Protocole scanner corps entier intégrant l angioscanner des troncs supra-aortiques aortiques Le point de vue du manipulateur K Medjani, B Aichaoui, S Estrang, H Brunel, Y Ghebiche, M Panuel, K Chaumoître Service d Imagerie Médicale Hôpital Nord - CHU Marseille

Problématique Les lésions traumatiques des vaisseaux du cou sont rares mais leur pronostic est sévère risque d accident vasculaire cérébral (Biffl et al. J trauma 2006) Elles sont surtout observées dans le cadre de traumatismes crâniens graves, chez le polytraumatisé ou plus rarement, dans le cadre d un traumatisme cervical isolé L examen de référence actuel est l angioscanner des vaisseaux du cou (Berne et al. J trauma 2004, Langner et al. AJNR 2008)

Polytraumatisé et lésions des vaisseaux du cou Dans la littérature, l incidence des lésions des vaisseaux du cou dans un cadre traumatique général est estimée autour de 1% dans la plupart des séries et jusqu à 2,7%. (Mutze et al. Radiology 2005) La prise en charge du polytraumatisé repose à l heure actuelle sur des protocoles scanner corps entier dans lesquels l exploration des vaisseaux du cou n est pas systématique. L examen clinique, et donc la recherche de facteurs de risque, est limité chez le polytraumatisé.

Objectifs de notre étude Notre équipe a réalisé une étude prospective chez le polytraumatisé et a mis en évidence une incidence élevée des lésions traumatiques des vaisseaux du cou, supérieure à 6% (Chaumoitre et al. Communication et Poster JFR 2009) Nous vous présentons la mise en place de ce protocole d angioscanner des vaisseaux du cou intégré au scanner corps entier du point de vue du manipulateur Premier protocole (2008-2009) 2009) évalué sur 200 polytraumatisés Optimisation depuis 2009

Gestion du polytraumatisé au scanner Radiologue et manipulateur prévenus dès l annonce de l arrivée d un polytraumatisé (procédure standardisée) Bilan en salle de déchocage: radiographie du thorax, bassin, échographie abdominale Appel de la réanimation avant la venue au scanner Utilisation d un «axe rouge» prioritaire Héliport Réa Scanner

Arrivée du polytraumatisé au scanner Rapidité sans précipitation Collaboration médecin réanimateur-manipulateurmanipulateur Transmission orale Evaluation clinique (stabilité hémodynamique, fractures des membres ) Résulat du bilan réalisé en salle de déchocage

Installation du patient Mobilisation en traction (utilisation du matériel de transfert) Seringue, matériel de surveillance sur table mobile Eliminer superpositions (câbles, électrodes ) Choix de la voie veineuse

1 er protocole scanner corps entier avec TSAO (2008-2009) Scanner Siemens Sensation 64 cardio - Scanner cérébral sans IV bras le long du corps 120 KV 330mAS - Scanner thoraco-abdo abdo-pelvien avec IV (artériel avec bolus tracking) bras en haut 120 KV 300 mas Injection iode: 2ml/kg (bolus tracking) vitesse 3 ml/s - Scanner Abdo- pelvien portal à 80 s 120KV 300 mas - Scanner cervical et vaisseaux du cou avec IV bras le long du corps 120 KV 350 mas avec réinjection 50 ml - Tardif éventuel Abdo-pelvien (excrétion rénale, lésions reins/bassin) bras en haut

Résultats Sur 200 patients Age moyen 33 ans Sexe: 3H/1F 14 patients porteurs de 19 lésions artérielles soit 6,2% des patients (trois fois plus que la littérature) Dose totale body scan : PDL= 5320 ± 1220 mgy.cm Dose moyen d hélice cervicale : 1390 mgy.cm Qualité de l angioscanner satisfaisante dans 85% des cas Durée d examen: 30 min +/- 7 min (installation comprise)

Illustrations de quelques cas pathologiques gq

Patient n 1 Fracture du rocher et du massif facial Dissection de l artère vertébrale gauche

Patient n 2 Accident de moto emphysème sous cutanée massif, pneumothorax bilatéral Dissection de la carotide interne gauche

Patient n 2 suite Pas de traitement anticoagulant possible en raison des lésions associées IRM réalisée à J1 Extension de la thrombose en regard de la dissection AVC sur la séquence de diffusion uso

