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Note aux lecteurs «Il s agit d un travail personnel et il ne peut faire l objet d une publication en tout ou partie sans l accord de son auteur.»

REMERCIEMENTS Je remercie toutes les personnes qui m ont aidé et soutenu pendant ma formation et lors de la construction de ce mémoire. Tout d abord, les professionnels de santé, qui ont bien voulu répondre à mes questions et contribuer à ce travail de fin d études. Puis, je remercie particulièrement les professionnels que j ai rencontrés, lors de mes stages en psychiatrie, qui m ont conseillé dans mes lectures et accompagné dans cette épreuve. Pour finir, je remercie ma «guidante» de MFE, qui m a soutenu et dirigé dans chacune des étapes, ainsi que mes collègues de guidance collective qui ont contribué à la construction de ce mémoire.

SOMMAIRE Introduction 1 Partie 1 : De la situation d appel jusqu à la question de départ provisoire 2-5 I Situation d appel 2 II Analyse de la situation 3-5 Partie 2 : De la phase exploratoire à la question centrale définitive 6-19 I.1 Méthodologie de l enquête 6-7 I.2 Analyse des entretiens 7-11 I.3 Confrontation avec mes lectures 12-18 I.4 De la synthèse de la phase exploratoire à la question centrale définitive 19 Partie 3 : Du cadre conceptuel à la conclusion 20-34 Cadre contextuel : I Psychiatrie 20 Cadre théorique : II Secteur fermé 21 I La psychose 22-26 I.1 La souffrance 22-23 I.2 L angoisse 23-24 I.3 Les mécanismes de défense 24-25 I.4 Les soins d un patient psychotique 25-26 II La relation soignant-soigné 26-29 I.1 La relation dans le soin : rencontre entre un soignant 26-27 et un soigné II.2 La relation de soin : une relation d aide, une fonction 27-28 thérapeutique. II.3 Les processus intervenant dans la relation 28-29 III L attitude du soignant 29-34 III.1 Définition de l attitude 29-30 III.2 Les attitudes dans le soin 30-31 III.3 La gestion de ses émotions 31-32 III.4 La distance relationnelle 32-33 IV Hypothèse 34 Conclusion 35-36 Bibliographie 37-39 Annexes 40-61

INTRODUCTION

INTRODUCTION A travers ces trois années de formation, j ai pu bénéficier de divers stages dans des disciplines différentes, dont deux en psychiatrie. C est lors du premier stage, se déroulant pendant ma première année d école, dans un service de psychiatrie en secteur fermé que j ai été particulièrement interpellée et confrontée à quelques difficultés. En effet, tout au long de ce stage, c est sur la prise en charge des patients psychotiques que se sont portées mes interrogations. Pour être plus précise, sur ma difficulté à identifier et à comprendre à travers ma manière d être dans le soin, ou mon attitude de soignant, comment et en quoi j allais pouvoir avoir une influence sur celle-ci. De plus, c est une question qui m a aussi interrogé à travers mon deuxième stage en psychiatrie, c est pour cela que j ai voulu l approfondir et en faire mon objet de recherche. En tant que future professionnelle, effectuer un travail de réflexion et de remise en question sur ma manière d être, dans le soin et avec les patients, va me permettre d aboutir à l amélioration de ma pratique professionnelle. Ce qui me semble avoir un intérêt professionnel, étant donné qu elle s inscrit dans le décret de compétences de l infirmière et qu elle va lui permettre de dispenser des soins de qualité. Pour pouvoir composer mon mémoire, j ai dû dans un premier temps me rappeler et choisir une situation, parmi toutes celles que j avais vécues lors de la prise en charge de patients psychotiques et qui m a le plus questionné sur mes attitudes. Puis je l ai retranscrite et ensuite travaillé comme une analyse de situation de portfolio. Suite à mes interrogations, j ai pu dégager une question de départ provisoire, que j ai pu modifier grâce à la confrontation des entretiens que j ai menés auprès de professionnels de santé, avec mes recherches bibliographiques. J ai ensuite pu établir ma question centrale définitive, pour en dégager les principaux concepts que je voulais approfondir et qui m ont permis d élaborer une hypothèse. Pour finir, j ai conclu ce travail de recherche en mettant en avant ce qu il m a apporté en tant que future infirmière. 1

