Septembre 2014 Cours IFSI Dr Elise CONTANT
Rhumatologie : étude des pathologies de l appareil locomoteur (rhumatismes) -> Maladies des os/articulations/muscles/tendons/ligaments Demande résulte la plupart du temps d une douleur 3 types de pathologies : Affections Articulaires et péri-articulaires Affections Osseuses Affections Rachidiennes autres
Caractéristiques de la douleur Mécanique: A l effort (calmée par le repos) Plus importante le soir Inflammatoire: Prédominante au repos => réveils nocturnes Plus importante le matin, Raideur => dérouillage matinal
Définir la topographie de l atteinte : Atteinte Axiale: rachis Atteinte Périphérique: articulations Atteinte Proximale: épaules, hanches Atteinte Distale: aux extrémités Monoarthrite: une articulation Oligo arthrite: de 2 à4 articulations Polyarthrite: à partir de 5 articulations
Pièces Osseuses Cartilage Capsule/Synoviale Muscles Tendons Ligaments
Arthrose Dégénérescence cartilagineuse Douleur mécanique Arthrite Inflammation synoviale cartilage indemne Douleur inflammatoire Aspect inflammatoire (rougeur/chaleur locale), augmentation de volume étiologies : rhumatisme inflammatoire Infectieux Micro-cristalline
Pathologies fréquentes Plusieurs formes : sujets d âge moyen : polyarthrite rhumatoïde spondylarthropathies sujet âgé: Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique enfants : arthrite juvénile idiopathique, maladie de Still Rhumatismes inflammatoires intermittents : arthropathies microcristallines
Rhumatismes inflammatoires chroniques : Polyarthrite Rhumatoïde Spondylarthropathies Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique Rhumatismes intermittents : Goutte Chondrocalcinose Rhumatisme à hydroxyapatite Les choses àsavoir sur les traitements : Corticothérapie Anti-inflammatoires non stéroïdiens Biothérapies (anti TNF alpha)
Pathologie inflammatoire articulaire (synoviale) péri-articulaire (entèse) Evolution chronique A connaître : Polyarthrite rhumatoïde Spondylarthropathies
Rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent -> prévalence 0.5 à0.8 % de la population Femme (4/1) Entre 40 et 60 ans Etiologie : multi-factorielle Facteurs endogènes (génétiques, hormonaux) Facteurs exogènes (environnementaux, germes, psychologique, tabac etc) Formes différentes Co-morbidité: cardiovasculaire, infectieuse, lymphome
Saine Polyarthrite Rhumatoïde Inflammation Synoviale Synoviale Os Cartilage Cavité articulaire
Patiente 50 ans Douleur : INFLAMMATOIRE Réveils nocturnes Dérouillage matinal > 30 min Articulaire, gonflements (=arthrite) ++ mains polyarthrite distale Petites articulations Symétrique Douleur àla pression Examen : Nombres d articulations gonflées = arthrite Nombre d articulation douloureuse à la pression Evolution depuis > 6 semaines Caractère destructeur
Clinique Paraclinique Biologique Syndrome inflammatoire biologique Vitesse de sédimentation : VS Protéine C réactive : CRP Immunologique : Facteur rhumatoïde + Anti-CCP + Anti-MCV + Radiologique : destruction articulaire progressive : Pincement articulaire Erosions Pas de reconstruction Echographique
Visualisation : Synovite : inflammation synoviale, activité Ténosynovite : autour des tendons Erosions osseuses
Le suivi : Score DAS 28 : Nb d articulation douloureuses Nb d articulations gonflées EVA activité(0-10) Sd inflammatoire biologique (VS ou CRP) Suivi radiologique : érosions Suivi échographique Savoir l évolution : chronique, destruction articulaire Mettre en place le traitement de fond : INDISPENSABLE Urgence articulaire
Traitement de la crise : Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) Corticothérapie cure courte Antalgiques Traitements locaux : infiltration Traitement de fond indispensable Au départ per os : Méthotrexate/imeth Leflunomide = arava Sulfasalazine = salazopyrine Methotrexate injectable (METOJECT) En cas d échec, activitéde la maladie : biothérapies (anti tnfalpha etc) En Sous cutané(possible à domicile, et suivi en consultation) En IV : perfusion en Hospitalisation de jour régulièrement Prise en charge globale : kinésithérapie, ergothérapie, infirmière, éducation, chirurgie, etc...
