Pratique médicomilitaire Activité d ophtalmologie au Groupement médicochirurgical de Kaboul en 007. R. Vignal. GMC Bouffard, SP 850 008 Armées. Article reçu le 9 janvier 008, accepté le 5 août 009. Résumé Le groupement médicochirurgical de rôle à Kaboul est la seule formation sanitaire de campagne française à être dotée d un service d ophtalmologie dont la présence est justifiée par les contraintes environnementales ainsi que les fréquentes blessures faciales par polycriblage. L étude de l activité montre qu en plus du soutien des forces dont la pathologie médicale et chirurgicale est dominée par la traumatologie, l activité s est aussi fortement orientée vers l aide médicale à la population. Ainsi, en 007, plus de 000 consultations ont été réalisées et plus de 00 chirurgies, malgré un manque de matériel chirurgical pour la chirurgie de la cataracte pendant le premier semestre. Avec l intensification à la fois des combats mais aussi des campagnes d AMP prévue en 008, l activité devrait encore augmenter, nécessitant un approvisionnement en matériel plus global et linéaire au cours de l année avec une dotation spécifique d ophtalmologie pour groupement médicochirurgical. Motsclés : Afghanistan. Opérations extérieures. Ophtalmologie. ACTIVITY OF THE OPHTHALMOLOGY DEPARTMENT OF THE FRENCH MEDICAL AND SURGICAL HOSPITAL IN KABUL DURING THE YEAR 007. Abstract The French medical and surgical hospital (role ) in Kabul is the only French field hospital equipped with an ophthalmology department. Environmental conditions and numerous facial wounds by microshrapnels justify the presence of a military ophthalmologist. The study of the activity in 007 shows that beyond supporting the coalition troops whose main pathology remains eyes injuries, the activity strongly moved towards population medical assistance. This mission is now a priority in Afghanistan to win the population over to the government s policy. Thus, in 007, more than 000 clinics and 00 surgeries were performed, in spite of a lack of surgical equipment for cataract surgery during the first semester. Because of intensifying fights and also of the population medical assistance campaigns foreseen in 008, the activity should increase, requiring a more comprehensive and linear surgical equipment supply including a specific supply of ophthalmologic equipment for medicosurgical hospitals. Keywords: Afghanistan. Operational deployment. Ophthalmology. Introduction. Le groupement médicochirurgical de rôle français installé au camp «Warehouse» à Kaboul a remplacé en 006 l hôpital allemand de rôle 3 dans sa mission de soutien des militaires de la force internationale d assistance et de sécurité (ISAF) et de l armée nationale afghane (ANA) (). La spécificité du théâtre afghan en matière de blessés, à savoir des polycriblages R.VIGNAL, médecin principal, praticien confirmé. Correspondance : R.VIGNAL, GMC Bouffard, SP 850 008 Armées. Email : rodolphevignal@yahoo.fr lors d explosions d engins explosifs improvisés (IED) ou de Suicide Bomber, ainsi que les conditions environnementales locales (vents de sables, neige, poussière) entraînent une forte fréquence de la pathologie ophtalmologique justifiant la présence d un service d ophtalmologie sur place. Au début de l opération Enduring Freedom (), les Américains ont déployé à Bagram une équipe chirurgicale de l avant qui s est rapidement enrichie d un ophtalmologiste. Par ailleurs, il existe une forte demande du milieu civil pour les soins ophtalmologiques rentrant dans le cadre de l aide médicale aux populations (AMP) (3). médecine et armées, 00, 38,, 776 7