PARTIE 1 : DE LA SITUATION D APPEL JUSQU'A LA QUESTION DE DEPART PROVISOIRE

I Situation d appel La situation que j ai choisie se passe lors de mon troisième stage de première année, dans un service de psychiatrie en secteur fermé. Elle concerne un patient psychotique de 35 ans, qui est célibataire et sans enfants. Il est en hospitalisation d'office, suite à des attitudes agressives envers les autres, des troubles de l ordre public et des troubles du comportement. Auparavant, il a déjà présenté des épisodes de bouffées délirantes aigües, à l âge de 18 ans, provoquées par la prise excessive de toxique et d alcool. Il alterne les hospitalisations et les sorties depuis de nombreuses années déjà. Dans le service, son psychiatre a décidé son placement en chambre de soins intensifs, car il est arrivé dans un état d agitation, de violence et n arrivait plus à se contenir. De plus, il est aussi connu pour avoir eu quelques épisodes agressifs envers les soignants, suite à des regards, des paroles et des actes mal interprétés de sa part, comme une persécution et envie de lui nuire. Après sa sortie de la chambre de soins intensifs, sa prise en charge devient très compliquée au quotidien, pour lui comme pour les soignants. Le comportement du patient, change en fonction de ce qu il perçoit de la personne qu il a en face de lui. Avec certains soignants, la relation s établit petit à petit, le soin se passe bien et il respecte les conditions de son cadre thérapeutique. Mais, avec d autres, il essaye souvent de le transgresser, n arrive pas à entrer en relation, refuse ses traitements et donc ses soins. Ces attitudes posent de plus en plus de problèmes à l équipe, par rapport aux difficultés d entrer en relation, la mise en place d une prise en charge adaptée et à travers ce qu il renvoie aux soignants comme le doute, l incertitude, l échec et toutes autres émotions inconfortables. Un jour pendant ce stage, un infirmier et moi-même avions vécu une situation de crise avec un autre patient du service, puis nous sommes allés quelques minutes plus tard, dans la chambre du patient psychotique dont je vous parlais, pour lui donner son traitement. Quand nous sommes entrés, nous étions encore perturbés, par rapport à ce qui venait de se passer. Nous avons commencé à parler avec le patient, afin de négocier avec lui la prise du traitement. Il s est refermé sur lui, à commencer à ressentir des angoisses, et est entré dans un état d agitation. Nous avons tenté de le rassurer, de l apaiser, malgré nos propos, nous n avons pas réussi. Ceci s est donc terminé par la mise en contention qui m a mise en difficulté, car je n avais jamais contenu un patient. Je me suis demandé si c était de notre faute, si le patient changeait de comportement, acceptait ou refusait les soins, la relation. Le soignant, a-t-il, à travers son attitude, ses représentations, la capacité qu il a à gérer ses émotions, ses valeurs professionnelles et personnelles, une influence sur la prise en charge de ce type de patient? 2

II Analyse de la situation : La psychiatrie est un secteur qui a souvent été définie comme «Traitant les maladies de l âme ou de l esprit ou même encore comme une institution traitant les aliénés» 1. Elle peut renvoyer à chacun la notion de différence, de pathologie et donc quelque chose d éloignée de la normalité. Tout ce que peut représenter la psychiatrie pour chaque individu est conditionné par ces affirmations, par la société elle-même, par ce que l on a pu lire ou entendre dans les médias et à travers différentes lectures. Pour moi, une représentation est définie comme l action de percevoir, de se faire sa propre image ou pensée de quelque chose. Je me suis construit la mienne tout au long de ma vie, par l intermédiaire de mes expériences, de ce que j ai pu voir et apprendre. Ceci m a donc inspiré les questions suivantes : dans quelles mesures nos représentations peuvent-elles influencer la prise en charge d une personne en psychiatrie? Conditionnent-elles le professionnel que nous sommes et comment? En quoi mes représentations sur la psychiatrie pouvaient agir et contrôler les émotions que je ressentais? Et cela avait-il une influence sur mon comportement à travers mon stage en psychiatrie? Les émotions sont «Des sentiments éprouvés en réaction à une situation, ressentis sur le plan psychologique et somatique» 2. Elles jouent un rôle dans le rapport que l on a avec ceux qui nous entourent. Aussi, j ai identifié que chaque professionnel pouvait ressentir et gérer ses émotions de manière différente avec la même personne. Après quelques lectures, pour identifier la raison de ces différences, j ai pu en déduire qu elles sont liées à la personnalité, au vécu émotionnel de la personne, au ressenti éprouvé par celle-ci et de la capacité à savoir les reconnaître, les traiter et les gérer. Ceci m a amené à me demander : Comment les professionnels en psychiatrie arrivent-ils à gérer leurs émotions face à des patients atteints de pathologie mentale? Est-ce que le fait de connaître ses réactions face à toute sorte d émotion peut nous aider à mieux les appréhender? Qu est qui fait qu une personne arrivera à mieux gérer ses émotions qu une autre? En quoi nos sentiments et nos ressentis peuvent-ils influencer la prise en charge d un patient? Est-ce que la pathologie dont est atteint le patient a un impact sur nos émotions? La psychose est définie comme «Une maladie invalidante caractérisée par la méconnaissance par le patient de ses troubles et par une distorsion de la réalité.» 3. Le 1 CAIRE, Michel, Histoire de la psychiatrie en France : Evénements déterminants dans la genèse de la psychiatrie, 2003, disponible sur : http://psychiatrie.histoire.free.fr/index.htm 2 COSNIER Jacques, Définitions du sujet et des termes utilisés, «Psychologie des émotions et des sentiments», 2006, disponible sur : http://icar.univ-lyon2.fr/membres/jcosnier/emotions_et_sentiments.pdf 3 LIM SABBAH, Isabelle, Psychiatrie, mémo infirmier, Paris, 2007, Edition Elsevier Masson, 128p. 3

