Gestion des situations d urgences en cabinet. C.F.P.V. 18 Mars 2015 Dr Franck CHLEIR Neuilly
Situation d urgence: deux cibles potentielles Sécurité du patient Sécurité du médecin (et du personnel)
L urgence c est : 2 temps / 3 mouvements Deux temps : Nécessité médicale Obligation légale Trois mouvements : En amont : prévention formation En action : mise en place de protocoles (pour ne pas avoir à s interroger en situation de stress) Au décours : prise en charge du suivi
L urgence c est : Plusieurs réalités : Urgence vitale : mise en danger dans un délai court Urgence ressentie comme telle : fièvre chez l enfant En médecine générale : 43% : épisode infectieux chez un enfant ou adolescent 24 % : épisode aigu, non infectieux, chez un adulte 10 % : problèmes traumatiques 8 % : troubles psychiques de l adulte 6 % : épisode aigu sur une maladie chronique 4 % : manifestations allergiques et/ou lésions cutanées nécessitant des soins 5% : urgences somatiques critiques +++ «vraies urgences»
Nécessité médicale Fonction du type d activité : Uniquement clinique Explorations vasculaires (écho-doppler, produits de contraste) Thérapeutique Prescription Interventionnelle : Sclérothérapie, ESM, phlebectomies, RF ou LEV Fonction du type de patients : Diabétique Coronarien Dialysé
Nécessité médicale Fonction du lieu d exercice : Grande ville à proximité d un hôpital, d une clinique En province : à distance d une structure d urgence Fonction du type d exercice : Seul Avec des confères : Même spécialité Spécialité différente (cardio, anesthésite- réa) Au sein d une clinique, avec USI, réa etc.. Pratique hospitalière
Sécurité médicale : en amont En prévention Répondre à l urgence Matériel adapté Formation spécifique
Sécurité médicale : en amont En prévention Répondre à l urgence: Appel téléphonique Gestion directe du médecin Ne pas déléguer au secrétariat Prise en charge obligatoire ou indiquer la possibilité d une prise en charge et s en assurer Un médecin libéral ne peut invoquer la surcharge de son cabinet pour refuser les cas d urgence. Arrêt de la 1 ère Chambre civile de la Cour de cassation en date du 6 octobre 2011 a estimé qu un médecin libéral ne peut invoquer la surcharge de son cabinet pou refuser un cas d urgence
Sécurité médicale : en amont En prévention Matériel : LA TROUSSE D URGENCE La trousse d urgence constitue un élément central face à l imprévu Elle doit être dynamique, revue et réapprovisionnée régulièrement Elle doit être conçue en fonction des conditions d exercice du médecin (en ville ou à la campagne) Le médecin doit identifier les situations potentiellement à risques qu il peut être amener à rencontrer Les trousses «prêtes à l emploi» existent, c est une base
Sécurité médicale : en amont LA TROUSSE D URGENCE SON CONTENU DOIT ETRE VERIFIE AU MINIMUM TOUS LES 6 MOIS Couverture spéciale Oxygène avec masque et détendeur Canule de GUEDEL Sérum physiologique Glucosé 30%, 500ml ou Ampoules Tubulures EUROFIX (de chez Braun) 175cm, Avec robinet à trois voies Aiguilles : IM 0.8x40 21G et Butterfly ou Microflex 19G ou 22G (de chez Vigon) Sucre en morceaux. Valium et Rivotril Adrénaline Injectable ; Adalat per os. Trinitrine sous différentes formes. Atropine injectable. Corticoïdes : Soludécadron, Solumédrol, Hémissuccinate, Célesténe. Héparines. Morphiniques : Temgésic. Aspirine per os. Asassantine. Plavix.
Sécurité médicale : en amont La prévention : LES FICHES Chaque médecin devrait rédiger une série de fiches pratiques adaptées aux principaux risques afin de savoir quoi et comment faire si une urgence survient Les vraies urgence sont rares et prennent souvent au dépourvu Beaucoup de connaissances sont anciennes et l état émotionnel particulier qui accompagne l urgence peut faire perdre tous ses moyens au médecin Avoir sous la main des protocoles précis indiquant les drogues à utiliser, les posologies, les précautions à prendre est indispensable
Sécurité médicale : en amont En prévention Formation Médicale Continue en plus de la formation initiale re-certification comme dans l aviation civile : 5 ans?
