Lunel Roller & Patinage Artistique Fiche d informations

Lunel Roller & Patinage Artistique Fiche d informations Cotisation annuelle 140 Formule loisir (Artistique débutant, école de roller, randonnée adultes, trottinette freestyle) 170 Formule compétition (Artistique compétition, roller freestyle, vitesse) Toutes les cotisations comprennent la licence FFRS et l assurance. La formule compétition comprend en plus les frais d engagement aux compétitions. Tarifs dégressifs 10% de remise pour un deuxième adhérent d une même famille (soit 126 en formule loisir et 153 en formule compétition) 15% pour un troisième et plus (soit 119 en formule loisir et 144 en formule compétition) Equipements Patinage artistique : location des patins o 50 à l année o Chèque de caution de 150 (non encaissé) Pour tous : Bénéficiez de 10% de remise (hors soldes/promotions déjà supérieures) chez notre partenaire Clic-N-Roll, 1 rue de l horloge, 30000 Nîmes http://clic-n-roll.com Dossier d inscription Merci de fournir : Fiche d inscription remplie et signée (recto et verso) Certificat médical de non contre-indication à la pratique du roller en compétition 2 photos Paiement de la cotisation Contrat de location signé et chèque de caution (150 ) le cas échéant Attention : Tout dossier incomplet sera systématiquement refusé, et l accès aux entraînements interdit. A conserver par le licencié

Plannings des entrainements Artistique loisir G1 : découverte G2 : roulettes d argent, or ou diamant Artistique compétition G3 : patin bronze et argent G4 : patin or et plus Ecole de roller G1 : découverte G2 : avancés Randonnée adultes Tous niveaux Roller freestyle G1 : débutants G2 : confirmés Trottinette freestyle Tous niveaux Vitesse Tous niveaux Mercredi de 17h30 à 18h45 Vanessa / Camille Mercredi de 18h15 à 19h30 Vanessa / Sandrine Mardi de 18h à 19h15 JB Mardi de 18h à 20h JB / Sandrine Mercredi de 14h à 15h15 Stade Colette Besson Mercredi de 15h30 à 16h45 Stade Colette Besson Sophie / Mardi de 19h à 20h30 Mardi de 17h30 à 18h45 Skate-park Samedi de 10h à 11h30 Skate-park Olivier Mercredi de 19h à 20h30 Sophie Vendredi de 18h à 19h15 JB / Sandrine Vendredi de 19h à 21h30 JB / Sandrine Samedi de 9h30 à 10h45 Vanessa / Sandrine Samedi de 10h45 à 12h Vanessa / Sandrine Samedi de 11h30 à 13h Sandrine (Danse) Samedi de 11h30 à 13h Sandrine (Danse) Samedi de 9h30 à 10h30 Sophie Samedi de 10h30 à 11h30 Sophie (cours famille) Samedi de 10h à 11h30 Skate-park Samedi de 11h30 à 13h Skate-park Samedi de 11h30 à 13h Sophie Attention : En cas d alerte météo rouge ou orange, les cours seront systématiquement annulés.

Fiche d inscription Nom :... Prénom :... Sexe : Féminin Masculin Date de naissance :.../.../... Adresse :... Code Postal :... Ville :... Téléphone :... Portable :... Email :... Attention : Toutes les informations relatives au fonctionnement du club seront communiquées par email tout au long de la saison. L indication d une adresse email valide est donc obligatoire afin de recevoir sa licence. Création Renouvellement de licence N... Loisir Compétition Dirigeant Discipline : Artistique, location de roller : Non Oui, pointure :... Ecole de roller Randonnée adultes Roller Freestyle Trottinette Freestyle Vitesse Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements ci-dessus et demande l adhésion au club Lunel Roller & Patinage Artistique ainsi qu une licence FFRS Je m engage également à respecter le règlement intérieur de l association (disponible sur http://lunel-roller.org et dont une extrait m a été remis lors de mon inscription), et à pourvoir au règlement de la cotisation annuelle d un montant de.... Fait à..., le.../.../... Signature du licencié (ou s il est mineur de son représentant légal) : A compléter et à remettre