patient atteint de psychose est une personne méfiante, interprétant les intentions des autres comme malveillantes. Il a énormément de difficultés à établir des relations. Pour le soignant, la relation de confiance peut être difficile à établir, car elle repose sur ce que perçoit le patient à travers l attitude et ce que lui renvoie le soignant. De plus, il n a pas conscience de sa maladie, il est désinvesti de la réalité extérieure, il ne peut pas se sentir différent de l autre et est souvent dans le clivage et le déni. Le soignant devra donc orienter la prise en charge autour de ces deux mécanismes de défense, ce qui la rend d autant plus complexe. Par rapport au clivage, le professionnel va devoir contrôler sa façon d être, ses émotions, son attitude, en sachant qu à chaque rencontre le psychotique pourra le voir comme bon ou mauvais et changer de comportement en fonction de la personne qu il aura en face de lui. Concernant le déni, la difficulté réside dans le fait que le patient ne se pense pas malade car il ne le ressent pas. Le soignant devra essayer de lui faire prendre conscience de sa pathologie et de lui faire exprimer cette souffrance psychique non perçue qu il n exprime qu à travers son comportement. L analyse que j ai pu faire du patient psychotique m a amené à me demander : Comment établir une relation avec le patient psychotique? Quelles attitudes, émotions et représentations du soignant peuvent influencer cette relation? En quoi le fait que le patient n ait pas conscience de sa pathologie peut il rendre sa prise en charge difficile? Quels mécanismes de défenses utilisés par le patient psychotique peuvent être une difficulté pour le soignant et qu est ce que cela peut lui renvoyer? Quel impact peut avoir l attitude du soignant sur la prise en charge d un patient psychotique? Comment percevoir la souffrance psychique d un psychotique lorsqu elle n est pas verbalement exprimée? Et comment la prendre en charge? De plus, le patient psychotique peut s exprimer à travers des comportements parfois agressifs, violents et dangereux pour lui comme pour le soignant. Pour pallier à cela, son psychiatre lui a prescrit la mise en contention dans son cadre thérapeutique. Tout d abord, le cadre thérapeutique est un élément ressource dans la prise en charge du patient, tant pour celui-ci que pour le soignant. Il définit «Les conditions pratiques et psychologiques permettant un processus soignant et accompagne l émergence d un processus thérapeutique par les relations soignants/soignés. C est un élément fixe, non rigidifiés : rituel, repères temporels, règles, seuils, objectifs» 4. Ce cadre est construit en équipe qui doit le faire respecter et qui peut se reposer dessus afin d éviter les failles. Pour le patient psychotique, qui n a pas de limites propres à lui, il va lui permettre de le contenir, de lui fixer une ligne de conduite et de le structurer. Ce cadre peut définir la mise en place d une contention ou non. 4 Définition extraite du document «Le cadre thérapeutique en psychiatrie» distribué lors d une intervention d une infirmière de secteur psychiatrique. 4

