FEAS Fédération suisse des employés en assurances sociales Commission centrale des examens Examen professionnel 2008 du brevet Assurance-maladie (AMal) Nom / Prénom : No de candidat (e) : Durée de l'examen : Nombre de pages de l épreuve (y compris la page de garde) : Annexe(s) : 60 minutes 17 Néant Points maxima : 50 Points : Note : Remarques aux candidat(e)s : * Inscrivez sur la page de garde votre nom, prénom, No de candidat(e) * Inscrivez votre No de candidat(e) sur chaque page * Vérifiez que cette épreuve soit complète lors de sa remise * Veuillez inscrire vos réponses directement sur l épreuve. Les mots-clés sont tolérés (sauf si mention contraire). Le simple renvoi à un article de loi ou d ordonnance n'est pas suffisant (sauf si cela est clairement demandé) * Vous pouvez traiter les tâches selon votre ordre de préférence. Même les solutions partielles peuvent procurer des. Le nombre de maximum est inscrit pour chaque tâche Les experts Signatures Date Expert 1 Expert 2 Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2008 1/17
Tâche No 1 : Formes particulières de l assurance Indiquez les trois possibilités de formes particulières de l assurance obligatoire des soins? (Veuillez indiquer les termes exacts de ces formes) 3 Assurance avec limitation du choix des fournisseurs de prestations Assurance avec bonus Assurance avec franchise plus élevée (à option) Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2008 2/17
Tâche No 2 : Avantages HMO en comparaison AOS Citez 3 avantages du système HMO en comparaison de l AOS (assurance obligatoire des soins)? 3 Maitrise des coûts Pas de dépenses inutiles Premier interlocuteur en cas de maladie Etc. Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2008 3/17
Points Tâche No 3 : Conditions des prestations Quelles sont les conditions à remplir pour qu une prestation fournie par un fournisseur de prestations reconnu puisse être facturée à la charge de l assurance-maladie? Expliquez en 2-3 phrases ce que signifient ces termes? 6 (6) (LAMal 32) Efficacité Le traitement choisi doit permettre d atteindre l objectif visé Caractère économique Le rapport entre les coûts et l intérêt du patient, en général, doit être approprié Appropriées Chaque prestation doit être adaptée au cas concret et permettre la guérison du patient Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2008 4/17
Tâche No 4 : Fournisseurs de prestations agréés Quelles personnes ou institutions sont reconnues par la loi en tant que fournisseurs de prestations? (Citez-en 6) La citation de l article de la loi ne suffit pas. 3 LAMal 35 - médecins - pharmaciens - chiropraticiens - sages-femmes - personnes etc. lettre a) à n) Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2008 5/17
Tâche No 5 : Conditions pour hôpitaux et établissements médicosociaux Quelles sont les conditions à remplir pour que les hôpitaux et les établissements médico-sociaux puissent facturer leurs prestations à la charge des assureursmaladie? (Citez-en 4) La citation de l article de la loi ne suffit pas. 2 (2) LAMal 39 Lettres a) à e) et chiffres 2 et 3, à savoir : 1. Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s ils: a. garantissent une assistance médicale suffisante; b. disposent du personnel qualifié nécessaire; c. disposent d équipements médicaux adéquats et garantissent la fourniture adéquate des médicaments; d. correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate; e. figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d hôpitaux en fonction de leurs mandats. 2. Les conditions fixées à l al. 1, let. a à c, s appliquent par analogie aux établissements, aux institutions et à leurs divisions qui prodiguent des soins semihospitaliers. 3. Les conditions fixées à l al. 1 s appliquent par analogie aux établissements, aux institutions et à leurs divisions qui prodiguent des soins, une assistance médicale ainsi que des mesures de réadaptation à des patients pour une longue durée (établissements médico-sociaux). Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2008 6/17
Tâche No 6 : Prise en charge des coûts pour les frontaliers Quelle est la prise en charge des coûts pour les frontaliers et à quels tarifs doivent-ils être pris en charge pour un traitement hospitalier en Suisse? 2 (2) (OAMal 37) La totalité des coûts facturés selon les tarifs valables pour les assurés résidant dans un autre canton Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2008 7/17
Tâche No 7 : Changement d assurance assortie de franchise 5 Madame Meier a opté pour une assurance assortie d une franchise de Fr. 1'500.- au 1 er janvier 2008. Elle réalise début mars qu elle préfèrerait une franchise ordinaire (Fr. 300.-). Elle résilie la police de suite. 7.1. A quelle date Madame Meier peut-elle se départir au plus tôt du contrat? (1) Résiliation possible seulement pour le 31.12., Art. OAMal 94, al 2 7.2. Comment se présenterait la situation si Madame Meier quittait le territoire d activité de son assureur actuel suite à un déménagement dans une autre localité à fin mars 2008? (4) Justifiez vos réponses en indiquant les articles de la loi en question. Art. 7.3. LAMal Le changement est obligatoire, Art. 94, al. 3 OAMal. Mais la franchise de Fr. 1500.- doit être conservée si le nouvel assureur la propose aussi. Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2008 8/17
