FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Académie de AIX-MARSEILLE École : Inspection académique DES BOUCHES DU RHONE FICHE DE RENSEIGNEMENTS Année scolaire : Niveau : Classe : ÉLÈVE NOM : NOM d'usage : Sexe : M F Prénom(s) : / / Né(e) le : / / Lieu de naissance (commune et département) : RESPONSABLES LÉGAUX Mère NOM de jeune fille : Autorité parentale : Oui Non NOM marital (nom d'usage) : Prénom : Téléphone domicile : Téléphone portable : Téléphone travail : Numéro de poste : Père Autorité parentale : Oui Non NOM : Prénom : Téléphone domicile : Téléphone portable : Téléphone travail : Numéro de poste : Autre responsable légal (personne physique ou morale) Autorité parentale : Oui Non Organisme : Fonction : Lien avec l'enfant : Téléphone : Téléphone portable : Responsables légaux : Il est important de renseigner le document concernant les deux responsables légaux pour : La transmission des résultats scolaires (circulaire n 94-149 du 13/04/1994). Les élections des représentants des parents d'élèves : chaque parent est désormais électeur et éligible (note de service n 2004-104 du 25/06/2004). 1 / 3

PERSONNES À APPELER EN CAS D'URGENCE ET/OU AUTORISÉES À PRENDRE L'ENFANT À LA SORTIE Lien avec l'enfant : Autorisé à prendre l'enfant Lien avec l'enfant : Autorisé à prendre l'enfant Lien avec l'enfant : Autorisé à prendre l'enfant INFORMATIONS PÉRISCOLAIRES Garderie matin : Oui Non Garderie soir : Oui Non Restaurant scolaire : Oui Non Transport scolaire : Oui Non ASSURANCE DE L'ENFANT Responsabilité civile : Oui Non Individuelle Accident : Oui Non Compagnie d'assurance : Numéro de police d'assurance : AUTORISATION (à remplir par les deux parents en cas d'adresses différentes) (Ne cocher qu'en cas de refus) Mère : Je ne désire pas communiquer mon adresse aux associations de parents d'élèves. Je ne souhaite pas que mon enfant soit photographié(e) ou filmé(e) dans le cadre des activités scolaires. Père : Je ne désire pas communiquer mon adresse aux associations de parents d'élèves. Je ne souhaite pas que mon enfant soit photographié(e) ou filmé(e) dans le cadre des activités scolaires. Nous nous engageons à vous signaler tout changement modifiant les indications mentionnées sur cette fiche. Date : Signature de la mère : Signature du père : Les données renseignées sur cette fiche seront prises en compte par le directeur d'école dans le logiciel de l'education nationale, «Base Élèves 1er Degré». Le maire de la commune est également destinataire de ces données, dans le cadre de ses compétences légales en matière d'inscription scolaire et de contrôle de l'obligation scolaire. Le droit d'accès et de rectification des personnes aux données les concernant s'exerce auprès du directeur d'école, de l'ien de circonscription ou de l'inspecteur d'académie, directeur des services départementaux de l'éducation nationale dans les conditions définies par les articles 39 et 40 de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi n 2004-801 du 6 août 2004. 2 / 3

