73. Addiction au tabac Objectifs : Repérer, diagnostiquer, évaluer le retentissement d'une addiction au tabac Indications et principes du sevrage tabagique. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. - La part des fumeurs quotidiens a augmenté entre 2005 et 2010 chez les 18-75 ans, significativement chez les femmes (en particulier entre 45 et 64 ans) mais pas chez les hommes. Elle a baissé d 1 % entre 2010 et 2014 (32,8% des hommes et 24,5% des femmes). - Parmi les collégiens, l expérimentation de tabac (avoir gouté au moins une fois au tabac) concerne un peu moins d un tiers des élèves, avec une augmentation forte entre les niveaux: 12,7 % en 6 e à 51,8 % en 3ème. Si avant 14 ans les consommateurs quotidiens sont rares (moins de 2%), ils sont 15,8% en classe de 3ème et 32,4% à la fin de l'adolescence à 17 ans (31,5% des filles, 33,0% des garçons). - 13,3 millions de fumeurs réguliers (consommation quotidienne). - L espérance de vie d un fumeur est réduite de 20 à 25 ans par rapport à celle d un non-fumeur - Le tabac à rouler est plus nocif que les cigarettes vendues en paquet avec un rendement en nicotine et en goudrons 3 à 6 fois plus élevé. - Le tabac est la 1 ère cause de mortalité évitable : 78000 morts/an. I. Repérage, diagnostic et évaluation du retentissement de l'addiction au tabac I.1. Repérage - Les recommandations actuelles proposent les séquences d entretien suivantes : Demander : «Fumez-vous du tabac?» Si la réponse est oui, on propose un conseil d arrêt et un accompagnement («voulez-vous un dépliant ou des conseils pour arrêter de fumer?» ou «envisagezvous d arrêter?» ou «Voulez-vous en reparler lors d une prochaine consultation?») Si la réponse est non, demander : «avez-vous déjà fumé?». En cas de réponse positive : «pendant combien de temps?» puis «depuis combien de temps avezvous arrêté?» - Il est possible, à cette occasion, de demander au patient ses motivations pour ce comportement. - Une information brève peut être apportée pour rappeler les nuisances liées au tabac et les bénéfices à l'arrêt (information orale, remise de brochures). I.2. Diagnostic - La fumée de cigarette contient plus de 4000 substances chimiques différentes. - Elles peuvent être classées selon leurs toxicités: cancérigène (benzène, benzopyrène, nitrosamines, polonium 210, arsenic, dioxines, furanes chlorés), respiratoire (acétone, acroléine, ammoniac, formaldéhyde, propionaldéhyde), cardio-vasculaire (acroléine, arsenic, benzène, cobalt), toxicité pour la reproduction - La nicotine est principalement responsable de l'addiction au tabac avec l'anabasine, et l'acétaldéhyde
- L'addiction au tabac est une maladie chronique dont le nombre de cigarettes fumées ne définit pas le niveau de dépendance - En 2010, 35 % des fumeurs quotidiens de 18-75 ans présentaient des signes de dépendance moyenne et 18 % de forte dépendance. - La proportion de fumeurs dépendants augmente avec l âge et touche plus fréquemment les hommes (20 %) que les femmes (17 %). - Les catégories d usage (cf introduction) - Le syndrome de sevrage en tabac comprend une humeur dépressive, de l irritabilité, de la colère, de la frustration, des difficultés de concentration, de l anxiété, une agitation, une augmentation de l appétit, et des troubles du sommeil - En pratique : Commencer par évaluer le nombre de cigarettes consommées par jour ainsi que la date de début de la consommation de tabac. Evaluer ensuite la dépendance au tabac, le plus souvent à l aide du test de Fagerström. Il permet d'évaluer le degré de dépendance physique au tabac grâce à 6 questions simples. 1 Le matin, combien de temps après être réveillé(e), fumez-vous votre première cigarette? Dans les 5 minutes 3 6-30 minutes 2 31-60 minutes 1 Plus de 60 minutes 0 2 Trouvez-vous qu il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c est interdit? (ex. : cinémas, bibliothèques) Oui 1 Non 0 À quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement? À la première de la journée 1 À une autre 0 4 Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne? 10 ou moins 0 11 à 20 1 21 à 30 2 31 ou plus 3 5 Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée? Oui 1 Non 0 6 Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée? Oui 1 Non 0 - Interprétation du test de Fagerström : o 0-2 : pas de dépendance ; o 3-4 : dépendance faible ; o 5-6 : dépendance moyenne ;