Nous aborderons d abord les moyens dont dispose le service ainsi que son organisation, puis décrirons le bilan de l activité de l année 007 et enfin discuterons les différents points de ce bilan. Fonctionnement du service d ophtamologie du Groupement médicochirurgical (GMC)Kaboul. Moyens. Comme pour le reste de l effectif du personnel soignant du GMC, l ophtalmologiste en provenance d un HIA est déployé pour deux mois. La consultation. Le box de consultation est doté du matériel nécessaire à l examen réfractif et la prescription de verres correcteurs avec projecteur de tests et réfractomètre automatisé et à l examen anatomique complet avec un biomicroscope couplé à une caméra numérique (fig. ). Un échographe A et B, très utile dans les urgences traumatiques et dans l évaluation du segment postérieur en cas de cataracte obturante, permet aussi le calcul de la puissance des implants cristallinien artificiels mis en place lors de la chirurgie de la cataracte. Figure. Examen au biomicroscope. Le bloc opératoire (fig. ). L équipement chirurgical comprend un microscope sur pied Leica couplé à un écran plat qui a l avantage de pouvoir être utilisé par d autres spécialistes si besoin (neurochirurgiens) mais qui, pour l ophtalmologiste, a quelques inconvénients : seule la lumière halogène est utilisable (la lumière Xénon étant nocive pour la rétine), cette lumière n est pas réglable en intensité, la profondeur de champ est altérée et la rétroillumination impossible. Un appareil mixte phakoémulsification/vitrectomie permet d effectuer la chirurgie du cristallin (cataractes et traumatismes) et des plaies avec issue de vitré. Les instruments chirurgicaux sont à usage unique pour la chirurgie de la cataracte en phakoémulsification, il existe Figure. Équipement ophtalmologie au bloc opératoire. une boîte d extraction extracapsulaire, une boîte de chirurgie de la paupière et des voies lacrymales. Le matériel de chirurgie rétinovitréenne reste limité aux besoins en chirurgie traumatologique de première intention (vitrectomie antérieure). Organisation. La consultation réglée est planifiée par le secrétariat commun, mêlant civils afghans vus en AMP et militaires de l ISAF. Le délai pour une consultation hors urgence est de à 3 semaines. Des interprètes sont disponibles h/. Les lunettes de combat peuvent être prescrites et commandées sur le théâtre. Les urgences ophtalmologiques sont examinées à toute heure et peuvent être hospitalisées dans les 0 lits dont dispose le GMC. Les urgences traumatiques peuvent arriver de tout le théâtre avec parfois des délais de à jours. Elles sont coordonnées par le médecin du Regional command capital (RCC). La chirurgie réglée (cataracte principalement) est réalisée en hospitalisation d une ou deux nuits. L anesthésie générale est le plus souvent pratiquée pour plusieurs raisons : barrière de la langue, appréhension majeure et difficilement contrôlable des patients, interventions parfois plus longues lors d EEC, et enfin fréquents problèmes d hypertension artérielle mieux contrôlés sous AG. Enfin, pour le ravitaillement sanitaire, chaque semaine une commande peut être réalisée auprès de la SRS pour les consommables et les médicaments en stock. En l absence de dotation spécifique «ophtalmologie» pour structure sanitaire de campagne, les commandes auprès de la France sont réalisées tous les mois avec des délais de livraison très variables. Le service fait aussi appel aux actions civilomilitaires par l intermédiaire desquelles des implants pour cataractes et différents consommables sont fournies. Bilan de l année 007. Une revue des dossiers de consultation, des dossiers d hospitalisation et des comptesrendus opératoires a été effectuée. 7 r. vignal
