2=5 5x3=15s 4cm/mn 24 J/cm2 2,5s 2,5+1,5=4 4x3=12 s 5cm/mn 34
980 T=3,1s Fluence=30 J/cm2 P=8W P=6w DIAMETRE 1cm 8 1cm 6 12mm LONGUEUR 6mm 35 LEED Énergie / cm LEED 120 J / cm >. énergie.. < 60 J / cm
36 Tir continu
TIR CONTINU: pour obtenir une fluence donnée Si on considère un cylindre de 1cm de hauteur alors Si Vitesse = 6cm/mn 1mm /seconde pour 1cm t= 10secondes Si P= 10 d=1cm alors F= P t/ π d 37 F =100/π F= 32 J/cm2 Pour avoir une fluence de 30 Vitesse=6cm/mn Pour avoir une fluence de 27 Vitesse=7cm/mn Pour avoir une fluence de 24 Vitesse=8cm/mn
Repérage segmentaire 2520 J 48 cm 480 secondes 38
F=27 7cmx6 6cmx7 F=30 1870 J 2900 J 39
Interêt du tir continu:pour obtenir une fluence donnée avec le laser 1320 La Fluence efficace du 1320 est différente de celle du 980 et plus basse car elle agit directement avec moins d énergie Elle doit être recherchée empiriquement Goldman travaille avec une fluence de 12J/cm2 100% succès Proebstle travaille avec une fluence de 33J/cm2 97% succès 40
Interêt du tir continu:pour obtenir une fluence donnée avec le laser 1500 La Fluence efficace du 1500 est différente de celle du 980 et devrait se situer entre 8 et 15 J/cm2 Elle doit être recherchée empiriquement si P=3 W et t=3,2 s en pulsé et d=9mm Avec le1500, à cette vitesse, F est alors de 3x 3x3,2/ πx0,9 = 9/0,9 =10 J/cm2 41
Conclusion La fluence est un facteur important pour prédire l efficacité du tir laser Le niveau de fluence efficace est spécifique à chaque appareil La standardisation des tirs passe par une motorisation adaptée 42