La désensibilisation Pierre-Olivier Girodet Pharmacologie
Désensibilisation I. Mécanismes II. Indications, modes d administration III. Contre-indications, précautions d emploi IV. Effets indésirables V. Preuves d efficacité, durée VI. Désensibilisation aux venins d hyménoptères
Désensibilisation = Immunothérapie spécifique (ITS) Administration allergène Induction mécanisme immunologique de tolérance Dose croissante Voie sous-cutanée / sublinguale / orale
La réaction allergique
Les mécanismes Théorie humorale & IgG4 Diminution infiltration éosinophiles Modulation TH2/TH1 Rôle de l IL-10
Théorie humorale IgG4 : Anticorps «bloquants» Ly B Balance IgE/IgG4 Variabilité selon allergène Formation complexe IgG4/Antigène avant fixation à la surface mastocytes Diminution dégranulation mastocytes Diminution concentration IgE Récepteur faible affinité (Daëron, J Clin Invest, 1995)
Infiltration éosinophiles Eosino (Rak, J Allergy Clin Immunol, 1988)
Balance TH2/TH1 Gènes Environnement Allergènes Lymphocyte TH1 Lymphocyte TH2 IL-2, IL-12, IFN- IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 Réponse anti-infectieuse Réponse allergique
Balance TH2/TH1
Propriétés anti-allergiques de l IL-10
Cellules dendritiques, IL-10 et TGF-ß
Effets de l ITS
Indications Asthme Reconnue dans plupart des pays Allemagne, pays scandinaves, France, Europe du Sud, USA Non admise dans certains pays Grande-Bretagne, Pays-Bas, Afrique du Sud Pas un ttt de 1 ère intention Multiples allergènes : pas d ITS Consensus européen > 3 allergènes sans parenté : ITS rarement indiquée Essais cliniques en cours
Indications Asthme Conditions nécessaires facteur allergique déclenchant histoire clinique tests allergologiques éviction ou évitement impossible traitement médicamenteux en cours, au palier thérapeutique correspondant à sévérité de maladie traitement adapté ne permet pas maîtrise suffisante de maladie
Indications Rhinite Intermittente : modérée et sévère Persistante : légère, modérée et sévère Allergie aux pollens ou acariens
Modes d administration Sous-cutanée ex : Phostal Sublinguale ex : Staloral à domicile compte-gouttes, seringue doseuse ou pompe le matin à jeun Déposé sous langue, conservé pendant 2 min puis avalé Éviter de se brosser les dents dans les min qui précèdent ou qui suivent la prise Per os (lyophylisat oral) 1 molécule avec AMM / plusieurs essais cliniques
ITS lyophilisat oral AMM européenne Extrait allergénique standardisé de pollen de graminée de phléole des prés (Phleum pratense) GRAZAX 75 000 SQ-T Traitement rhinite et conjonctivite allergiques déclenchées par pollens graminées Procédure reconnaissance mutuelle AMM française
ITS voie sous-cutanée Protocole ITS injectable aux pollens Injections tous les 7 j puis espacées à 2 ou 3 semaines lors passage au flacon le plus concentré (Rufin, Revue Fra Allergol Immunol Clin, 2005)
Indice de Réactivité (IR) Valeur 100 IR dilution de l extrait de référence interne, qui produit par prick test sur face interne avantbras, avec une pointe de scarification, une papule moyenne équivalente à celle d une solution de phosphate de codéine à 9% (soit environ 6 mm diamètre), chez population cliniquement allergique à la matière première allergénique correspondante
ITS voie sublinguale Protocoles pour pollens de bétulacées flacon muni d une pompe dose maximum atteinte répétée 1 jour/2 (Rufin, Revue Fra Allergol Immunol Clin, 2005)
Posologie ITS sublinguale Didier, J Allergy Clin Immunol, 2007
Posologie ITS sublinguale Didier, J Allergy Clin Immunol, 2007
Contre-indications Absolues Affections malignes ou dysimmunitaires Circonstances rendant difficile le traitement des réactions anaphylactiques pathologie coronarienne symptomatique HTA sévère traitement bêta-bloquant même sous forme topique défaut d accord du patient pour observance régulière