Personnes à prévenir en cas d urgence : Nom & Prénom Téléphone Données personnelles : Les données à caractère personnel vous concernant sont indispensables à la gestion de votre licence par la FFRS. A défaut, votre demande de licence ou de renouvellement de licence ne pourra être prise en considération. Vous autorisez expressément la FFRS à traiter et conserver par informatique les données vous concernant. Vous disposez d un droit d accès, en application des art. 39 et suivants de la loi du 6 juillet 1978 modifiée, de rectification et de mise à jour des données vous concernant auprès du service «vie fédérale» de la FFRS ou sur votre espace licencié de la base de données Rolskanet. Ces informations sont destinées à la FFRS et peuvent être communiquées à des tiers. Vous pouvez choisir de la part de qui vous pouvez recevoir des informations : Mailing interne (fédération, ligue, comité départemental et club) Tout mailing (fédéral et commercial) Aucun mailing Droits à l image : Je soussigné(e) (Nom et Prénom), autorise le club, la fédération ou ses organes déconcentrés (ligue ou comité départemental), à utiliser sur ses supports de communication, ma photo d identité insérée sur la licence ainsi que tout autre support photographique ou vidéo me concernant qui viendrait à être créé durant la pratique des activités sportives, à des fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales. Je reconnais que cette cession de droit est effectuée à titre gratuit et valable pour la durée de la saison sportive en cours. Assurance : Je soussigné(e) (Nom et Prénom), déclare avoir pris connaissance par l intermédiaire de mon club des informations relatives à la notice d assurance «dommages corporels» de base et des garanties complémentaires proposées par la FFRS (disponibles ci-jointes, ainsi que sur le site http://www.ffroller.fr et dans l espace licencié sur Rolskanet http://rolskanet-ffrs.net). Je déclare adhérer aux Garanties de base individuelle accident (ou dommages corporels) Contrat n 101 625 000 (dont une copie m a été remise lors de mon inscription) tout en sachant qu il m est possible à titre individuel de souscrire depuis l espace licencié Rolskanet http://rolskanet-ffrs.net à des garanties complémentaires facultatives. Fait à..., le.../.../... Signature du licencié (ou s il est mineur de son représentant légal) : A compléter et à remettre

Notice d assurance Saison sportive 2015/2016 Pour tous renseignements, contactez : Assurance MADER- MMA- Immeuble le Challenge- Bd de la République- BP 93004 17030 LA ROCHELLE- Cedex 1- France Tél : 05.46.41.20.22- email : ffroller@mader.fr Ce document n est qu un résumé des contrats d assurance visés ci-après. Il n est par conséquent pas contractuel. Des notices d informations sont téléchargeables sur le site Internet de la FFRS (http://www.ffroller.fr) et sur l espace licencié de Rolskanet (http://rolskanet-ffrs.net). Ce document n engage pas la responsabilité de la MMA et de la FFRS au-delà des limites des contrats précités. Le contrat souscrit par la FFRS n 101.625.000 lui permet : - D assurer sa Responsabilité Civile et celle de ses membres licenciés ; - De proposer à ses membres licenciés différentes formules d indemnisation des dommages corporels. ACTIVITES ASSUREES Les garanties s appliquent au licencié : - Lors de la pratique des disciplines gérées par la FFRS, notamment : patinage artistique, course (dont la spécialité roller derby), roller freestyle (dont les spécialités roller soccer et trottinette), skateboard (dont les spécialités descente et trike drift), rink hockey, roller hockey, randonnée. - A des fins sportives pendant les compétitions officielles, de sélection ou amicales, entraînements, séances d initiation, écoles, stages organisés par la fédération, la ligue, les comités départementaux ou les clubs ; - A des fins privées 24 heures sur 24, l assuré devant respecter les règles de circulation des piétons. - Lors des réunions en relation avec les activités sportives et extra-sportives ; - Au cours des missions, permanences nécessaires à l organisation de manifestation sportive et extra-sportive ; - Lors de la pratique d autres sports, dans le cadre ou dans le prolongement des activités sportives garanties. La garantie s applique également au cours des trajets les plus directs effectués pour se rendre sur les lieux des activités ou manifestations officielles énoncées ci-dessus et pour en revenir, dans la mesure où le parcours n a pas été interrompu ou détourné pour un motif dicté par l intérêt personnel. RESPONSABILITE CIVILE Garanties - Prise en charge des conséquences pécuniaires résultant : - Des dommages corporels : 10 000 000 ; - Des dommages matériels : 5 000 000 ; - Des dommages immatériels consécutifs à des dommages matériels et/ou corporels ; - Engageant la Responsabilité Civile du licencié du fait d un accident couvert à l égard d autrui conformément à la législation sur le sport en vigueur. Garantie Protection Juridique (recours et défense pénale) - L assureur défend vos intérêts pénaux en cas de poursuite suite à un accident garanti pour un plafond de 15 000. - L assureur intervient en réparation d un préjudice subi suite à un accident pour un plafond de 15 000. Exclusions : - Les dommages résultant d une faute intentionnelle ou dolosive de l assuré(e) ; - Les dommages résultant de disciplines sportives non autorisées par la FFRS ; - Les dommages imputables à l ivresse (taux d alcool dans le sang > au taux légal en vigueur) ou à l éthylisme de l assuré(e) ; - Les conséquences de la participation de l assuré(e) à un pari, à une rixe (sauf légitime défense) ; - Du non-respect de la loi 99-223 (protection des sportifs et lutte contre le dopage) ; - Les conséquences de guerres, d émeutes, d attentats, de vandalisme ; - La maladie ; - Les conséquences d une aggravation des états antérieurs suite à un sinistre ; - Les accidents occasionnés par la pratique de toute activité nécessitant l usage de véhicules terrestres à moteurs, bateaux, engins aériens ; - Le suicide ou tentative de suicide de l assuré ; - Les accidents de la circulation résultant du non-respect des règles de circulation des piétons. INDIVIDUELLE ACCIDENT (dommages corporels) : Garanties accordées aux titulaires d une licence FFRS et ayant souscrit la «Garantie de base- Individuelle Accidents (dommages corporels». En cas de traitement nécessité à la suite d un accident, MMA garantit en complément de la sécurité sociale et de tout organisme complémentaire le remboursement des frais : - Médicaux, chirurgicaux et pharmaceutiques ; A conserver par le licencié