Comme dans la situation de mon patient, elle est prescrite en «si besoin», c'est-à-dire quand son comportement devient trop dangereux pour lui et le soignant. La contention est «Un soin qui a pour but d empêcher le patient de se faire du mal et d en faire aux autres» 5. Elle ne doit pas être indiquée comme une punition ou comme palliatif à une angoisse de l équipe. Malgré tout cela, elle reste pour moi un acte violent, difficile à réaliser et à l opposé de la représentation que j ai du mot «soin». Car, un soin est quelque chose d agréable et permettant le bien-être et le confort du patient. J ai du mal à me représenter la contention comme un acte pouvant soulager la personne. Ceci va à l encontre de mes valeurs professionnelles : «Principes qui influent sur les actions et les décisions d'une personne au cours de sa carrière professionnelle» 6. Elles sont basées sur mes représentations, mes émotions, mes expériences, ma personnalité et une référence qui définit ma conduite et influencent mes attitudes avec les patients. Dans cette situation, mes valeurs se sont heurtées à mes obligations professionnelles, car je devais sécuriser ce patient en respect de la prescription et pour l intérêt de celui-ci, bien que mes valeurs soient totalement à l opposé de cet acte. Pour moi, le fait de répondre à la contention pour soigner un patient me parait plus comme une punition, car cet acte le prive de sa liberté. Aussi, la sensation que peut ressentir le patient dans cette situation me semble difficile à vivre sur le plan psychologique et peut justement rendre encore plus compliquée la relation avec celui-ci. Ces situations sont difficiles à vivre, car en tant que professionnelle, l infirmière doit adapter ses convictions personnelles aux intérêts des patients. Aussi, l infirmière «Se doit de dispenser des soins à toute personne avec la même conscience quels que soient les sentiments qu elle peut éprouver à son égard» 7. Toute cette réflexion m a amené à ce questionnement : Comment faire respecter le cadre thérapeutique? Que peut-il apporter au patient? La contention peut-elle être définie comme un soin? Est-ce que le fait de répondre à la façon dont il s exprime par la contention et la mise en chambre de soins intensifs n accentue pas sa souffrance psychique? Comment gérer ses propres émotions, attitudes, face à la violence et l agressivité d un patient psychotique? Nos valeurs personnelles et professionnelles peuventelles influencer la prise en charge d un patient et comment les adapter à notre profession? Cette analyse m amène donc à la question de départ provisoire suivante : «Dans quelle mesure, l attitude du soignant peut-elle impacter la prise en charge d un patient psychotique, en service de psychiatrie de secteur fermé?» 5 PALAZZOLO J, Contention: états des lieux, Santé mentale, Mars, 2004, n 86, p30-35. 6 L internaute, Dictionnaire de la langue française, définition valeur professionnelle disponible sur : http://www.linternaute.com/dictionnaire/fr/definition/valeur-professionnelle/ 7 Article R.4312-25, Décret n 2004-802 du 29 juillet 2004, relatif aux dispositions réglementaires du code de la santé publique, n 183 du journal officiel, 8 août 2004, page 37087 : texte n 37086. 5

PARTIE 2 DE LA PHASE EXPLORATOIRE A LA QUESTION CENTRALE DEFINITIVE

I Enquête de terrain auprès des professionnels : I.1 Méthodologie de l enquête : Dans le but de légitimer ma question de départ provisoire, et de préciser mon objet de recherche, j ai décidé d interroger des professionnels dans le domaine de la psychiatrie, étant donnée ma situation de départ. L objectif de mes entretiens est de me constituer une connaissance pratique du problème de recherche, aussi de mieux comprendre la prise en charge d un patient psychotique et de voir si cette question suscite des réflexions pour les professionnels dans le réajustement de leur pratique. Voici les soignants que j ai interrogés : - une infirmière diplômée d état exerçant au Centre Médico-Psychologique pour adultes et ayant travaillé quelques années en service de psychiatrie, car elle s occupe de ce type de personnes et a vu différentes façons de les prendre en charge à travers ses expériences et les nombreux services où elle a pu exercer. De plus, elle est confrontée à ce type de patients au quotidien, ceci me permettra d identifier les techniques de soins et de relations qu elle met en place lors de la prise en charge de ce type de patient. J aurai l occasion aussi de voir s il y a une différence entre le domicile et le service au niveau de la prise en charge. - Une psychologue clinicienne, doctorante en psychopathologie et intervenante pour les cours de psychopathologie à l IFSI, afin d avoir un point de vue différent de celui d un soignant, aussi d avoir sa perception du patient psychotique en tant que psychologue, et pour finir repérer sa manière de prendre en charge et d aborder ce type de patient afin de comprendre les réactions du soigné ainsi que les divers mécanismes de défense utilisés qui pourraient avoir un impact sur l attitude du soignant. - Deux infirmières diplômées d état exerçant au service psychiatrie en hospitalisation continue au centre médico-psychologique car elles sont au contact en permanence avec des patients psychotiques et sont confrontées à leur prise en charge au quotidien, ce qui me permettra de repérer les éléments pouvant avoir une influence sur celles-ci ainsi que la difficulté rencontrée face à ces personnes de part leurs réactions ou leurs comportements. Le fait d interroger deux soignantes différentes me permettra de voir les divergences et les points communs de personnels exerçant dans le même service au niveau de leur vision et de leur façon de les prendre en charge. Je pourrai aussi identifier les différentes attitudes soignantes et l impact de celles-ci sur le patient. Pour interroger ces professionnels, j ai établi un guide d entretien (Annexe I). Je l ai élaboré à partir de ma question de départ et de mon objectif de recherche. (Annexe II). 6