o 7-10 : dépendance forte ou très forte - Il est également possible de réaliser un mini-test de Fagerström en se limitant aux items 1 et 4. L'interprétation devient: o 0-1 : pas de dépendance ; o 2-3 : dépendance modérée ; o 4-6 : dépendance forte. I.3. Evaluation I.3.1. Evaluation de la motivation - Pour accompagner une personne dans son désir de changement, il faut avoir une attitude empathique, non jugeante, soutenante, valorisante - Il faut essayer de susciter la motivation du patient par l'entretien motivationnel et partir de sa demande et de ses objectifs sans essayer de lui imposer les nôtres - Une évaluation analogique de la motivation peut également être utile. Elle s'obtient en posant la question: "À quel point est-il important pour vous d arrêter de fumer?" et en lui demandant de noter sa réponse sur une échelle de 0 ("ce n est pas du tout important") à 10 ("c est extrêmement important"). I.3.2. Tests biologiques Ils ne sont pas systématiques I.3.2.1. Dosage du monoxyde de carbone (CO) dans l air expiré - Le CO est formé lors de la combustion et se fixe sur l'hémoglobine avec une affinité très supérieure à celle de l'oxygène créant une hypoxie cellulaire. - Le dosage s'effectue, idéalement au moins 30 minutes après la dernière cigarette, avec un testeur ambulatoire, après 10 secondes de blocage respiratoire en inspiration suivi d'une expiration. - La mesure est exprimée en ppm (partie par million) et reflète l intoxication au CO de l individu. - Schématiquement, la consommation d une cigarette correspond à 1 ppm. Un taux de 20 ppm traduit donc une consommation d un paquet par jour. I.3.2.2. Dosage de la cotinine urinaire. - Ce métabolite de la nicotine est éliminé lentement dans les urines. - Son dosage peut être utilisé pour objectiver l arrêt d une consommation. - N étant pas distinguable de celui provenant de la dégradation de la nicotine thérapeutique, il apporte peu d information chez les patients sous substituts nicotiniques. I.3.2.3. Phénotypage du cytochrome P450 2A6 - Il se fait par la mesure plasmatique de la cotinine (CT) et de la 3 -hydroxycotinine (3HC) (métabolites de la nicotine) - Il permet d estimer les capacités métaboliques individuelles. - Un patient ayant un rapport de concentrations 3HC/CT élevé traduit une forte capacité à dégrader la nicotine en raison d un métabolisme important. Traité avec des substituts nicotiniques, il nécessitera probablement des posologies plus élevées. I.3.3. Conséquences et comorbidités I.3.3.1. Conséquences somatiques - Pathologies cardiovasculaires (AVC, HTA, artériopathies des membres inférieurs, syndrome coronarien aigu, anévrisme de l aorte abdominale, mort subite). Dépister un anévrysme de l aorte abdominale chez tout homme entre 65 et 75 ans ayant un tabagisme chronique actuel ou passé par un écho-doppler réalisé une seule fois. - Pathologies pulmonaires (bronchite aigue, bronchopneumopathie chronique obstructive, aggravation de certaines pathologies comme l asthme)
- Cancers (poumon, ORL (larynx, pharynx, cavité buccale, VADS), œsophage, vessie, pancréas, rein, foie, col de l utérus) o Dans le cas du cancer du poumon, le risque dépend de la dose mais surtout de la durée d exposition. Ainsi doubler la dose entraîne un doublement du risque alors que doubler la durée du tabagisme le multiplie par un facteur 16 à 32. - Facteur favorisant d'ostéoporose, d infections bactériennes ou virales sévères, de maladie de Crohn - Urologiques : trouble de l érection, diminution de la spermatogénèse - Gynécologiques et obstétricales : fertilité diminuée chez les femmes, allongement du délai de début de grossesse à l arrêt des contraceptifs, risque de fausse(s) couche(s) spontanée(s), de