Anti-TNF alpha En sous cutané: HUMIRA = adalimumab ENBREL = etanercept CIMZIA = certolizumab SIMPONI = golimumab En Intra-veineux : REMICADE = infliximab Les autres Biothérapies Anti CD20 : MABTHERA = rituximab Anti IL6 : ROACTEMRA = tocilizumab Anti CTLA4 : ORENCIA = abatacept A Domicile Hospitalisation de Jour
Rhumatismes inflammatoires chroniques : Polyarthrite Rhumatoïde Spondylarthropathies Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique Rhumatismes intermittents : Goutte Chondrocalcinose Rhumatisme à hydroxyapatite Les choses àsavoir sur les traitements : Corticothérapie Anti-inflammatoires non stéroïdiens Biothérapies (anti TNF alpha)
Groupe de rhumatismes inflammatoires comprenant : Spondylarthrite Ankylosante (SPA) Rhumatisme psoriasique SAPHO (syndrome acné pustulose, hyperostose, ostéite) Rhumatismes liés aux entérocolopathies : Crohn et RCH Arthrites réactionnelles Prévalence SPA 0.31% en France (registre EPIRHUM) Complications : liées à l ankylose+++, perte mobilités rachis, syndrome restrictif, instabilités cervico-occipitales
Aspects épidémiologiques : Homme : 3 Hommes pour 1 femme Àtout âge, mais le plus souvent adulte jeune étiologies : Prédisposition génétique : HLA B27 Rôle des micro organismes (infection digestive ou urogénitale) concernant les Arthrites réactionnelles Cible anatomique : enthèse puis synovites secondaires.
Enthèses : zone d insertion au niveau de l os des : tendons ligaments capsule articulaire Sacro-iliaque :
Atteinte axiale : rachis + sacro-iliaques Rachialgies fessalgies d horaire inflammatoire = sacro-iliaques Atteinte périphérique : enthésitique, articulaire Enthèses : Tendon d Achille et aponévrose plantaire Tubérosité tibiale antérieure, épicondyliens (coude), moyen fessier peuvent aussi être touchées Articulaire : oligo-arthrite grosses articulations asymétrique membres inférieurs Evolution vers l ankylose
Mesure de l ankylose : distance occiput / mur
Exemple test mobilité rachidienne : mesure distance doigts / sol
Enthésitique : Enthésite : tendon d Achille Dactylite: Aspect «en saucisse»des doigts ou des orteils Articulaire: Oligoarthrite asymétriquedes membres inférieurs, touchant en particulier genoux / chevilles
Manifestations systémiques: Signes généraux (sujet âgé) Ophtalmo : uvéite antérieure aigue Cardiaque : rythme, Insuffisance aortique, atteinte myocardique Pulmonaire : syndrome restrictif Rénale : amylose Atteintes neurologiques Musculaires. Pathologies associées Cutanées : psoriasis Digestives : maladie chroniques inflammatoires de l intestin (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique)
Biologie : Recherche d un syndrome inflammatoire HLA B27 Prélèvements spécifiques (urinaires, digestifs) dans le cadre d une arthrite réactionnelle Imagerie : Radiographies standards Scanner Scintigraphie IRM rachis et sacro iliaques.
Premier temps : AINS :«test diagnostic» Si échec : discussion traitement de fond Formes périphériques: ARAVA / SALAZOPYRINE / METHOTREXATE Formes «axiales»biothérapies (anti tnf alpha)
Rhumatismes inflammatoires chroniques : Polyarthrite Rhumatoïde Spondylarthropathies Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique Rhumatismes intermittents : Goutte Chondrocalcinose Rhumatisme à hydroxyapatite Les choses àsavoir sur les traitements : Corticothérapie Anti-inflammatoires non stéroïdiens Biothérapies (anti TNF alpha)
Sujet âgé(> 60 ans) Douleurs articulaires des ceintures épaules hanches Syndrome inflammatoire biologique (VS, CRP) Altération de l état général Rechercher une vascularite associée Signes oculaires : maladie de Horton
Bon pronostic Non destructeur Prise en charge : Corticothérapie longue posologie dégressive..