Au total, 05 consultations ont été réalisées et 0 interventions chirurgicales Le soutien des forces. Les urgences chirurgicales sont dominées par les plaies du globe, plaies pénétrantes ont été opérées concernant 5 militaires Afghans et militaires de l ISAF, étant bilatérales. Douze (57 %) s accompagnaient de corps étrangers intraoculaires (tab. I). Les mandats de fin de printemps jusqu à l automne ont connu le plus de ce type d urgences (75 %). Tableau II. Données sur la consultation auprès des forces. Nbre consultations 03 Nbre patients 68 Age moyen 33 Sexe Hommes 50 Femmes 8 Tableau I. Données sur les plaies du globe chez les militaires. Nombre de plaies 5 Nombre patients Origine patients 3 ISAF 8 ANA Age (années) 6 Plaie cornéosclérale (6%) Nationalité Français Italiens Turcs Allemands Espagnols Britanniques Américains Belges Bulgares Macédoniens Autres Pathologies 63 (38%) 5 (0%) (,5%) (8,5%) (,%) 8 (5%) 3 (%) 3 (%) 7 (,%) 6 (3,5%) 9 (,7) Plaie cornéenne (56%) Plaie sclérale (6%) Plaie orbitaire 3 (%) Corps étranger Segment antérieur Segment postérieur Orbite 3 (5%) 7 Bilatérale (nbre patients) Amétropie 5 (9%) Myopie 3 Hypermétropie Astigmatisme 5 Presbytie 3 Aptitude (%) Traumatologie 7 (6%) Kératoconjonctivite 5 (8%) Blépharite/chalazion (5,%) Dacryocystite (%) Tumeur palpébrale (0,6%) Quatre cent deux consultations ont été réalisées pour des militaires. L âge moyen des consultants est de 33 ans, les pathologies sont résumées dans le tableau II. L aide médicale à la population. L activité chirurgicale est décrite dans le tableau III. Les civils ont aussi été très touchés par les actes terroristes. Huit ont été opérés pour plaie pénétrante, dont avec plaie bilatérale. Cinquante chirurgies de la cataracte (tab. IV) ont été réalisées. L acuité visuelle préopératoire était de PL pour 9 yeux, VBLM pour 7 yeux, CLD pour 5 yeux, /0 pour patient, /0 pour 7 yeux et /0 pour œil. Uvéite ( %) Glaucome (%) Abcès sur lentille (%) Neuropathie optique (0,5%) Ptérygion (%) Décollement postérieur du vitré (DPV) (0,5%) Migraines (%) activité d ophtalmologie au groupement médicochirurgical de kaboul en 007 73
Tableau III. Activité chirurgicale en AMP. Tableau V. Données sur la consultation en AMP. Plaies du globe 8 Adultes Enfants Cataractes 50 Ptérygions 8 Age moyen (années) 0 Sexe (nombre) Paupières Glaucome Homme Femmes 7 6 35 8 Phtyse du globe Pathologies Délabrements du segment antérieur Tableau IV. Données sur la chirurgie de la cataracte. Sexe Type de chirurgie Type d implant Six cent vingt trois consultations d AMP ont été réalisées au profit de 5 civils, dont 3 % pour des enfants ou adolescents. Les pathologies sont décrites dans le tableau V. Discussion. Age (années) 6 Hommes Femmes EEC Phakoemulsification Acrylique PMMA Activité en 007. L activité ophtalmologique du GMC a été soutenue en 007 avec 05 consultations et une centaine de chirurgies. Deux ophtalmologistes sont présents sur le théâtre afghan pour le soutien des forces, un américain à l hôpital de rôle 3 de Bagram à 60 km au nord de Kaboul, et un français au GMC de rôle. Les plaies du globe représentent la plus grande activité chirurgicale en faveur des militaires Afghans ou de l ISAF. Leurs caractéristiques sont liées aux types de combats qui font toute la gravité de ces blessures ; en effet, il s agit le plus souvent de polycriblages par explosion de mines, d IED ou de roquettes qui produisent des plaies de la face et des globes multiples, souillées par des nombreux corps étrangers et bilatérales. Par ailleurs, la plupart des combats ayant eu lieu dans le sud dans la région de 6 5 5 Puissance moyenne (minmax) (dioptries),5 (6,5) 0 Amétropie Myopie Hypermétropie Astigmatisme Myopie forte Presbytie Amblyopie Cataracte Ptérygion Kérato/Conjonctivite Kératoconjonctivite vernale Traumatisme Glaucome Chalazion Taie cornéenne Kératocône Strabisme Neuropathie optique Tumeur Voies lacrymales Pathologie congénitale Pathologie liée à énucléation Uvéite Rétinopathie pigmentaire Pathologie rétinienne Trou maculaire DMLA DPV (%) 9 5 9 (%) (6%) 3 (8%) 9 (6%) 5 (3%) (,5%) 