GEU augmenté, risques de prématurité et de retard de croissance intra-utérin (altérations placentaires et effets du CO). - Le tabagisme, à l'origine d'interactions médicamenteuses, diminue l efficacité de certains anti-infectieux, antidiabétiques, antihypertenseurs. - De façon générale, il est recommandé de rechercher des signes fonctionnels d une pathologie liée au tabac I.3.3.2. Comorbidités psychiatriques et addictologiques - Troubles anxieux: agoraphobie, trouble panique, phobie sociale, trouble anxieux généralisé, état de stress post traumatique - Dépression avec en cas d antécédent dépressif, arrêt plus difficile et échecs plus fréquents - Schizophrénie - Consommation d alcool fréquemment associée - Consommation associée de cannabis chez les jeunes - Co-addictions (cocaïne, opiacés comme l héroïne, tranquillisants ) I.3.3.3. Conséquences du tabagisme passif - Augmentation ou aggravation de pathologies préexistantes chez l adulte (syndrome coronarien aigu par exemple) - Cancer du poumon, ORL - Chez l enfant : asthme, bronchite, otites, pneumopathie - Hypotrophie chez l enfant exposé in utero - Mort subite du nourrisson II. Prise en charge thérapeutique II.1. Traitements pharmacologiques Plusieurs traitements pharmacologiques sont aujourd hui disponibles en France : les substituts nicotiniques, la varénicline et le bupropion. II.1.1. Traitements de substitution nicotinique (TSN) - L objectif thérapeutique est essentiellement de diminuer voire de supprimer les symptômes liés au sevrage en nicotine et de diminuer les envies de cigarette (craving). - La difficulté d utilisation réside dans la bonne adhésion du patient, la compréhension des modalités d administration afin d éviter les effets indésirables et le choix de la dose. Une titration individuelle est nécessaire pour trouver la dose optimale pour un patient même s il est possible de se baser sur des recommandations simples. - De nombreuses formes galéniques existent: timbres transdermiques (patchs) (A porter 24 heures (dosés à 7, 14 ou 21 mg) ou 16 heures (dosés à 10, 15 ou 25 mg)), gommes à mâcher (2 et 4 mg), comprimés à sucer (dosés à 1 ; 1,5 ; 2 ; 2,5 et 4 mg), inhaleurs (10 mg de nicotine par cartouche) et sprays buccaux (1 mg de nicotine par pulvérisation, avec une absorption rapide)
- Il a été démontré que toutes les formes galéniques présentaient une efficacité équivalente isolément mais que leur association renforçait l efficacité. - Les effets indésirables dépendent de la forme utilisée: céphalées, dysgueusie, hoquets, nausées, dyspepsie, douleurs et paresthésie au niveau des tissus mous de la cavité buccale, stomatite, hypersécrétion salivaire, brûlure des lèvres, sécheresse buccale et/ou de la gorge. - La dose initiale peut se baser sur le principe "1 cigarette = 1 mg de nicotine", à adapter à chaque patient. o Exemple: chez un patient fumant 20 cigarettes par jour, on commencera avec un patch de 21 mg/jour. o S il fume encore 7 cigarettes/jour avec ce patch, on pourra ajouter un patch de 7 mg ou associer des formes orales à la demande pour atteindre le niveau de nicotine suffisant. o La durée d administration des substituts nicotiniques est variable selon les patients : de 6 semaines à 6 mois (Accord professionnel). II.1.2. Varénicline (Champix ) - Il s agit d un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques cérébraux à l acétylcholine. - Compte tenu de sa balance bénéfice/effets indésirables, il ne doit être utilisé dans le sevrage tabagique de l adulte qu'en seconde intention, après échec des TSN. - Il a une efficacité supérieure au placebo pour l arrêt du tabagisme à 6 mois et au bupropion pour l arrêt du tabagisme à 12 semaines. - Il n existe pas de supériorité par rapport aux TSN (notamment aux timbres nicotiniques), ni à une combinaison de TSN - Les effets indésirables sont des troubles du sommeil (insomnie, rêves anormaux), des céphalées, des troubles gastro-intestinaux (nausées, constipation, flatulences) et possiblement cardiovasculaires, neuropsychiatriques (dépression, comportements