Anomalies d insertion placentaire: Que peut-on attendre de l IRM? S. Artemisia, A. Denys, L. Alamo-Maestre, A. Anaye, J. Rey, R. Meuli, S. Schmidt - Lausanne - Suisse
«Le placenta (gr. plakous, gâteau) est une annexe embryonnaire adhérente à l'utérus, le plus souvent au niveau de son fond, par laquelle les nutriments et l oxygène parviennent du sang circulant de la mère au fœtus, par l intermédiaire du cordon ombilical»
Cordon Ombilical laque Choriale Villosités Choriales Chambre Intervilleuse laque Basale Le placenta se développe en parallèle avec la croissance du fœtus et couvre 15 à 30% de la surface de l utérus. A terme il se présente comme un disque ovalaire mesurant 18 à 20 cm de diamètre et 2 à 3 cm d épaisseur. Il pèse 500 à 600g environ. La plaque basale correspond à la face maternelle et la plaque choriale à la face fœtale.
Le sang fœtal arrive au placenta par les deux artères ombilicales (1). Il circule dans les vaisseaux des villosités, séparé du sang maternel par la chambre inter villeuse de la barrière placentaire. Dans chaque villosité existe un réseau capillaire fœtal (3) (2 à 8 capillaires). Le sang repart du placenta par une veine ombilicale unique(2).
La plaque basale doit toujours protéger les interfaces maternofœtales et garder une séparation entre les villosités choriales (versant fœtal) et le myomètre (versant maternel). La défaillance de ce système de protection entraîne les anomalies d adhésion. L implantation du placenta est variable dans l utérus (antérieurement, postérieurement, etc.), mais sa localisation doit toujours rester à distance de l orifice interne du col utérin. La défaillance de ce système de protection entraîne les anomalies de localisation.
Les anomalies d insertion placentaire comprennent: anomalies de l adhésion placentaire: plus rares, 1 cas/5000 grossesses. anomalies de la localisation placentaire: les plus fréquentes, 1 cas/250 grossesses. Ces anomalies sont une importante cause de morbidité et de mortalité foeto-maternelle.
Imagerie et diagnostic L examen de référence est l échographie Doppler, qui est difficile à réaliser en cas de localisation postérieure. La valeur diagnostique de l IRM placentaire est peu claire. Dans la mesure du possible, la prise en charge des anomalies d adhésion placentaire est conservatrice. La prise en charge repose sur la surveillance clinique, biologique (ßHCG), et radiologique.
Anomalies de la localisation placentaire La migration placentaire est relative au changement morphologique du myomètre. Sa migration et son développement se complètent entre le deuxième et la fin du troisième trimestre de la grossesse. A terme, le bord inférieur du placenta est à distance de l orifice interne du col utérin.
Anomalies de la localisation placentaire lacenta bas inséré (raevia): Il existe un placenta prævia lorsqu'une partie du placenta s'insère sur le segment inférieur de l'utérus. On peut reconnaître 4 types de placenta rævia: - Latéral: le placenta est inséré sur le segment inférieur sans atteindre l'orifice interne du col utérin, donc il reste à distance de cet orifice (situé à au moins 4 cm). - Marginal: le placenta est inséré sur le segment inférieur et son bord approche l'orifice interne du col utérin, néanmoins sans le recouvrir. - lacenta prævia partiel ou incomplet: le placenta recouvre partiellement l'orifice interne du col utérin et à dilatation complète, il ne recouvre qu'une partie de l'aire de la dilatation cervicale. - lacenta prævia total: le placenta recouvre complètement l'orifice interne du col utérin. Lors de l ouverture complète du col utérin, il recouvre la totalité de l'aire de la dilatation cervicale..
Anomalies de la localisation placentaire Total artiel Marginal Latéral
Séquence sagittale pondérée en T2 (HASTE) montrant un placenta d insertion antérieure facile à visualiser à l échographie Séquence sagittale pondérée en T2 (HASTE) montrant un placenta d insertion postérieure à terme de 32 semaines, parfois difficile à analyser en échographie. Séquence sagittale Haste montrant un placenta d insertion en partie postérieure de type praevia total
k Anomalies d adhésion placentaire VILLOSITE CHORIALE Déciduale (plaque basale) Artériole utérine MYOMETRE Ces anomalies font suite à la rupture de la déciduale et à l implantation directe des villosités choriales sur le myomètre
Anomalies d adhésion placentaire Elles sont classifiées selon la profondeur d invasion du myomètre: lacenta accreta vera: simple adhérence placentaire lacenta increta: invasion non transmurale du myomètre lacenta percreta: invasion transmurale du myomètre avec envahissement des organes de voisinage
Anomalies d adhésion placentaire Traité D'anatomie Humaine Testud, L
Anomalies d adhésion placentaire Incidence en augmentation Facteurs de risques majeurs : taux de cicatrices utéro-endométriales profondes (césariennes ) anomalies d insertion placentaire (. raevia) Facteurs de risques mineurs: age malformations utérines curetages, myomectomie
Au delà de 4 hystérotomies, le risque d une accrétisation est de 10%, lorsqu il n y a pas d anomalie de localisation. Si le placenta est en plus praevia, la probabilité qu il soit accreta est alors supérieure à 60%. -Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesareandeliveries. Obstet Gynecol 2006 -W. Christopher Baughman, Jane E. Corteville, and Rajiv R. Shah.lacenta Accreta: Spectrum of US and MR Imaging Findings. Radiographics November-December 2008
Chez une femme avec un placenta praevia, le risque de lacenta accreta est de 3% lacenta previa + 1 césarienne: risque 11% lacenta previa + 2 césariennes: risque 40% lacenta previa + 3 césariennes: risque 61% Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesareandeliveries. Obstet Gynecol 2006
Echographie L échographie-doppler est l examen réalisé en première intention. Jusqu à aujourd hui elle est considérée comme l examen le plus performant. Elle nous permet d identifier les signes caractéristiques et suspects d anomalie de localisation (. raevia) et par la suite de suspecter ou affirmer avec un degré plus au moins important toutes les anomalies d insertion du placenta. Les signes échographiques décrits par la littérature sont: Les signes échographiques décrits par la littérature sont: lacenta praevia Lacune placentaire avec flux turbulent Interruption au sein de la vascularisation placentaire Aspect irrégulier de la paroi vésicale Diminution de la ligne hypoéchogène rétro placentaire Diminution de l épaisseur myométriale (<1 mm)
Lacunes placentaires avec flux turbulent M M Les lacunes vasculaires (flèche bleue) avec un flux turbulent (flèche blanche) sont des signes très sensibles pour le diagnostique du placenta accreta avec une haute spécificité
Interruption de la vascularisation placentaire V L M Echographie sous-pubienne sagittale montrant un placenta () previa à localisation postérieure et percreta. La vascularisation est interrompue par une lacune (L), le placenta envahit le myomètre (M) et la paroi de la vessie (V). A noter l interruption de la ligne hypoéchogene sub-placentaire.
