DOSSIER DE CREATION DE LICENCE Ce dossier contient toutes les informations nécessaires à la création de votre licence ou de celle de votre enfant. Il est important que vous le lisiez attentivement. CONTENU DU DOSSIER ET CONSIGNES Fiche de renseignements : à compléter (adresse email vivement souhaitée). Formulaire de demande de licence : Cadre «Demande de licence» : n oubliez surtout pas de signer. Cadre «Certificat médical» : vérifiez que votre médecin a bien indiqué la taille, a apposé son cachet et a signé. Cadre «Surclassement» : A faire remplir par le médecin pour les licenciées nées en 2005, 2003, 2001,1999,1998, 1997, 1996, 1995, 1994. Cadre «Assurance». L assurance A est pour tous les licenciés automatiquement comprise dans le tarif de la licence n oubliez pas de signer (un résumé des garanties est disponible sur le site internet du club dans la rubrique «Documents»). Pour les catégories Cadets, Juniors et Seniors, il est toujours possible de souscrire à l assurance B si nécessaire. Règlement, charte du joueur, Charte du parent, Autorisation / Droit à l image: à signer. A JOINDRE IMPERATIVEMENT A CE DOSSIER une photocopie de la carte d identité (recto et verso) du licencié. A défaut, une photocopie de la page concernant votre enfant dans le livret de famille. une photographie d identité. le règlement de la cotisation de préférence en chèque (voir tableau joint). Il vous est possible de nous donner plusieurs chèques. Dans ce cas, indiquez au dos de chaque chèque la date à laquelle vous souhaitez qu il soit retiré. Aucun chèque ne sera débité avant septembre. Tout dossier incomplet (règlement de la cotisation inclus) ne sera pas traité. QUAND ET A QUI RENDRE LE DOSSIER COMPLET Lors des permanences qui auront lieu à la salle de la Goducière, Av. de la République : samedi 8 juin de 9h30h à 12h30 samedi 8 juin de 14h00 à 18h00 mercredi 19 juin de 17h à 20h samedi 22 juin de 10h à 12h30 mercredi 3 juillet de 17h à 20h samedi 6 juillet de 10h à 12h30 (rappel avant application du deuxième tarif) Pour tous renseignements complémentaires : Madame Laurence LE GAL 94 rue Raymond Lefèvre 49800 TRELAZE : 06.61.44.43.84 mercredi 11 septembre de 10h à 12h30 samedi 14 septembre de 10h à 12h30A partir du début du championnat, les dossiers seront pris en compte au plus tard le mardi soir précédant le weekend de championnat. Trélazé Basket Page 1sur 7
FICHE DE RENSEIGNEMENTS COORDONNEES Afin que nous puissions vous transmettre les informations du club, nous vous remercions de compléter le formulaire suivant (EN MAJUSCULES et très lisiblement) : Nom Prénom : Adresse postale : Date de naissance : Téléphone fixe : Téléphone portable : Adresse email : Licenciée mineure : Adresse email des parents : INFORMATIONS MEDICALES Merci de nous indiquer cidessous tout renseignement à caractère médical qu il nous est indispensable de connaître concernant lela licenciée (asthme ) : INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Dans le but de mieux vous connaître, nous vous remercions de remplir, si vous le souhaitez, le questionnaire suivant : Licenciée majeure : Profession : Licenciée mineure : Profession de la mère : Profession du père : Afin de vous proposer une éventuelle réduction de cotisation, touchezvous l allocation de rentrée scolaire pour votre enfant (2009/2010)? OUI NON (Merci de joindre le justificatif dès que possible) Trélazé Basket Page 2sur 7