Rhumatismes inflammatoires chroniques : Polyarthrite Rhumatoïde Spondylarthropathies Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique Rhumatismes intermittents : Goutte Chondrocalcinose Rhumatisme à hydroxyapatite Les choses àsavoir sur les traitements : Corticothérapie Anti-inflammatoires non stéroïdiens Biothérapies (anti TNF alpha)
Dépôts intra-articulaires ou péri-articulaires de microcristaux responsables de mono ou oligo-arthrites récidivantes 3 grand types : Goutte : cristaux d acide urique (dégradation des purines) Chondrocalcinose : cristaux pyrophosphate de calcium Rhumatisme à Hydroxyapatite (péri-articulaire)
Cristaux d acide urique Clinique qui proviennent de la dégradation des purines Accès aigus (arthrite mono ou oligoarticulaire) ou chronique => crise de goutte du gros orteil Avec le temps, dépôts de ces cristaux forment des tophus goutteux: correspondant àune extension extra articulaire de la maladie
Tableau clinique : En cas de poussée aiguë: monoarthrite du gros orteil Parfois subfébrile ou fièvre Survenue nocturne Hyperalgique avec allodynie Pseudo septique avec syndrome inflammatoire Rhumatisme inflammatoire chronique : Destruction progressive articulaire Apparition de dépôts extra articulaires : tophus goutteux Paraclinique: Possible syndrome inflammatoire biologique hyper-uricémie (peut être absente lors de la crise, contrôle à distance) Diagnostic : Ponction articulaire (grosse articulation) : visualisation des cristaux
Goutte avec tophus des 2 gros orteils. Localisation préférentielle de la goutte
Terrain : Homme de plus de 35 ans, Femme ménopausée Régime alimentaire : excès d alcool et viandes riches en purines Greffé, dialysé Diurétiques long cours
Crise : colchicine ou anti-inflammatoires Traitement de fond : Règles hygiéno diététiques(bannir sodas, bières, alimentation riche en protéine, alcool) Adaptation médicamenteuse Traitement hypo uricémiant(pour faire diminuer le taux d acide urique dans le sang) : Allopurinol
Terrain : femme âgée Peut être secondaire à d autres affections hyper-parathyroïdie, hémochromatose, hypomagnésémie, hypophosphatasie, hypothyroïdie, etc... Forme aigue : mono ou oligoarthrite genou/poignet Peut être asymptomatisque Diagnostic : radiologique : calcification ponction : cristaux visualisés Traitement : Crise : AINS ou colchicine Pas de traitement de fond
Dépôt le plus souvent péri-articulaire épaules/hanches Crises aigues Peut être asymptomatique Terrain : femme jeune (30 à50 ans) hémodialysé Signes radiologiques : calcifications tendineuses Traitement : AINS Pas de traitement de fond traitements physiques : ondes de choc, trituration calcification, etc...