0 (6%) (%) 5 (3%) (,5%) (0,5%) (%) 3 (,5%) (0,5%) (%) (,5%) 3 5 6 6 3 5 Kandahar, les délais d acheminement de ces blessés sont longs, bien supérieur aux six heures recommandés pour la prise en charge des plaies du globe. L équipement chirurgical du bloc opératoire permet de réaliser les chirurgies urgentes de première intention incluant suture des plaies, nettoyage du segment antérieur en cas d hyphéma et de plaie du cristallin, retrait des corps étrangers de la chambre antérieure et enfin injection d antibiotiques. Les corps étrangers intravitréens peuvent être traités de façon différée en hôpital d infrastructure. Cela pose cependant des problèmes 7 r. vignal
pour les militaires afghans atteints car il n y a pas de structure de chirurgie vitréorétinienne en Afghanistan et ils doivent être adressés au Pakistan. Le bilan de l activité de consultation auprès des forces n est pas surprenant. La répartition par nationalité ( nationalités au total) s est faite selon les effectifs de chaque pays sur le camp de Warehouse. Trois pathologies dominent : les problèmes liés à la correction optique. Ce sont surtout les personnels de l administration travaillant sur écran, d âge moyen, presbytes débutants. Pour d autres il s agit de contrôle de correction qu ils ont du mal à effectuer en métropole en raison des délais de rendezvous ; les kératoconjonctivites sèches et allergiques, très fréquentes en raison de la pollution de l air par des particules de poussière, la chaleur ou le froid sec et la neige ; la traumatologie non chirurgicale avec en premier lieu les corps étrangers cornéens superficiels et quelques contusions lors de rixes. Des pathologies médicales plus graves ont aussi été prises en charge avec des uvéites antérieures ( patients sur ont été rapatriés), et deux abcès sous lentilles dont un avec taie centrale séquellaire qui pose une fois encore le problème du port de lentilles précornéennes dans un contexte d OPEX. L aide médicale à la population représente plus de la moitié des actes chirurgicaux et de consultation en ophtalmologie. Les femmes restent très minoritaires dans l accès aux soins et sont amenées à la consultation selon la volonté de leurs maris ou de leurs fils. Les patients sont recrutés lors des campagnes d aide médicale à la population dans des villages souvent éloignés de Kaboul et très démunis. Les yeux posttraumatiques sont fréquents chez les enfants et les adultes. Dans de nombreux cas, ils sont vus au stade séquellaire de traumatismes (fig. 3) ou d infections cornéennes avec soit des taies cornéennes, soit des décollements de rétine anciens soit des phtyses du globe. Dans les cas les plus graves des énucléations ont été réalisées lorsque des billes étaient disponibles, dans les autres cas, il n y avait plus Figure 3. Cataracte trauamatique avec déplacement du cristallin chez un enfant. d indication thérapeutique en raison du délai trop important. Les kératoconjonctivites allergiques sont fréquentes chez les enfants ainsi que les kératoconjonctivites sèches et les ptérygions chez les adultes en raison des conditions environnementales. La consultation pour correction d amétropie est la plus importante, plus particulièrement pour la presbytie. Mais l accès à un opticien semble très difficile et coûteuse et la prescription aboutit rarement à la réalisation des verres. Le service est doté de lunettes pour la vision de près avec différentes additions qui sont données aux consultants et permettent de pallier ce problème pour la presbytie. Au niveau chirurgical, la chirurgie de la cataracte est la plus pratiquée. Cette chirurgie réhabilite rapidement des patients dont l acuité visuelle dépasse rarement /0 en raison de cataractes très évoluées. Les patients sont hospitalisés seulement à 8 heures ce qui permet un faible