BASE ELEVES 1ER DEGRE NOTICE D'INFORMATION DES PARENTS D'ÉLÈVES (jointe à la fiche de renseignements) Les données renseignées sur la fiche de renseignements seront prises en compte dans l'application informatique de l'éducation nationale «Base Elèves 1er degré» prévue par l'arrêté du 20 octobre 2008 qui a été publié au Journal officiel du 1er novembre 2008. Cette application informatique a été déclarée à la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) le 24 décembre 2004 par le ministère de l'éducation nationale. Les finalités de l'application «Base Elèves 1er degré» sont les suivantes : Assurer la gestion des élèves des écoles maternelles, élémentaires et primaires : inscription, admission, radiation, répartition dans les classes, changement de niveau et de cycle en fin d'année scolaire ; Etablir le suivi des effectifs d'élèves dans l'ensemble des écoles. La fiche de renseignements qui vous est proposée comporte des informations utiles au directeur de l'école dans laquelle votre enfant est scolarisé. Le maire de la commune est également destinataire des données, dans le cadre de ses compétences en matière d'inscription scolaire et de contrôle de l'obligation scolaire, prévues aux articles R.131-3 et R.131-4 du code de l'éducation. Certaines de ces informations ont un caractère facultatif : Nom d'usage de l'élève et de ses responsables légaux ; Adresse des responsables de l'élève ; Téléphone et courriel des responsables de l'élève ; Coordonnées des personnes à appeler en cas d'urgence ou autorisées à venir chercher l'enfant à la sortie de l'école ; Informations sur les activités périscolaires ; Assurance responsabilité civile et individuelle accident ; Autorisation des responsables (pour communication des adresses aux associations de parents d'élèves et pour photographie). Les droits d'accès et de rectification des parents ou des responsables légaux des élèves à l'égard du traitement de données à caractère personnel, prévus par les articles 39 et 40 de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, s'exercent soit sur place, soit par voie postale, soit par voie électronique auprès du directeur d'école, de l'inspecteur de l'éducation nationale de la circonscription ou de l'inspecteur d'académie, directeur des services départementaux de l'éducation nationale. L'inspecteur d'académie, directeur des services départementaux de l'éducation nationale 3 / 3

MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l Action Sociale et des Familles cerfa N 10008*02 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN P^RÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DE SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ. 4. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS : VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC... PRÉCISEZ. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant). VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyelite Ou DT Polio Ou Tétracoq BCG RUBÉOLE COQUELUCHE oui L'ENFANT A T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES? RHUMATISME VARICELLE ANGINE ARTICULAIRE AIGU non OTITE DATE DES DERNIERS RAPPELS ROUGEOLE VACCINS RECOMMANDÉS Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) OREILLONS SCARLATINE DATES SI L ENFANT N A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION. ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES PRÉCISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication, le signaler) L'ENFANT MLLE-T-IL SON LIT? oui non S'IL S'AGIT D'UNE FILLE EST-ELLE REGLEE? oui non 5. RESPONSABLE LÉGAL DE L'ENFANT PENDANT LE SÉJOUR : NOM : PRENOM: ADRESSE (pendant le séjour) : TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : BUREAU : N SÉCURITÉ SOCIALE : NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) : L ENFANT BÉNÉFICIE-T-IL : Fournir les attestations (CMU et prise en charge SS). DE LA CMU D UNE PRISE EN CHARGE S.S À 100% Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. DATE : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR À L ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES

Renseignements utiles pour l inscription sur le système automatisé de téléalerte de la commune de Berre L Etang ELEVES BERROIS NOM DE L ECOLE :.. NOM, PRENOM (parents): NOM, PRENOM (enfants) : ADRESSE COMPLETE (n, bâtiment, étage) :........ Nombre de personnes résidant à cette adresse : NUMERO DE TELEPHONE PRINCIPAL : 1 : Liste Rouge : oui non E-mail :.. NUMEROS SECONDAIRES : Cette liste facultative peut comporter : - D autres numéros de téléphone permettant de vous joindre en cas d absence au numéro principal. - Le numéro de tiers vous ayant donné leur accord pour vous répercuter le message reçu, en votre absence aux numéros principal et secondaire. 2 : Nom / Prénom :... Type : domicile portable travail (Liste Rouge : oui non) 3 : Nom / Prénom :... Type : domicile portable travail (Liste Rouge : oui non) J ACCEPTE / JE REFUSE (rayer la mention inutile) d être contacté par la Commune de Berre l Etang pour tout évènement concernant l établissement scolaire de mon(mes) enfant(s) Berre l Etang, le : Signature : FICHE A REMPLIR ET A RETOURNER A L ECOLE ou à l accueil de l Hôtel de Ville ou par courrier : Ville de Berre l Etang Hôtel de Ville B.P. 30221 13138 BERRE L ETANG CEDEX Pour tout renseignement complémentaire : veuillez contacter le Service Education et Loisirs au 04 42 74 94 84 Comme prévu par la loi n 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, le signataire dispose du droit d accès, de rectification ou de suppression des informations le concernant, droit qu il peut exercer à tout moment auprès de la Mairie de Berre l Etang par courrier à cette adresse.