FORMULAIRE DE DEMANDE RECONNAISSANCE UE/EEE/SUISSE TITRE PROFESSIONNEL : MEDECIN Nom (de naissance), prénom: adresse de correspondance: Rue, n : Localité: Code postal Date de naissance: Sexe : M F Téléphone: Fax: Email: Nationalité actuelle: Pays qui a émis le diplôme: Date du Diplôme : Pays dans le(s)quel(s) l'appliquant est actuellement autorisé à exercer: Date et signature 1. Lettre de motivation concernant vos activités professionnelles en Belgique et mentionnant clairement votre adresse de correspondance 2. Copie certifiée conforme du titre de formation médicale de base figurant dans la Directive 2005/36/CE pour le pays d obtention du diplôme (liste en annexe), accompagnée d'un certificat délivré par l'autorité ou l'organisme compétent, attestant que le diplôme sanctionne une formation conforme aux exigences minimales de formation établies par l'article 24 de la dite Directive 2005/36/CE relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles - Les diplômes qui ne répondent pas à la dénomination mentionnée ci-dessus doivent être accompagnés d'un certificat délivré par l'autorité ou l'organisme compétent, attestant : 1 ) que le diplôme sanctionne une formation conforme aux exigences minimales de formation établies par l'article 24 de la Directive 2005/36/CE relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles ; 2 ) que le diplôme est assimilé au diplôme mentionné pour ce pays à l annexe V, 5.1.1. de la directive 2005/36/CE (article 23 6 de la directive 2005/36/CE) - les diplômes qui ne peuvent être accompagnés d'un certificat tel que décrit cidessus et qui sanctionnent une formation qui n'est pas conforme aux exigences minimales doivent être accompagnés d'une attestation délivrée par l'autorité ou l'organisme compétent certifiant que le titulaire du diplôme s'est consacré effectivement et licitement à la pratique de la médecine pendant au moins 3 années consécutives au cours des cinq années précédant la délivrance de l'attestation (art. 23 1 de la directive 2005/36/CE) 3. Copie de la carte d identité ou du passeport en cours de validité Tél : +32 2 524 99 00 Fax : + 32 2 524 98 15 Coordonnées de contact Email : internationalmobility@health.fgov.be Web site : www.health.fgov.be
4. Certificat de bonne conduite / Extrait du casier judiciaire délivré par l'autorité compétente de l'etat membre d'origine ou de dernière résidence. Ce certificat doit avoir moins de trois mois et être présenté en original 5. Certificat(s) original (aux) de(s) l autorité(s) disciplinaire(s) (Ordre national des médecins ou organisme similaire) certifiant que vous n avez pas encouru de sanctions disciplinaires et ce depuis l obtention de votre diplôme de base de médecin jusqu à ce jour (art. 56 Directive 2005/36/CE ou anciennement art. 12 de la Directive 93/16/CEE). Ce certificat doit avoir moins de trois mois et être présenté en original 6. un curriculum vitae portant principalement sur vos activités professionnelles et indiquant le ou les pays où ces activités médicales ont été exercées ATTENTION : Si nécessaire, nous nous réservons le droit de vous demander des documents et informations supplémentaires. Les documents, qui ne sont pas établis en français, néerlandais ou allemand, doivent être accompagnés de leur traduction jurée originale dans une de ces trois langues. Les documents sont à renvoyer par courrier postal à l adresse suivante : SPF SANTE PUBLIQUE Direction Générale Soins de Santé Primaire et Gestion de Crise Cellule Mobilité Internationale des Professionnels des Soins de Santé (Bureau 00D007) Place Victor Horta, 40 boîte 10 1060 BRUXELLES Tél : +32 2 524 99 00 Fax : + 32 2 524 98 15 Coordonnées de contact Email : internationalmobility@health.fgov.be Web site : www.health.fgov.be