Aspect irrégulier et invasion de la paroi vésicale pv V V Les vaisseaux (flèche) placentaires () sont anarchiques et envahissent la paroi de la vessie (pv)
Diminution de l épaisseur myométriale < 1mm 3mm <1mm
IRM Les critères échographiques de placenta accreta ne sont pas tous reproductibles à l IRM Les indications à l IRM sont: - Implantation placentaire postérieure (1) - Échographie douteuse (1) L IRM est meilleure que l US pour l évaluation du degré d invasion du myomètre (2) (1)Levine D, Hulka CA, Ludmir J, Li W,Edelman RR.lacenta accreta: Evaluation with color Doppler US, power Doppler US, and MR imaging. Radiology 1997. (2) alacios Jaraquemada JM, Bruno CH. Magneticresonance imaging in 300 cases of placenta accreta:surgical correlation of new findings.acta Obstet Gynecol Scand 2005
rotocole de l IRM placentaire Vessie en semi-réplétion Séquences axiale, sagittale et coronale pondérées T2, turbo-spin écho ultrarapide. HASTE (HAlf fourier Single shot Turbo spin Echo,SiemensR) (3-5mm) - Avec les séquences True-FIS (True Fast Imaging with Steady state recession, SiemensR) la résolution en contraste du complexe utéroplacentaire inférieure à celle obtenue avec le Haste Séquence pondérée en T1 en écho de gradient coronal sans injection de Gadolinium.
Sémiologie de l anomalie d insertion placentaire à l IRM lacenta previa Utérus saillant Signal non homogène du placenta avec bandes noires intra placentaires en T2 erte de la continuité myométriale «Tenting» (attraction de la vessie) Visualisation directe de l invasion des organes pelviens Lax A, rince MR, Mennitt KW, Schwebach JR,Budorick NE. The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion. Magn Reson Imaging 2007
lacenta normal A B C Dans cet exemple en pondération T2 un placenta normal de localisation antérieure est démontré. On peut y visualiser ses septas (flèche,fig.a), le réseau vasculaire est ordonnée avec une distribution harmonieuse et clairement séparé du placenta (flèches, fig.b et C)
Bandes en hyposignal T2 Sagittal T2: Bandes en hyposignal (flèche blanche ) Aspect hétérogène du placenta chez une patiente avec un placenta percreta
lacenta percreta: Dans ces exemples en pondération T2 dans le plan coronal (Fig.A) et sagittal (Fig.B) on remarque une discontinuité de la couche myométriale (flèche verte) et une invasion de la paroi vésicale caractérisée par la perte du liseré hypo intense (flèche blanche)
Utérus saillant et signe du «tenting vésical» V Image sagittale pondérée en T2 démontre un placenta () praevia percreta avec invasion de la vessie (V). Le placenta déforme l utérus qui va perdre sa forme en «poire» pour devenir saillant dans sa partie plus basse. Signe du «tenting» vésical: la vessie est étirée vers l haut et le dôme vésical présente des contours pointus (flèche verte)
Conclusions La prévalence des anomalies d adhésion augmente. Le placenta prævia et les antécédents de césarienne augmentent le risque de 40-60%. L US est l examen de référence en première intention (détection de 50-80% des cas) L IRM est indiquée en cas d échographie incertaine ou en cas de placenta de localisation postérieure Les 3 signes les plus fiables à rechercher à l IRM sont: - Utérus de morphologie saillante - lacenta de signal non homogène - Bandes en hypo signal T2
QCM 1. Laquelle de ces propositions est l indication la plus pertinente à effectuer une IRM a. placenta de localisation antérieure b. antécédent de césarienne c. placenta praevia d. échographie douteuse 2. Laquelle de ces séquences IRM présente la plus grande sensibilité pour la reconnaissance de l invasion placentaire a. Haste (turbo-spin écho ultrarapide SiemensR) b. True Fisp (True Fast Imaging with Steady state recession, SiemensR) c. T1 d. Stir 3. Laquelle de ces propositions est juste? a. Le placenta accreta vera est une invasion non transmurale du myomètre b. L utérus saillant n a aucune valeur sémiologique c. En échographie, l épaisseur endométriale de moins de 1 mm est un signe d anomalie d adhésion d. Le placenta bas inséré (raevia) de type marginal est inséré sur le segment inférieur et son bord approche l'orifice interne du col utérin, néanmoins sans le recouvrir
Réponses 1-d 2-a 3-d