Les lésions médullaires

1. Introduction

Données épidémiologiques I [ ~ 3000 # du rachis/an en CH [ Séquelles neurologiques < 10% [ >180 240 Pat/an [ AVP >50 % [ 18-35 ans et >60ans

Données épidémiologiques III [ Surtout C4-7 ainsi que dorso-lombaire [ Surtout traumatique [ Mais autres pathologies en augmentation

http://www.escif.org/files/documents/members_downloads/ Congress/Congress_2013/ escif_nottwil_6june2013_final.pdf

Fractures

Rachis [ Forme en double S [ Points faibles: Occipito-cervical Cervico-dorsal Dorso-lombaire

Diagnostic Sur le lieu d accident: attention à la péjoration des symptômes Examen clinique, positionnement et transport: sécurisé, avec précaution Examen neurologique et clinique Niveau neurologique: respiration, reflexes, status sensitivomoteur. Symptomatique médullaire ou radiculaire Comorbidités

Imagerie Radiographie conventionnelle: Rachis, 2 plans. Attention: clichés de qualité insuffisante (positionnement, douleurs, minerve, ) Scan trauma: rachis complet Reconstruction en 3D (plus exacte) IRM: Si la clinique et le scan ne sont pas congruents Lésions des tissus mous visibles

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Evolution [ Rémission [ Commotio spinalis (< 24h) [ Lésions partielles [ Contusio spinalis (> 24h) [ Lésions incomplètes [ Lésions complètes

Durées des séjours [ Paraplégiques [ 4-6 mois [ Tétraplégiques [ 9-12 mois [ Lésions incomplètes [ 3-9 mois [ Ré-réadaptations

Buts du séjour de réadaptation [ Aspects organiques, somatiques [ Apprentissage de l utilisation de moyens auxiliaires techniques [ Stratégies préventives des fréquentes complications [ Retour au quotidien [ Réintégration professionnelle

2. Causes et pathologies

Fractures Magerl (1994) Denis (1983) Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS, 2005)

Magerl A Fracture classique de compression de Type A Vertèbre comprimée axialement Dislocation dorsale Oblitération du canal spinal Compression de la moelle Paraplégie

Magerl B Distraction de la vertèbre Déchirure des ligaments longitudinaux en sus de la fracture vertébrale.

Magerl C Rotation supplémentaire Lésion complexe

Denis [ Trois colonnes (anterior, middle, posterior column) Anterior: anterior halves of the vertebral bodies and the anterior longitudinal ligament. Middle: posterior halves of the vertebral bodies and the posterior longitudinal ligament. Posterior: the facet joints, pedicles, and supraspinous ligaments.

http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/820/basics/classification.html

Fractures subaxiales [ A. vertebralis!

Qualité de l image!

Fractures dorso-lombaires D10-L2 L1: 42% Burst-#: force agit de manière axiale # de compression: colonne médiale intacte Flexion-extension Dislocation

Fractures dorso-lombaires [ Chute ou saut [ Chercher les lésions accompagnantes: Pied (Calcaneus) et la cheville Sacrum (jumper s fracture): H- or U-shaped fracture line in the upper sacrum Zeman J1, Pavelka T, Matějka J., [Suicidal jumper's fracture] [Article in Czech] Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2010;77(6):501-6.

Non-traumatic SCI [ En majorité accidents [ Mais aussi dues à de multiples maladies et pathologies

Non-traumatic SCI [ Problématique en augmentation [ Patients polymorbides, problèmes internes et orthopédiques [ La lésion médullaire est la conséquence de la maladie interne vs. la maladie est consécutive à la lésion médullaire

Syndrome de l artère spinale antérieure Pathogenèse: endovasculaire ou traumatique Clinique: Parésie resp. plégie, aréflexie, généralement normesthésie, mais hypo- à analgésie, thermoanesthésie! Sensibilité dissociée

Myélopathie cervicale Protrusion discale avec rétrécissement du canal rachidien et lésion de la ME