Tâche No 8 : Absence du renouvellement des conventions Que se produit-il lorsqu une convention entre assureurs et les hôpitaux n est pas renouvelée? Indiquez toutes les possibilités. 3 (LAMal 47.3) - le gouvernement cantonal fixe le tarif - le gouvernement peut prolonger la convention tarifaire au max. d une année - le gouvernement cantonal fixe le tarif si aucune convention n est conclue dans ce délai Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2008 9/17
Tâche No 9 : Financement des hôpitaux / Coûts imputables Qu entend-on par la terminologie «coûts imputables»? 3 (LAMal 49.1) Tous les coûts excepté les - frais d investissement (seulement pour les hôp. publics - frais de formation et de recherche - frais résultant de surcapacité Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2008 10/17
Tâche No 10 : Dispositions LPGA Les dispositions de la LPGA du 6 octobre 2000 s appliquent à l assurance-maladie. Veuillez indiquer 3 domaines où elles ne s appliquent pas? 3 (LAMal art. 1 - admission et exclusion des fournisseurs de prestations (art. 35 à 40 et 59) - tarifs, prix et budget global (art. 43 à 55) - octroi de réductions de primes en vertu des art. 65, 65a et 66a et octroi de subsides de la Confédération aux cantons en vertu de l art. 66 - litiges entre les assureurs (art. 87) - procédure auprès du tribunal arbitral cantonal (art. 89) Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2008 11/17
Tâche No 11 : Autorité d approbation pour les tarifs Dans quelles conditions l autorité d approbation (établissement des tarifs) peut-elle fixer une convention tarifaire dans le but de limiter l évolution des coûts? 3 Citez également les noms de ces autorités d approbation? LAMal art. 55, al. 1 et 2 Lorsque les frais moyens par assuré et par année augmentent au moins deux fois plus que la moyenne de l évolution générale des prix et des salaires. Ces autorités d approbation peuvent être : - le Conseil fédéral - le département - le Gouvernement cantonal Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2008 12/17
Tâche No 12 : Plafonnement 4 Madame Schmid trouve ses primes d assurance-maladie trop élevées et se laisse conseiller. Elle a trois enfants qu elle élève seule. Elle opte pour la franchise la plus élevée pour elle et ses enfants. 12.1. En cas de maladie, quel peut être le montant maximal de la participation aux coûts de toute la famille pour l année 2008? Décrivez le chemin de la solution par le calcul pour chaque personne? Franchise Quote-part Participation aux coûts Mère 2500 700 3200 Enfant 1 600 350 950 Enfant 2 600 350 950 Enfant 3 0 0 0 Participation aux coûts au total 5100 12.2. Quel article régit la participation maximale aux coûts des enfants dans les franchises à option? (1) C est l article OAMal 93, al. 3 Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2008 13/17
Tâche No 13 : Protection tarifaire Dans quel domaine la protection tarifaire n est pas applicable? Veuillez cocher la réponse juste. Une seule réponse est acceptée. 1 (1) 1. Traitement médical 2. Soins à domicile 3. Moyens et appareils diagnostiques 4. Médicaments de la liste des spécialités Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2008 14/17
Tâche No 14 : Libération de l obligation d assurance 2 Arrivant en Suisse, je dispose actuellement d une assurance avec une couverture mondiale. Si je suis assujetti à l assurance-maladie suisse, je bénéficierai d une couverture d assurance bien moins performante. Puis-je être libéré de l obligation de m assurer en Suisse? Veuillez expliquer la procédure. La mention de l article de la loi ne suffit pas. (2) (OAMal, art. 2, al. 8) Oui, conformément à cet article, vous pouvez faire une demande pour être libéré de l obligation de vous assurer en Suisse. Vous devez joindre une confirmation de votre assureur-maladie à votre demande. Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2008 15/17
Tâche No 15 : Assurance obligatoire 4 Un couple (ressortissant de Suisse) déménage de Suisse en France après la retraite de l époux. Il touche une rente AVS de la Suisse. La femme qui n exerce pas d activité lucrative n a pas encore l âge AVS. Tous les deux sont assurés en Suisse auprès de différents assureurs maladie. Ils désirent maintenant conclure une assurance-maladie en France. Expliquez à ce couple en fonction de cette situation ce qu ils doivent et peuvent entreprendre? (4) LAMal Art. 4, al. a Non, l assurance en France n est pas possible. Raison : principe de la territorialité. L époux et l épouse doivent être assurés auprès du même assureur-maladie. Principe de la famille. Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2008 16/17
Tâche No 16 : Exclusion du risque accident 3 Il est possible en Suisse de réduire ses primes en excluant le risque accident. Je ne fais pas de sport et je ne conduis pas de voiture si bien que mon risque d avoir un accident est minime. Puis-je suspendre la couverture accident? Indiquez également le rabais maximal possible de la réduction de la prime. La citation d un article de la loi n est pas suffisante. LAMal Art. 8, al. 1 OAMal Art. 91a, al. 4 Cela n est possible que s il existe une assurance-accidents selon la loi sur l assurance-accidents (LAA) avec couverture complète AP/ANP. Le rabais maximal est de 7 %. Total des sur la présente page Examen écrit Assurance-maladie Session brevet automne 2008 17/17