DEMANDE DE LICENCE Création Renouvellement Mutation Comité Départemental de :... Nom du groupement sportif :... N club : N de licence (si déjà licencié) : NOM* :... Nom de jeune fille:... Prénom :... Date de naissance : / / Sexe : F M Nationalité : Taille : Adresse :.. Code postal : Ville :.. Téléphone fixe : Téléphone portable :. E.mail :... Je certifie sur l honneur, l exactitude des renseignements cidessus. Date / / Signature obligatoire du licencié Tampon et signature ou de son représentant légal : du Président du club : Certificat annuel de noncontre indication à la pratique du Basketball en compétition Je soussigné, Docteur... certifie avoir examiné M / Mme / Melle.... et n avoir pas constaté à la date de ce jour des signes apparents contreindiquant la pratique du Basketball en compétition. A.. Le / / Signature du Médecin : Cachet : Surclassement (ne nécessitant pas un imprimé spécifique) Mr / Mme / Melle :... peut pratiquer le Basketball dans la catégorie immédiatement supérieure dans le respect de la réglementation en vigueur au sein de la FFBB. A.. Le / / Signature du Médecin : Cachet : * Ou nom d usage 1 ère famille obligatoire (1seul choix possible) Joueur Compétition Loisir Entreprise Technicien Officiel 2 ème famille optionnelle (1seul choix possible) Technicien Officiel Catégorie Senior ou U Non diplômé Diplômé Fédéral Diplômé d Etat Arbitre OTM Commissaire Observateur Statisticien Niveau d intervention Niveau de pratique le plus élevé (obligatoire) :... Territoires : (Département Région) Championnat de France Dirigeant Dirigeant Elu Accompagnateur Salarié Pro A Pro B Esp Pro A LFB Pour tout licencié souhaitant évoluer en tant que «Joueur» : obligation de cocher la case joueur en 1 er choix de famille Cadre réservé à la Commission de Qualifications compétente : Qualifié le :.Type de licence attribuée :... INFORMATION ASSURANCES : (Cocher obligatoirement les cases correspondant à vos choix) JE SOUSSIGNÉ(E), le licencié ou son représentant légal, NOM :... PRÉNOM :..., Reconnais avoir reçu le résumé des garanties (Contrat AIG 4.091.578 ciannexé et consultable sur www.ffbb.com), conformément à L1414 du code des Assurances, et avoir pris connaissance des garanties Responsabilité Civile incluses automatiquement en prenant ma licence ainsi que des garanties Individuelles complémentaires proposées par AIG, et : souhaite souscrire à l option A, au prix de 3,70 euros TTC. ou souhaite souscrire à l option B, au prix de 9,50 euros TTC. ou souhaite souscrire à l option C, au prix de 0,50 euros TTC, en complément de l option A, soit un total de 4,20 TTC (= A+). ou souhaite souscrire à l option C, au prix de 0,50 euros TTC, en complément de l option B, soit un total de 10 TTC (= B+). ou ne souhaite pas souscrire aux garanties individuelles complémentaires proposées (= N) Reconnais par ailleurs avoir reçu l information de mes possibilités et de mon intérêt à souscrire à ces garanties pour les éventuels dommages corporels que je peux subir du fait de la pratique du Basketball Signature de l Assureur Fait à le / / Signature de l Adhérent ou de son représentant légal) : «Lu et approuvé» En cas de Décès de l Assuré, le bénéficiaire est, sauf stipulation contraire adressée par l ASSURÉ ou le Souscripteur au moyen d une disposition écrite et signée, le conjoint survivant de l Assuré, non séparé de corps, ni divorcé, à défaut les enfants légitimes reconnus ou adoptifs de l Assuré, à défaut les ayants droit légaux, concubins ou pacsés. Si l Assuré est mineur, les bénéficiaires sont les ayants droit légaux. Pour toutes les autres garanties le bénéficiaire est l Assuré luimême. SEULES LES DEMANDES D ADHÉSIONS DUMENT COMPLÉTÉES, DATÉES, SIGNÉES ET ACCOMPAGNÉES DU RÉGLEMENT CORRESPONDANT SERONT PRISES EN COMPTE PAR L ASSUREUR Cochez la case si vous ne souhaitez pas que vos données personnelles soient utilisées à des fins commerciales / communiquées à des tiers. Droit de rectification : loi informatique et liberté (N 7817 du 06/01/78) : le licencié peut demander communication et rectification de toute information le concernant. Le droit d accès et de rectification peut s exercer au siège de la FFBB.