suicidaires, changements comportementaux, hostilité, agitation) II.1.3. Bupropion (Zyban ) - Il est indiqué comme aide au sevrage tabagique accompagné d'un soutien motivationnel. - Son mécanisme d'action dans le sevrage tabagique serait dû à une inhibition sélective de la recapture des catécholamines (noradrénaline et dopamine). - Il faut débuter le traitement avant l'arrêt du tabagisme et décider d'une date d'arrêt dans les deux semaines qui suivent. - La posologie est d un comprimé par jour pendant les 6 premiers jours puis 2 comprimés en 2 prises pendant 7 à 9 semaines. - Il a une efficacité supérieure au placebo pour l arrêt du tabagisme à 6 mois, mais pas aux TSN et inférieure à la varénicline. - Les effets indésirables sont des troubles neuropsychiatriques (insomnie très fréquente, dépression, comportements suicidaires), des nausées, une sécheresse buccale, des réactions cutanées ou allergiques, des troubles neurologiques (vertiges, céphalées ou convulsions) et quelques effets cardiovasculaires à type d hypertension artérielle, d angor et/ou d infarctus du myocarde. II.2. Attitude thérapeutique - L objectif thérapeutique est l arrêt de toute consommation car il n existe pas de risque zéro pour la cigarette. Cependant, une phase de réduction de la consommation avant arrêt est envisageable chez les patients. - La première étape consistera à évaluer le degré de motivation du patient. o Le médecin doit utiliser la technique des entretiens motivationnels o Il est nécessaire de développer une écoute bienveillante avec de l'empathie sans juger ni culpabiliser le patient.
o Un renforcement est souvent nécessaire qui peut aider le patient à sortir d une éventuelle ambivalence («je voudrais arrêter mais»). o Une balance décisionnelle peut lui être proposée: le patient est conduit à décrire les avantages qu il voit dans une modification de ses habitudes et dans un arrêt de toute consommation ou à l inverse dans la persistance de sa consommation. o Les autres principes de l entretien motivationnel sont : ne pas forcer la résistance avec le patient, éviter l affrontement avec le patient, renforcer le sentiment de liberté de choix du patient et le sentiment d efficacité personnelle, lever les obstacles (symptômes de sevrage, prise de poids, absence de volonté ) o Cette première démarche peut nécessiter une période de réflexion où la participation du patient est essentielle. - Quelle que soit la motivation du patient, un soutien psychologique est nécessaire en encourageant et valorisant sa démarche. - Dans la prise en charge d'un patient désirant arrêter de fumer, les thérapies cognitives et comportementales (TCC) vont promouvoir le changement de comportement. o Elles permettent de modifier les pensées élaborées pendant la dépendance pour justifier la(les) addiction(s). o Les changements sont cognitifs (pensées et croyances responsables des émotions) et comportementaux (actes, réactions, attitudes). - L initiation du traitement pharmacologique est marquée le plus souvent par un substitut nicotinique avec la recherche de la dose et de(s) galénique(s) optimale(s). o Une association timbre/comprimé ou gomme est classique mais non obligatoire. o Il faut expliquer au patient que la nicotine n est pas cancérigène et que l association temporaire de substituts nicotiniques et de cigarettes, même si elle est à éviter, ne doit pas faire arrêter le traitement. - En seconde intention, peuvent être envisagés la varénicline ou le bupropion - Des règles hygiénodiététiques et des activités sportives modérées doivent être proposées - L acupuncture et l hypnose n ont pas démontré une efficacité suffisante dans le traitement de la dépendance tabagique - Dans l'état actuel des connaissances, la cigarette électronique ne fait pas partie des recommandations de l'has (octobre 2014) pour arrêter de fumer car il n'a pas été démontré qu'elle permette d'arrêter de fumer durablement. En revanche, son utilisation chez un patient qui a arrêté de fumer en vapotant ne doit pas être découragée.