- D hospitalisation dans un hôpital public ou privé ou en clinique ; - De cure thermale. La garantie est étendue au remboursement du forfait journalier institué par l article 4 de la loi 83/25 du 19 janvier 1983, (règlements forfaitaires à concurrence des frais réels) ; - De prothèse dentaire 600 par dent, maxi 5 dents - D optique et de lunetterie 300 par monture, 200 par verre ou lentille, montant de la garantie maximum 700 ; - De transport 153 - Frais supplémentaires de transport : 8 /jour. Cette indemnité est versée forfaitairement dès le 4 ème jour jusqu au 365 ème jour ; - Les frais pharmaceutiques prescrits médicalement et non remboursés par la sécurité sociale : 75 - Les frais de recherche et secours : 763 - Les frais de rapatriement : 763 - Les frais de reconversion, remise à niveau scolaire : 3 050 -En cas de décès : D un mineur : 3 050 D un majeur : 7 500 + 10 % par personne à charge fiscalement - En cas d invalidité permanente : le capital est versé dès lors que le taux fixé d après le barème «concours médical» atteint 5 %. Il est appliqué au capital de base 25 000. Contrôle médical : l assuré doit se soumettre au contrôle des médecins mandatés par MMA sous peine d être déchu de tout droit aux prestations. Dommages aux équipements : Garanties accordées aux titulaires d une licence FFRS et ayant souscrit la «Garantie de base- Individuelle Accidents (dommages corporels». En cas de dommage corporel, médicalement constaté, subi lors de la pratique des activités assurées, la garantie est étendue aux dommages matériels subis par les équipements utilisés (casque, rollers et protections). Il sera fait application d une vétusté de 20 % par an. Montant de garantie : 750 - Franchise : 30. ASSISTANCE RAPATRIEMENT (garanties souscrites auprès de MMA Assistance)- Garanties accordées aux titulaires d une licence FFRS et ayant souscrit la «Garantie de base- Individuelle Accidents (dommages corporels». Cette assistance rapatriement intervient en cas d accident GRAVE, maladie grave ou décès, survenu à plus de 50 km de votre résidence habituelle et nécessitant, après avis d une Autorité Médicale compétente, l intervention d un assisteur spécialisé, lors ou à l occasion de la pratique des activités assurées ci-dessus ou d un déplacement organisé par la FFRS ou par ses structures affiliées dans le cadre des activités assurées. N d appel : 01 40 25 59 59 DECLARATION D ACCIDENT Obligations de l assuré Tout accident doit être déclaré dans les 5 jours à l aide d un formulaire téléchargeable sur le site Internet de la FFRS (www.ffroller.fr) et adressé à la MMA. Doivent être joints à cette déclaration d accident tous les justificatifs qui seront utiles au règlement du dossier. La déclaration d accident doit être envoyée à : MMA - Service Prévoyance 1 allée du Wacken 67 000 STRASBOURG Tél : 03 88 11 70 08 ou 03 88 11 70 21. A conserver par le licencié