3. Présentation neurologique

Diagnostic neurologique (commence sur le lieu de l accident) Anamnèse: Mécanisme traumatique, informations subjectives informations concernant la hauteur approximative de la lésion Instrument: le status médullaire Page 39

Le status médullaire Respiration Sens.: Niveau principal (Algésie) Moteur: Muscles-clé Réflexes Page 40

http://www.spinalhub.com.au Page 42

Les réflexes Deltoide C4 Bicipital C5 Styloradial C6 Tricipital C7 Palmaire C8 Rotulien L3-4 Achiléen S1 Sacrés S4-5 Page 43

Niveau lésionnel Juger selon les niveaux moteur et sensitif Page 44

Tétraplégie Paraplégie REHAB Basel, X. Jordan, OA Page 45

ASIA http://content.learnshare.com/courses/120/440012/story.html http://www.asia-spinalinjury.org/elearning/elearning.php Page 46

4. Formes de la paraplégie

Définitions I Commotio spinalis: Commotion médullaire avec paraplégie intervenant immédiatement ou peu après la lésion et avec restitution intégrale généralement en quelques minutes, parfois quelques heures (Rémission < 24h) Contusio spinalis: Contusion avec généralement paraplégie incomplète, plus rarement complète suite à un traumatisme médullaire présentant des séquelles neurologiques définitives (> 24h) Page 50

Définitions II Paraplégie: La paraplégie correspond à une lésion de la moelle épinière au niveau du thorax ou des lombaires. La hauteur de la lésion est déterminée sur la base du segment neurologique le plus bas encore intact. La paraplégie entraîne une paralysie des membres inférieurs (jambes) et de certaines parties du tronc. Page 51

Définitions II Tétraplégie: La tétraplégie correspond à une lésion de la moelle épinière au niveau des cervicales. La tétraplégie entraîne, en plus, une paralysie des membres supérieurs (bras). Plus le niveau de la paralysie est élevé, plus la musculature des bras est atteinte. Page 52

Complet - Incomplet Réflexes sacrés! S4-S5 Page 53

Formes de lésions médullaires Atteinte neurologique complète Atteinte neurologique incomplète Aucune fonction motrice ou sensorielle n'est conservée dans les segments S4-S5. Seule la fonction sensorielle est conservée dans les segments sacrés S4-S5 Page 54

Atteintes - Syndromes Page 55

Syndrome médullaire central : survient presque exclusivement dans la région cervicale, produit une épargne sacrée sensorielle et une atteinte motrice plus importante au membre supérieur qu'au membre inférieur. Syndrome de Brown-Séquard : une lésion qui produit une atteinte motrice et proprioceptive homolatérale, et une perte de sensibilité thermoalgique controlatérale. Syndrome antérieur de la moelle : une lésion qui produit une atteinte variable motrice et thermoalgique, en préservant la proprioception. Syndrome du cône médullaire : atteinte du cône et des racines lombaires, qui produit une aréflexie vésicale et des membres inférieurs. Les réflexes sacrés peuvent être préservés (bulbocaverneux, réflexe mictionnel) Syndrome de la queue de cheval : lésion des racines nerveuses lombosacrées, avec aréflexie vésicale et des membres inférieurs. Page 56

Syndrome central Page 57

Sensation de la douleur et de la température altérée, toucher conservé le fibres croisées du tract spinothalamique sont touchées Lésions au centre de la moelle: Syrinx Gliome SEP Page 58

Syndrome Antérieur Clinique: Parésie ou plégie, aréflexie, généralement normesthésie, mais hypoou analgésie, thermoanesthésie ð Déficit sensitif dissocié Généralement d origine vasculaire Page 60

Syndrome de Brown-Séquard Hémi-lésion avec Parésie homolatérale et hypoesthésie Analgésie controlatérale, thermoanesthésie Page 61