CHARTE DU JOUEUR Je soussignée (Nom Prénom licenciée)... affirme avoir pris connaissance du contenu de la présente Charte et m engage à respecter chacun de ses points durant toute la saison sportive. 1) Accepter et véhiculer les valeurs du club : Respect des autres, des dirigeants, du matériel, des horaires et des règles. Convivialité. Plaisir. Engagement. 2) Donner une image positive du club tant à l extérieur qu à domicile. 3) Placer l intérêt de l équipe avant son propre intérêt individuel. 4) S impliquer dans son équipe : Participer à tous les entraînements. Participer à tous les matchs. Accepter et appliquer les décisions du coach. 5) S impliquer dans la vie du club : Arbitrages, tenue de table de marque. Participation aux événements sportifs importants (tournoi ). Licenciée mineure : CHARTE DU PARENT Je soussignée (Nom Prénom parent)... affirme avoir pris connaissance du contenu de la présente Charte et m engage à respecter chacun de ses points durant toute la saison sportive. 1) Accepter et véhiculer les valeurs du club : Respect des autres, des dirigeants, du matériel, des horaires et des règles. Convivialité. Plaisir. Engagement. 2) Donner une image positive du club tant à l extérieur qu à domicile. 3) Respecter le rôle de chacun : le parent/spectateur n est pas arbitre ou coach : il est là uniquement pour encourager l équipe. 4) S impliquer dans la vie du club : Tours de voiture, de gâteaux, de tenue de bar. Participation aux événements sportifs importants (tournoi ). A Trélazé, le... Signature licenciée Signature des parents (licenciée mineure) Trélazé Basket Page 3sur 7
AUTORISATION / DROIT A L IMAGE JE SOUSSIGNÉE : Licenciée majeure : Nom Prénom licenciée :... Licenciée mineure : Nom Prénom parent :... AGISSANT EN QUALITÉ DE REPRÉSENTANT LÉGAL DE L ENFANT : Nom et prénom enfant :... AUTORISE : N AUTORISE PAS : La prise d une ou plusieurs photographie(s) me/le représentant. La diffusion et la publication d une ou plusieurs photographie(s) me/le représentant dans les cadres strictement énoncés ciaprès : photographie d équipe : sur le site internet du club / sur un panneau d affichage dans la salle / dans la presse locale. photographie individuelle ou collective en situation d entraînement, de match ou de tournoi sur le site internet / sur un panneau d affichage dans la salle. La vente aux licenciés du club d une ou plusieurs photographie(s) me/le représentant dans les cas strictement précisés ciaprès : calendrier contenant les photographies des équipes du club. photographie d équipe. Fait à Trélazé, le :... Signature : Trélazé Basket Page 4sur 7
TARIFS DES COTISATIONS / AIDES A LA LICENCE Année de naissance Catégorie Cotisation 20132014 Avec assurance A Avec assurance B 2007 et après 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1994 1993 et avant 1993 et avant U7 Ecole de basket U9 Minipoussins U11 Poussins U13 Benjamins U15 Minimes U17 Cadets U20 Juniors 64 72 76 81 84 95 101 106 112 Seniors 114 120 Loisirs 97 103 Vous avez la possibilité de choisir une option C pour un surcoût de 0.50 : pouvant venir en complément de l option A ou B qui propose un barème plus élevé en cas d invalidité permanente suite à un accident. Trélazé Basket Page 5sur 7
TARIFS DES COTISATIONS / AIDES A LA LICENCE Frais de mutations : Loisirs, Seniors, Juniors et Cadets : prise en charge de 50% par le club Minimes : prise en charge de 50% par le club Autres catégories : pas de frais de mutation Aides à la licence : Aide club «familles nombreuses» : à partir de la 3 ème licence (personnes habitant le même foyer) : 20 de réduction versé ultérieurement. Aide C.N.D.S : de 15 à 50 de réduction (1/3 de la licence) sous conditions de ressources pour les 618 ans en 2013.Fournir une attestation de paiement CAF du quotient familial portant sur 2013 et inférieur à 800. Aide C.C.A.S / Mairie de Trélazé : de 15% à 50% de réduction sous conditions de ressources. Attention : le cumul des subventions CNDS et CCAS ne peuvent pas être supérieures à plus de deux tiers du coût de l inscription. Aide comité d entreprise : renseignezvous auprès de votre entreprise. Trélazé Basket Page 6sur 7