Contre-indications Relatives Enfant < 5 ans Sujet âgé Grossesse car risque choc anaphylactique pour mère et foetus poursuivre une ITS commencée avant grossesse et bien tolérée Asthme sévère non contrôlé par traitement médicamenteux VEMS < 70% théorique corticothérapie orale continue
Contre-indications Spécifiques pour la voie sublinguale Maladies buccales chroniques aphtose lichen érosif parodontopathies persistantes Temporaires plaie buccale chute d une dent ou extraction dentaire gingivite
Précautions d emploi (ITS injectable) Prescription par médecin expérimenté en allergologie Administration par médecin ou sous sa surveillance directe Trousse d urgence à disposition ampoules injectables antihistaminiques, corticoïdes et adrénaline Nébulisation β-2 mimétique Éviter erreur posologie flacon correspondant à concentration correcte volume injecté Surseoir à l injection symptômes d asthme VEMS (ou DEP) < 70% théorique maladie intercurrente en particulier fièvre Surveiller patient > 30 min après injection
Effets indésirables (ITS injectable) Réactions locales oedème, érythème, nodules sous-cutanés diamètre < 5 cm : normale > 5 cm : antihistaminique et éventuellement application poche de glace Réactions syndromiques rhino-conjonctivite asthme Réactions systémiques rares (<1%) exceptionnellement fatales : 1 pour 2,5 millions d injections urticaire, oedème de Quincke, choc anaphylactique
Effets indésirables (ITS sublinguale) Réactions locales Démangeaisons, sensation brûlure lèvres, léger gonflement sous la langue Déposer l allergène sur un morceau de sucre ou de mie de pain que l enfant va laisser fondre sous la langue, boire un peu d eau après avoir dégluti l allergène Réactions systémiques + rares Douleurs digestives avec ou sans diarrhée Si reproduction symptômes revenir à dose antérieure, de la à 3 ou 4 reprises et reprendre progression des doses Réapparition signes allergie ou asthénie Rhinorrhée, prurit oculaire, gêne respiratoire Discuter traitement antihistaminique
Preuves d efficacité Efficacité dans l asthme pollens de graminées, bouleau et ambroisie acariens domestiques phanères d animaux (chat, chien) 2 moisissures : Alternaria et Cladosporium + efficace chez enfant et adulte jeune que sujets + âgés Ne pas utiliser poussières de maison extraits bactériens Candida albicans Antigènes alimentaires : essais cliniques en cours
Durée Inconnue pas de consensus Asthme efficacité clinique, consommation bêta-2-stimulants inhalés et EFR tests allergologiques : sans intérêt Période de 6 à 12 mois nécessaire pour juger absence d efficacité Si ITS efficace : poursuivre durant 3 à 5 ans pour limiter risques rechute à l arrêt du traitement
Désensibilisation aux venins d hyménoptères
Désensibilisation aux venins d hyménoptères Guêpe vespula Guêpe poliste Abeille (apis mellifera) Frelon (vespa crabro) Bourdon (bombus)
Indication ITS hyménoptères Type de réaction TC allergo et/ou IgE sp ITS Locale Loco-régionale Générale Sévère (cardio-respiratoire) Légère (cutanéo-muqueuse) Inhabituelle Positif Négatif Positif Négatif Positif Négatif Positif Négatif Positif Négatif Non Non Non Non Oui Non (à discuter) Non (à discuter) Non Non Non
Sélection du venin pour l ITS Hyménoptère TC allergo et/ou IgE sp ITS Identifié + pour le même venin pour ce venin Identifié + pour plusieurs venins Uniquement venin insecte identifié Non identifié + pour un seul venin pour ce venin Non identifié + pour plusieurs venins venins avec bilan biologique + Frelon + pour guêpe vespula vespula Bourdon + pour abeille Abeille (à discuter)
Protocole ITS hyménoptères Protocole ultra-rush en 3 h 30 Exemple de molécule Alyostal (venin de guêpe vespula)
Durée ITS hyménoptères Au minimum 5 ans Effet protecteur après arrêt ITS enfants : 3% récidive adultes : 13,5% récidive
Conclusion Efficacité de la méthode dans certaines conditions ITS hyménoptères +++ Rapport bénéfice/risque à évaluer dans l asthme