Syndrome du cône médullaire Il se caractérise par l atteinte de la portion terminale de l axe neural. Il est extrêmement fragile à ce niveau où sont regroupés sur une très petite distance les derniers dermatomes lombaires L1-L5 et les racines sacrées. Le cône terminal est situé habituellement en regard d une zone qui va du bord inférieur de L1 au du bord inférieur de L2. La position du cône est variable avec la position en flexion du rachis. Page 62

Syndrome du cône médullaire La gravité d une telle lésion est réelle car la récupération sphinctérienne est habituellement de mauvaise qualité sans possibilité de récupération d un automatisme puisqu il y a une destruction des centres réflexes. Page 63

Syndrome du cône médullaire Généralement piéton avec parésie flasque des flecteurs du pied, des extenseurs des orteils et troubles de la fonction vésicale (incontinence), digestive et sexuelle. Page 64

Syndrome de la queue de cheval Il s agit d une atteinte radiculaire qui, selon le niveau lésionnel, intéresse plus ou moins toutes les racines de L2 à S5. La sensibilité des racines au traumatisme étant moindre que pour les structures médullaires (notamment du cône terminal), les possibilités de récupération sont bien meilleures. En fait, l atteinte associe fréquemment une atteinte radiculaire et une lésion du cône et le diagnostic lésionnel précis n est alors fait le plus souvent qu au stade des séquelles. Page 65

Syndrome de la queue de cheval La récupération sphinctérienne motrice et sensitive est habituellement observée en cas de lésion radiculaire, elle est de bien moins bonne qualité pour une atteinte du cône. Généralement piéton des lésion motrices et sensibles principalement radiculaires et troubles de la fonction vésicale (incontinence), digestive et sexuelle. Bonne évolution possible (2-3 ans) Page 66

Syndrome de la queue de cheval Page 67

5. La lésion médullaire aigüe

Lésion médullaire aigüe Déficits moteurs Déficits sensitifs Trouble fonctionnel de la miction Trouble fonctionnel de la digestion (défécation) Troubles végétatifs (déefférentation sympathique) Concernent tous les organes sous-lésionnels Paralysie de la musculature respiratoire Page 70

Lésion médullaire phase aigüe Positionnement Stabilisation (minerve) Transport Facteur temps pour l opération < 6h Cortisone (méthylprédnisolone à haute dose en 3-8h) Prise en charge interdisciplinaire, soins aigus Stabilisation opérative Transfert dans le 24h vers un centre pour paraplégiques Réadaptation de proximité Page 71

La moelle blessée Précoce = Phase de choc spinal Plégie flasque Réflexes absents Page 72

Le choc spinal Se caractérise par une abolition de tous les réflexes audessous de la lésion médullaire. Cet état est transitoire et disparaît avec l'installation de la phase d'automatisme médullaire. On ne peut affirmer avec certitude le caractère complet de l'atteinte médullaire qu'après résolution du choc spinal, habituellement après quelques jours à quelques semaines. Atonie de l estomac/intestin (iléus paralytique) Bradycardie Hypersécretion bronchique Hypotonie Dysrégulation de la température corporelle (Poïkilothermie) Paralysie flasque de la vessie Page 73

Fonctions organiques Page 74

Déefférentiation sympathique aigüe Hypotonie Bradycardie Hypersécrétion bronchique Poïkilothermie Page 75

Aspects pratiques Peau & positionnement Nutrition (parentéral) Vessie: SàD/SSP Thérapie resp. Avec PEEP, resp. CPAP Mobilisation avec contention des jambes Cave: Iléus paralytique Laxatifs selon schéma Cave: pronostic (paraplégie incomplète, phase de choc spinal ) Page 76

6. L examen clinique médullaire (ASIA)

ASIA American Spinal Injury Association Page 79

Lésion médullaire Comment décrire une lésion médullaire de façon claire, systématique, reproductible et plausible? Langage commun Valeur pronostique Page 80

PAUSE CAFE, What else? Page 84