J ai construit cinq questions ouvertes. J ai ensuite testé mon guide d entretien, afin de voir si mes questions étaient compréhensibles et pertinentes. Puis, j ai contacté les professionnels de terrain, qui m ont tous répondu favorablement. Chaque entretien est enregistré avec l autorisation des personnes enquêtées et a duré 15 à 20 minutes. (Annexes III, IV,V,VI). Au cours de ces entretiens, je me suis rendue compte que les deux dernières questions sur les attitudes soignantes, m ont apporté quelques réponses identiques. A la suite de ces entretiens, j ai donc retranscrit toutes les données recueillies, en les classant par thèmes. (Annexe VII) J ai ensuite repris chacun des entretiens et surlignés les éléments qui me semblaient pertinent au regard de mon objet de recherche, puis j ai réalisé une synthèse de ces données en les regroupant par thèmes évoqués tout en montrant mon questionnement au travers des réponses apportées. I.2 Analyse des entretiens : «Le patient psychotique» Ce qui caractérise le plus un patient psychotique, c est une personne qui ressent une souffrance et des angoisses terribles, beaucoup plus que n importe quelle autre personne. Elles l expliquent par le fait qu il a une sensibilité particulière au niveau du regard qu il porte sur le monde. Cette sensibilité va faire qu il va ressentir les choses d une manière totalement différente de la nôtre, voire beaucoup plus dans l intrusion que nous. De part cette particularité, il va aussi avoir des difficultés à s adapter lors des changements, il aura un contact particulier, ce qui d après les personnes interrogées va faire en sorte que l on va les percevoir comme des personnes attachantes. De plus, le patient psychotique est représenté comme quelqu un qui n est pas forcément dans notre réalité, qui est en décalage avec celle-ci et qui peut être perturbé par un quotidien qui est le nôtre. Il sera aussi dans l identification projective, le déni de ces troubles, ce qui va faire qu il va se retrouver en service, souvent contre sa volonté. Ensuite, l infirmière n 2 l a défini comme un patient nécessitant des soins à long terme, c'est-à-dire tout au long de sa vie. C est aussi une personne qui est souvent bien connue des services de psychiatrie. Pour finir, seulement une personne sur quatre a dit que le patient psychotique était un patient comme les autres avant tout. «La prise en charge» Tout d abord, ce qui ressort dans chacun des entretiens, c est dans un premier temps, une prise en charge médicamenteuse, avec un traitement défini par le médecin qui le prend en 7