Rhumatismes inflammatoires chroniques : Polyarthrite Rhumatoïde Spondylarthropathies Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique Rhumatismes intermittents : Goutte Chondrocalcinose Rhumatisme à hydroxyapatite Les choses àsavoir sur les traitements : Corticothérapie Anti-inflammatoires non stéroïdiens Biothérapies (anti TNF alpha)
Plusieurs voies d administration : Orale (cortancyl) Intra-Musculaire (kenacort) Intra-veineuse (solumedrol) Locale (infiltration) Plusieurs modalités : en bolus IV en hospitalisation : polyarthrite rhumatoïde en crise polyarticulaire en cure courte : polyarthrite rhumatoïde, arthropathies microcristallines pathologies rachidiennes : lombosciatiques au long court : pseudopolyarthrite rhizomélique
A court terme : Hyper tension artérielle (HTA) Diabète Psychiatrique Au long court : Risque cardiovasculaire Ostéoporose Favorise les infections Modalités de prise : le matin régime peu salé, peu sucré
Bilan biologique + ECG avant de lancer la perfusion Attendre le feu vert du médecin surveillance : tension artérielle glycémie (dextro) Mesures associées : régime sans sel, sans sucre
Ne jamais arrêter brutalement risque d insuffisance surrénale Régime peu saléet peu sucré Effets secondaires : HTA Diabète Risque cardio-vasculaire Ostéoporose Favorise les infections
Anti-inflammatoires Stéroïdiens : corticoïdes Non Stéroïdien : AINS Traitement infiltratif
Inhibiteurs de la synthèse de prostaglandines Propriétés : anti-pyrétique diminue fièvre quelle que soit son origine (infectieuse/inflammatoire/néoplasique) antalgique anti-inflammatoire inhibition des fonctions plaquettaires Complications : Digestives Rénales Gynécologiques/Obstétricales Réactions cutanéo-muqueuses (intolérances/allergies)
générale : orale rectale intra-musculaire intra-veineuse locale : pommade, gel A prendre au cours des repas
Digestifs : Ulcères gastro-duodénaux Cutanés : éruption, allergie/oedème de Quincke prurit Rénales : insuffisance rénale aigue rétention hydro-sodée vasculaires (HTA) /gynéco-obstétricales, etc
Geste médical Indications : intra-articulaires arthrite inflammatoire arthrose en poussée péri-articulaire tendinopathie bursite syndrome canalaires : canal carpien rachidiennes : épidurales
Contre-indications : Infection générale ou locale Trouble de la coagulation hypersensibilité à un constituant de la préparation Modalités : asepsie stricte repos 24 à48 heure suivant le geste limiter nombre d infiltration
Complications : locales : infection hématome générales : déséquilibre de diabète
Injection sous cutanées : les premières Education du patient Surveillance biologique régulière Méthotrexate en Sous cutané: METOJECT : 1/semaine Se poser la question de faire ou non l injection si : Dyspnée (patient essouflé) Infection sévère désir de grossesse OU PATERNITE!!...
Produit gardéau frigo (2 à8 C) Sortir 20 minutes avant l injection Zone saine Stylo injecteur ou seringue pré-remplie stylo injecteur : ne pas retirer rapidement l aiguille du site d injection (perte de produit) Les effets secondaires : Infections +++ : voies aériennes supérieures/urinaires/cutanées Reviviscence de tuberculose latente Réaction locale au point d injection, limitée : changer de site glacer suite à l injection Plus importante : déclarer au médecin Améliorer tolérance : sortir 20 minutes avant du frigo glacer la zone avant l injection varier les sites d injection (cuisses, abdomen) Ne pas masser au point d injection, possible de mettre du froid (surtout si réaction cutanée limitée)
Dans quel cas ne pas faire l injection : Fièvre, infection Intervention chirurgicale programmée, ou dans les suites quand non encore cicatrisé
Soit découverte : bilan de polyarthrite Soit en impasse du traitement per os : => bilan pré-thérapeutique Infections, tuberculose/hépatites/vih Vaccinations (anti-grippale : 1/an, pneumo 23 : tous les 5 ans) Cancer, tumeur : atcd ou nouveau (TDM TAP) Bilan hépatique, rénal, cardiovasculaire Contraception Soit en crise : Traitement de la crise : bolus solumédrol +/- remise en question traitement de fond Soit en traitement en HJ : régulièrement
Evolutivitéde la maladie : score DAS 28 (clinique) radio/écho La corticothérapie : objectif : la stopper!! Dose, tjs essayer de diminuer effets secondaires : Risque infectieux Ostéoporose Risque cardiovasculaire Effets secondaires des traitements de fonds : Methotrexate : pulmonaire, hépatique, rénal Arava : Tension artérielle, effets digestifs Biothérapies : INFECTIONS +++ Cancers : poids (altération de l état général), Adénopathie, etc.. Désir de grossesse? Intervention chirurgicale? à programmer
Polyarthrite rhumatoïde : atteinte destructrice articulaire : nécessite un traitement de fond Traitements de fond biothérapie : attention au risque infectieux La corticothérapie : surveiller : diabète/hta/infections au long court : danger arrêt brutal