Contrat de location de mate riel ENTRE LES SOUSSIGNES : Lunel Roller et patinage artistique dont le siège social est situé 205 chemin des cabanettes, au Stade Colette Besson, 34400 Lunel (Hérault, France), Propriétaire du matériel ci-après désigné «le propriétaire», d une part, Et Melle/Mme/M... Pour le patineur... Demeurant à... N de téléphone... Emprunteur du matériel, ci-après désigné «le preneur» d autre part, Il a été convenu et arrêté ce qui suit : Le propriétaire loue le matériel suivant au preneur, DESIGNATION Patins à Roulettes ou Roller, pointure.... Sac de transport pour les patins (rayer si non inclus). DEPOT DE GARANTIE Le preneur devra verser au propriétaire le jour de la prise de possession du matériel, une somme de 150 à titre de dépôt de garantie pour répondre des dégâts qui pourraient être causés à l objet loué. Le rendu du dépôt de garantie sera effectué au retour du matériel en bon état. ETAT DU MATERIEL Un état du matériel contradictoire et un inventaire des accessoires seront établis à la mise à disposition du matériel, au preneur et feront l objet d un pointage en fin de location. Cet état devra être signé du propriétaire et du preneur. DUREE DE LA LOCATION La présente location est consentie pour une durée de 1 an à compter du 01/09/2015 au 01/09/2016. TARIF Le montant de la location est de 50 par an. Le preneur s engage à verser, impérativement le jour de la mise à disposition du matériel, la somme de la location. A compléter et à remettre

CONDITIONS GENERALES Le matériel est testé avant départ, ce qui implique pour le preneur qu il accepte le parfait état de fonctionnement de celui-ci. Quelles que soient les modalités de transport et/ou de montage, le preneur est responsable du matériel dès que celui-ci quitte le propriétaire. Le preneur qui transporte le matériel lui-même s engage à le faire dans les meilleures conditions. Il est conseillé au preneur d assurer tous risques le matériel loué (vandalisme, catastrophes naturelles, dégâts corporels et matériels ) Toutes taxes, charges, autorisations, assurances, etc éventuelles sont à la charge du preneur. Le preneur est supposé connaître toutes les mises en gardes de sécurité, les risques et précautions à prendre relatifs à l utilisation du matériel loué par le biais de ce présent contrat. En aucun cas le propriétaire ne pourra être tenu responsable de tous dommages corporels ou matériels résultant de l utilisation de son matériel par le preneur ayant accepté le parfait état de fonctionnement du matériel par la signature du présent contrat. Le matériel restitué sera testé par le propriétaire. Toutes défectuosités, irrégularités ou usures exagérées par rapport à l utilisation spécifiée, constatées lors de ce contrôle sont à la charge du preneur. Le matériel devant subir une réparation, sera réparé par notre fournisseur agréé, avec facture à charge du preneur, si le matériel ne peut pas être réparé, ou n est pas restitué dans un délai de 1 mois, il sera considéré comme manquant au retour. Le matériel manquant au retour sera facturé par le biais de la caution déposée par le preneur. Ce présent contrat de location est fait en double, dont chacune des parties en recevra un exemplaire original. Fait à..., le.../.../... Pour le bureau cachet et signature Signature précédée de la mention «lu et approuvé» A compléter et à remettre

Re gles de bonne conduite En demandant procédant à son inscription au Lunel Roller & Patinage Artistique l adhérent s engage à respecter dans sa totalité le règlement intérieur du club (disponible soit sur demande, soit sur http://lunel-roller.org). Néanmoins, il nous a semblé nécessaire de rappeler à chacun les principales règles de bonne conduite du club. Entrainements : Les entraînements ont lieu dans les installations mises à disposition du club par la ville de Lunel : stade d athlétisme Colette Besson, le skate-park, le préau de l école Henri de Bornier ou dans les gymnases de la ville. Les membres du club participant aux entraînements doivent respecter les interdictions, les recommandations et les horaires, imposés par la municipalité pour le stade ; il est interdit de patiner sur la piste d athlétisme rouge au stade Colette Besson. En cas d annulation du cours, le club ou l entraîneur préviendra les parents par mail ou par téléphone. Pour les cours en extérieur, en cas d intempérie, une solution de replis sera toujours possible. Le site internet du club (http://lunel-roller.org) sera la référence pour connaitre où et quand à lieu le prochain entrainement. En cas d absence, les parents doivent prévenir au préalable par téléphone le club avant l entraînement. L entraîneur décide du groupe de niveau dans lequel chaque membre peut s entraîner. Ponctualité : Nous demandons aux parents de respecter les horaires et d amener leurs enfants seulement 10 minutes avant le cours et de les récupérer à la fin du cours. Préconisations : Port de chaussures et d une Tenue de sport Les cheveux doivent être attachés En patinant, il est interdit : i. d utiliser un téléphone portable ii. de porter bijoux iii. de manger iv. de mâcher des chewing-gums Exclusion : L entraîneur peut exclure d un cours, s il le juge nécessaire, le(s) membre(s) : a. dont l attitude ou le comportement pourrait représenter un danger pour les autres participants et pour lui-même. b. dont l attitude ou le comportement pourrait nuire au bon déroulement de l entraînement ou du cours : comportement, manque de respect, perturbation des cours, impolitesse, A conserver par le licencié