Sécurité médicale : en action Des que l on détecte une situation grave ou potentiellement dangereuse : FAIRE LE 15 ou demander à un tiers de faire le 15 +++++++ Pouls / TA Evaluation du problème Evaluation de la gravité Déterminer l étiologie Cà T : fonction de ce que l on sait faire «Le mieux est l ennemi du bien» Ne faire que ce que l on sait faire Ne pas ajouter un problème aux problèmes
Sécurité médicale : en action OXYGENE MATERIEL NECESSAIRE Bouteille d oxygène avec détendeur. Soit sonde nasale, soit masque nez bouche. TECHNIQUE DE POSE Mettre en place soit la sonde soit le masque. Régler le débit sur 3l/mn
Sécurité médicale : en action POSE D UNE VOIE VEINEUSE MATERIEL NECESSAIRE : TUBULURES POUR PERFUSION : EUROFIX (de chez Braun) 175cm, Avec robinet à trois voies. AIGUILLES : Butterfly ou Microflex 19G ou 22G (de chez Vigon) TECHNIQUE DE POSE Vidanger la tubulure. Poser un garrot Mettre en place l aiguille, visualiser le reflux de sang. Mettre la tubulure dans l embout de l aiguille. Enlever le garrot.
Sécurité médicale : en action MISE EN PLACE D UNE CANULE DE GUEDEL MATERIEL NECESSAIRE Canule de Guedel TECHNIQUE DE POSE Vérifier que la langue n est pas rétractée. Enlever les appareils dentaires. Mettre en place la canule qui plaque la langue et permet d assurer la liberté des voies aérienne.
Sécurité médicale : en action Choc anaphylactique : adrenaline (Anapen, Epipen, Jext) Infarctus Détresse respiratoire Injection intra-artérielle Coma hypoglycémique Malaise vagal Brulure cutanée (LEV, RF)
Sécurité juridique : s exerce dans le temps En prévention Information du patient et des risques du geste +++ Lors de la réalisation Respecter les règles (perte de chances) Dans les suites Annonce de la complication et d éventuelles séquelles. Décrire la complications et d éventuelles séquelles, sans nécessairement reconnaître ses torts.
Droits du patient à l information Article L.11-2 du Code de la santé publique dispose que le patient est titulaire d un droit à l information, et que le devoir de lui fournir cette information incombe au corps médical L événement et la trace de l information donnée au patient et à sa famille doivent être portés au dossier médical du patient concerné En l absence de préjudice le médecin peut être attaqué pour défaut d information (notion de risques : fréquence et gravité).
Sécurité juridique : s exerce dans le temps En prévention Information du patient et des risques du geste +++ BAR Risque exceptionnel Information claire et loyale
Droits du patient à l information En cas d événement indésirable grave ( EIG), l information porte sur : L état de santé Les mesures prises par l équipe soignante Ce qu il s est passé Ce dont on est sur (et ce dont on n est pas sur )
Droits du patient à l information Une fois la première information délivrée le médecin peut se heurter à l incompréhension ou à la colère du patient. La phase d écoute prend toute son importance. Attitude empathique vis à vis du patient et des proches Laisser du temps aux personnes pour s exprimer Entendre la souffrance du patient (même agressive) Temps qui permet au patient d exprimer sa colère Eviter les maladresses relationnelles : Dialoguer avec le patient Ne pas minimiser le préjudice Se montrer concerné Eviter d utiliser du vocabulaire médical ou trop technique
Nécessité légale Faire le nécessaire dans une situation critique Obligation de moyen Notion de perte de chance Droits du patient à l information Attitude à avoir
Sécurité médicale : au décours Assurer la totalité de la prise en charge Pendant et après Si le patient est hospitalisé : Prendre des nouvelles Passer le voir Si le patient n est pas hospitalisé : appelé chez lui le jour même, le lendemain, le revoir en consultation
Recommandations déontologiques Prise en charge correcte d une réclamation Diminution de 30 % des plaintes Compassion nuancée, n est pas une reconnaissance de faute Donnez la parole au patient Lui proposer de s adresse à la commission de conciliation qui prendra en compte la réclamation et répondra à ses questions Signifier au patient que la réclamation sera prise en considération.
Si vis pacem, para bellum Qui veut la paix prépare la guerre