Approche diagnostique et thérapeutique du purpura thrombocytopénique idiopathique Dr C Bradstreet Service de médecine interne Séminaire des services d urgence Campus Érasme Définition Pathologie acquise Thrombocytopénie isolée Pas d autre pathologie pouvant expliquer la thrombocytopénie 1
Pathogenèse Production d auto-anticorps anticorps contre les plaquettes Anticorps contre des glycoprotéines de surface (GPIIb- IIIa, GP Ib-IX, IX, GP Ia-IIa IIa) ) chez 50 à 60% des patients Destruction accélérée au sein du système réticulo- endothélial (foie et rate) Action centrale par diminution de la production de mégacaryocytes Destruction des plaquettes par des lymphocytes T cytotoxiques 2
Incidence Incidence de 16 à 32 cas par 1000000 par an Patients asymptomatiques Adultes 18 40 ans Prédominance de femmes Enfants 5 ans Pas de différence de sexe Clinique Variable Rapidité d apparition Aiguë Insidieuse Importance des manifestations cliniques Asymptomatique Hématomes faciles Hémorragies sévères 3
Clinique Clinique Pétéchies, purpura non palpable, hématomes cutanés Hémorragies muqueuses Épistaxis, gingivorragies,, ménorragies Hémorragies digestives et hématurie macroscopique Rares Hémorragie intracrânienne Rarissime 4
Clinique Corrélation entre hémorragies et taux de plaquettes 5
Clinique Facteurs influençant le risque hémorragique Destruction périphérique avec production accrue Plaquettes jeunes circulantes, plus actives Traitements Anti-aggrégants plaquettaires Anticorps anti-gpiib/iiia Dysfonction ajoutée Age Clinique Enfants Début brutal Épisode infectieux les semaines précédent le PTI 84% Viral 6
Diagnostic Pas de «gold standard» Diagnostic d exclusion Diagnostic 7
Diagnostic Pseudothrombocytopénie Agglutination des plaquettes induite par l EDTA 0.1% population a des agglutinines EDTA-dépendantes Modification de la GPIIb/IIIa par l EDTA Exposition d un épitope et agglutination des plaquettes 8
Diagnostic Pseudothrombocytopénie Agglutination des plaquettes induite par l EDTA 0.1% population a des agglutinines EDTA-dépendantes Modification de la GPIIB/IIIA par l EDTA Exposition d un épitope et agglutination des plaquettes Prélèvement sur tube citraté Lecture manuelle Diagnostic Interrogatoire Prise de médicaments 9
Diagnostic Examen physique Purpura non palpable Purpura palpable Vasculites d hypersensibilité Énoch-Schonlein, lupus Splénomégalie Diagnostic Analyse sanguines complémentaires Schistocytes,, anémie hémolytique, insuffisance rénale Purpura thrombocytopénique thrombotique / syndrome d hémolyse-urémie Anomalie des tests de coagulation CIVD Test HIV Antiphospholipides Facteurs antinucléaires 40% des patients sans aucun symptôme Entre 3 et 15% des patients développent un lupus systémique 10
Diagnostic Ponction sternale Non indiquée Patients âgés (>60 ans) Non répondeurs au traitement Aplasie pure de la lignée mégacaryocytaire Diagnostic Anticorps anti-plaquettes Sensibilité de 49 à 66% Spécificité de 78 à 93% Présents chez 7 à 28% des patients présentant une thrombopénie non immune Thrombopénie gestationelle Myélodysplasie Un test négatif n exclut pas le diagnostic 11
Diagnostic différentiel Thrombocytopénie médicamenteuse Retrait du médicament suspecté Infections Hépatites, mononucléose, rubéole, HIV Thrombopénie gestationelle 5% des grossesses Myélodysplasie Thrombopénies congénitales 12
Traitement Histoire naturelle du PTI sans traitement Enfants 70-80% de rémissions spontanées endéans les 6 mois Traitement nécessaire? Rémission plus rapide Diminution de la morbidité et augmentation des rémissions complètes? PTI chronique chez l enfant Rémissions spontanées fréquentes (à plus de 10 ans du diagnostic) Traitement Histoire naturelle du PTI sans traitement Adultes Passage à la chronicité plus fréquent (80-90%) Variabilité des présentations cliniques Patients avec thrombopénies sévères et symptomatiques Patients avec thrombopénies modérées à légères, asymptomatiques et dont l évolution est bénigne (rémissions spontanées possibles) Manifestations sévère rares 13