encombrement des lits d hospitalisation du GMC notamment en cas d afflux de blessés. Cinq extractions extracapsulaires de cristallin ont du être réalisées. Les implants ont d abord été approvisionnés par les chirurgiens euxmêmes qui les amenaient dans leurs bagages. Les manques d implants et d un échobiomètre ont limité fortement le nombre d intervention en début d année. Puis, avec l aide des Action civilomilitaires, des commandes d implants en PMMA ainsi que d autres consommables auprès d un laboratoire indien ont permis de développer cette chirurgie. Ces implants, peu coûteux, nécessitent une incision cornéenne élargie mais évitent les opacifications capsulaires postérieures qui apparaissent secondairement avec les implants en acrylique et qui ne peuvent pas être traitées en Afghanistan. Cette voie d approvisionnement est désormais privilégiée pour éviter les ruptures d activité. Enfin, les civils sont les principales victimes des attentats. Neuf plaies du globe ont ainsi été traitées en urgence. Redéfinition progressive de la mission du service d ophtalmologie. Sur le théâtre afghan, la séparation entre mission de soutien des forces et mission d aide médicale à la population est très artificielle pour l ophtalmologiste, les limites entre les deux étant floues. D un côté, le service soutien l armée afghane (la majorité des plaies du globe les concernaient) mais ces patients sont enregistrés au titre de l AMP comme pour les civils blessés, les soins n étant pas facturés à leur pays (contrairement aux autres nationalités). De l autre côté, l AMP pour les plus indigents, qui représente largement plus de la moitié de l activité, est désormais une mission imposée par le commandement de l ISAF qui lance cet hiver des campagnes d AMP dans des endroits de plus en plus reculés afin d obtenir l adhésion de ces populations. Les deux missions sont donc prioritaires et intriquées et le service pourrait en tenir compte notamment pour l approvisionnement en matériel chirurgical. Le bilan d activité sur l année 007 permet d avoir une vision globale des besoins, particulièrement en produit activité d ophtalmologie au groupement médicochirurgical de kaboul en 007 75
viscoélastique nécessaire à la chirurgie des plaies du globe et à la chirurgie de la cataracte, en pack d instrumentation à usage unique et en implants pour la chirurgie de la cataracte, en fil. La procédure actuelle obligeant à commander chaque mois du matériel limité en quantité et dont les délais d acheminement sont très variables devrait être remplacée par une procédure de commande plus globale, avec la création d une dotation «ophtalmologie HMC» spécifique. D autant plus qu une augmentation du nombre de troupes armées d une part et une intensification des campagnes d AMP d autre part sont prévues en 008. Conclusion. L activité d ophtalmologie au GMC Kaboul s est peu à peu renforcée grâce à un équipement qui s est enrichit avec le temps et les demandes des différents ophtalmologistes. Ciblant fortement la population locale, elle répond ainsi à la volonté du commandement sur ce théâtre afghan si particulier. À l aide de ce bilan annuel, un approvisionnement en matériel plus linéaire dans le temps devrait soutenir cette activité. Remerciements : l auteur remercie le SMCN E. Tillier, l ADJ S. Bernard. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES. Le Fol D. Déploiement d un nouveau groupement médicochirurgical en Afghanistan à Kaboul. Médecine et Armées 007; 35 (3) : 7.. Peoples GE, Gerlinger T, Craig R, Burlingame B. Combat casualties in Afghanistan cared for by a single forward surgical team during the initial phases of Operation Enduring Freedom. Mil Med 005 jun ; 70 (6) : 68. 3. Halbert E. Soutien médical de l OTAN en Afghanistan. Médecine et Armées 007 ; 35 () : 359. 76 r. vignal