Patient n 3 Traumatisme thoracique avec ceinture de sécurité «seat belt syndrome» Fracture clavicule et première côte droites (passager du véhicule) Dissection carotide primitive droite Simulation «seat belt syndrome» Courtoisie Laboratoire Biomécanique Appliquée, Campus Santé Nord, Marseille

Patient n 4 Polytraumatisé moto: fracture comminutive du fémur Dissection de l artère vertébrale gauche avec faux anévrysme Reconstruction ti VR

Avantages Nombreuses lésions dépistées meilleure prise en charge avant que le patient ne présente des lésions cérébrales Avantages et inconvénients de ce premier protocole Inconvénients Temps d examen plus long Mobilisation du patient (bras +++) Augmentation de la dose Réinjection i de 50 ml d iode d Artefacts de retour veineux Nécessité d optimiser le protocole

Optimisation du protocole depuis 2009 - Scanner cérébral sans IV bras le long du corps 120 KV 330mAS Scanner cervico-thoraco-abdo-pelvien avec IV (artériel avec bolus tracking) bras en haut du polygone de Willis au petit trochanter 120 KV 300 mas Injection iode: 2ml/kg (bolus tracking) vitesse 3 ml/s - Scanner Abdo- pelvien portal à 80 s bras en haut 120KV 300 mas - Tardif éventuel abdo-pelvien

Protocole de reconstruction spécifique sur Petit champ indispensable +++ TSAO

Reconstructions MIP et VR sur vaisseaux du cou et polygone

Importance du post traitement Nombreuses reconstructions à faire dans un temps le plus court possible MPR (0,6 et 3 mm) multiplanaires MIP VR, 3D MIP Filtres multiples (os, parenchyme pulmonaire, tissus mous) Sauvegardes à vérifier sur système d archivage (plus de 5000 images) Gravure d un DVD Temps console élevé

Avantages de ce nouveau protocole Diminue - le temps d exploration total de l examen (environ 10 minutes) - les manipulations du patient - la dose délivrée (de 15%) - la quantité d iode - les artefacts de retour veineux Pas de dégradation majeure de la qualité de l examen malgré la présence des bras du patient Injection unique de produit de contraste

Littérature Qualité de l angioscanner intégré dans le body scanner comparable à une exploration des TSAO dédiée réalisée séparément (Sliker et al. Radiographics 2008) Angioscanner TSAO dans la même hélice que l ensemble du Body scanner moins irradiant que l ajout d une hélice dédiée (Leinder et al. Consensus meeting 2007)

Conclusion La fréquence des lésions des TSAO est élevée chez le polytraumatisé (plus de 6% dans notre série) avec une forte mortalité L angioscanner systématique a donc toute sa place et peut être intégré au protocole body scanner Le rôle du manipulateur est primordial pour un examen de qualité optimale dans un temps court installation, protocole, reconstructions

Bibliographie JD. Berne, MD, SH. Norwood, MD, CE. McAuley et al. Helical Computed tomographic angiography: An excellent screening test for Blunt Cerebrovascular Injury. J Trauma 2004;57:11-19 WL. Biffl, T. Egglin, B. Benedetto et al. Sixteen-slice computed tomographic angiography is a reliable noninvasive screening test for clinically significant blunt cerebrovascular injuries. J Trauma 2006;60:745-751 K. Chaumoitre, H. Brunel, TN. Hoang, E. Wikberg, M. Leone, F. Antonini, M. Panuel. Angioscanner des troncs supra-aortiques intégré au scanner corps entier chez le polytraumatisé. J Radiol 2009;90:1228. S. Langner, S. Fleck, M. Kirsch et al. Whole-Body CT Trauma Imaging with Adapted and Optimized Ct Angiography of the Craniocervical Vessels: do we need an Extra Screening Examination? AJNR 2008, 29:1902-1907 B. Leinder, Handling Blunt Cerebro-Vascular Injuries (BCVI_Carotid & Vertebral)- An evidence based recommendation, Consensus meeting, Nordic Forum for Trauma and Emergency Radiology (NORDTER), 2007. S.Mutze, MD, PhD, G. Rademacher, MD, G. Matthes, MD. Blunt Cerebrovascular Injury in patient with Blunt Multiple Trauma: Diagnostic Accuracy of Duplex Doppler US and Early CT Angiography. Radiology 2005; 237:884-892 CW.Sliker, MD. Blunt cerebrovascular Injuries: Imaging with Multidetector CT Angiography. Radiographics 2008;28:1689-1710