Traitement But du traitement Assurer un taux de plaquettes suffisant pour éviter tout risque hémorragique Un taux de plaquettes normal n est pas une obligation Limitation du traitement en intensité et en durée DONC Réserver le traitement à des patients présentant une thrombopénie sévère à modérée,, qui saignent ou sont à risque de saigner Ne pas traiter des patients avec une thrombopénie légère et asymptomatiques Prendre en compte les caractéristiques du patient (activité physique, co-morbidités, traitements ) Traitement 14
Traitement Corticoïdes: prednisone orale (1mg/Kg/j) Taux de réponse entre 50 et 75% Délai de réponse endéans les 2 semaines Pas de recommandation concernant les modalités d arrêt du traitement Diminution en 4 à 6 semaines Risque de récidives significatif chez l adulte 39% de rémission complète à l arrêt du traitement 50% des ces patients étaient toujours en rémission à 6 mois Traitement Corticoïdes: dexaméthasone orale Cheng et al. NEJM 2003;349:831 40 mg/j pendant 4 jours Réponse initiale de 85% 50% des patients sont restés sans traitement (plaquettes>50000/mm3) au cours du follow-up (3 à 5 ans) Tous les patients récidivants ont répondu à un deuxième traitement 15
Traitement Corticoïdes: méthylprednisolone IV Dose initiale de 30 mg/kg/j diminuée jusque 1 mg/kg/j Réponse plus rapide (4.7 versus 8.4 jours) Taux de réponse supérieur (80% versus 53%) Pas de différence en terme de rémission complète Traitement Immunoglobulines intraveineuses Taux de réponse de 80% Réponse rapide (5 ème jour) Efficace pendant plusieurs semaines Effets secondaires Céphalées, nausées, vomissements, méningite aseptique, anaphylaxie Prix 16
Traitement Immunoglobulines anti-d Patients Rhésus positif non splénectomisés Saturation du système réticulo-endothélial par les érythrocytes liés aux anticorps 70% de réponse (dose 75µg/Kg) Traitement Splénectomie Patients avec manifestations sévères Thrombopénies sévères d une durée prolongée, malgré corticoïdes Style de vie du patient à risque de saignement Taux de rémission complète et durable de 66% Réponse aux IgIV Séquestration splénique dominante Age 17
PTI chronique réfractaire 30-40% des patients Définition Durée supérieure à 3 mois Pas de réponse à la splénectomie Taux de plaquettes < à 50000/mm3 Indication de traitement Thrombopénies sévères et symptomatiques 18
PTI chronique réfractaire Corticoïdes Maintenir les plaquettes à un taux suffisamment élevé pour éviter les saignement Utiliser la plus petite dose possible PTI chronique réfractaire Épargnants des corticoïdes Danazol (20 à 40% de réponses) 10-15 15 mg/kg/j Vincristine Réponse dans environ 70% des cas Bolus répétés (2 mg/semaine) Neuropathies 19
PTI chronique réfractaire Traitements immunosuppresseurs Azathioprine (1-4 4 mg/kg/j) Réponse lente (3 à 6 mois) Cyclophosphamide oral (1-2 2 mg/kg/j) Cyclophosphamide IV (750-1000 1000-15001500 mg/m2/mois) Mycophénolate mofétil Rituximab (anticorps monoclonal anti-cd20) Traitements combinés Associations de cyclophosphamide, méthylprednisolone et de vincristine PTI chronique réfractaire Autres Rate accessoire RMN ou isotopes Eradicaton Helicobacter Pylori Transplantation médullaire 20
Traitement d urgence Les hémorragies sévères sont rares Sujets âgés 10.4% / patient /année versus 0.4% / patient /année pour les patients de plus de 60 ans Traitement Transfusions de plaquettes (doubler les quantités habituelles) IgIV (1g/Kg à répéter le lendemain si nécessaire) Méthylprednisolone IV (1g/j, pendant 3 jours) Facteur VII activé 21