charge. Souvent ce qui amène le patient en psychiatrie est en lien avec une rupture de traitement. En effet, ils vont arriver la plupart du temps dans des états d agitation, de stupeur ou d angoisse extrême. Le but de cette prise en charge est de mettre en place un traitement, d amener la personne à adhérer à celui-ci, et de le maintenir. Cette prise en charge s avère difficile car : certains types de patients psychotiques, peuvent faire feinte de prendre leur traitement ou d adhérer à celui-ci. D autres, vont même refuser ou arrêter de le prendre sans raison. Elles expliquent que parfois, il faut attendre car les patients ne sont pas prêts ou ils ne se sentent pas malades ou ne veulent pas être reconnus comme tels. Cette façon d agir va mettre à mal le soin et va jouer un rôle sur la réussite de cette prise en charge qui permet par exemple, à de nombreuses personnes de vivre des années sur l extérieur sans être hospitalisées en service de psychiatrie. Ce qui m amène à me demander : comment l infirmière peut-elle parvenir à faire adhérer à cette prise en charge médicamenteuse? Dans un deuxième temps, elles ont évoqué que l adhésion aux soins, aux traitements et à la prise en charge, dépendait de la capacité des patients à faire confiance et à entrer en relation avec le soignant. L inconvénient est que ça peut prendre parfois des années. Il va falloir établir un lien avant tout et dès qu il sera établi, la personne se sentira mieux dans la relation et acceptera mieux le cadre qui lui sera fixé par le médecin à son entrée dans le service de psychiatrie. La psychologue, a parlé de l influence des groupes thérapeutiques qui pourraient aider à entrer en relation ou établir un lien avec ce type de patients. Comme les médiations par l art thérapie, le photo-langage, les entretiens thérapeutiques, les thérapies individuelles Ce sont des éléments qui peuvent être importants car le patient n est pas dans la relation directe, il y a quelque chose au milieu qui fait médiation. De plus, il a été évoqué que le changement pouvait venir influencer en bien ou en mal la relation, le lien, comme par exemple : le départ ou le changement de soignants. L infirmière n 3, a énoncé la mise en place d un infirmier référent pour qu il ait une image toujours stable de la même personne, ça lui permettrait de mieux s adapter à cette difficulté. Je me demande donc : comment l infirmière peut-elle, à travers sa prise en charge, amener le patient à entrer en relation avec elle? Qu est-ce qui permet au soignant, par le biais de ces activités, de rentrer en relation avec le patient? Quelle est la place de l infirmier référent dans la prise en charge d un patient psychotique? De plus, la prise en charge est définie par les personnes interrogées, comme complexe et longue, du fait de la chronicité de la maladie psychique. Elles ont abordé la notion du temps et des rythmes. En effet, cela peut jouer sur le sommeil, l état psychologique de la personne et du coup pourrait favoriser une décompensation nouvelle. De plus, avec les personnes ayant des troubles psychiques, il ne faut pas se projeter trop sur l avenir parce que ça peut les 8

angoisser. Je me demande : Quels types d activités l infirmière peut-elle mettre en place pour le patient psychotique? Pour continuer, ce qui est ressorti dans mes entretiens est le fait de dialoguer et de parler de la maladie avec le patient. Selon l infirmière n 1, l acceptation de la maladie est longue et compliquée pour chaque patient, de par l évolution, la façon dont elle s exprime, les délires qu elle peut provoquer et tout ce qui s enchaine. Il va falloir faire tout un travail avec eux pour étudier la maladie, les troubles associés, les traitements, les répercussions que cela peut avoir sur son quotidien, les conditions d hospitalisation Le questionnement suivant émerge : comment l infirmière peut-elle aider le patient dans l acceptation de la maladie et donc dans l engagement des soins? Puis, la prise en charge doit être personnalisée afin d aboutir à l autonomisation du patient. Pour arriver à cela, il a été évoqué l importance de connaitre tous les éléments propres au malade. Ceci permettra, en fonction de ce que la personne demande, ce qu elle exprime, ce qu elle montre aux soignants, de savoir comment réagir. L infirmière n 3, m a dit que, chez certains patients, le fait mettre de la musique va permettre de couvrir les voix, de les aider à s apaiser, ce qui pour d autres pourra les angoisser davantage. Il faut les évaluer, avancer avec ce que l on perçoit, travailler avec ce que le patient sait faire, l amener au final à ce qu il soit plus autonome. Ce qui m amène à me demander : comment l infirmière fait-elle pour personnaliser la prise en charge de ce type de patient? Je ferai le lien avec le rôle de la famille dans cette prise en charge. En effet, elle peut jouer un rôle positif ou négatif, il faut en tenir compte. On doit se rendre compte si elle est étayante, si elle est psychotique, si elle rendra compliquées les interactions, si elle est absente, si elle est aidante... Elle a un rôle important, car elle peut être un élément ressource pour entrer en contact avec le patient et établir un lien de confiance. Il faudra arriver à ce que la famille s insère dans les soins et puisse interagir au niveau de la prise en charge. Je me demande donc : comment et par quel moyen l infirmière peut-elle intégrer la famille dans cette prise en charge? De plus, il a été évoqué la notion d étayage : cette prise en charge doit être multiple et pluridisciplinaire, comme par exemple : les infirmières du Centre Médico-Psychologique, le service dans lequel le patient va arriver, les psychiatres Elle doit permettre à toutes ces personnes, à l aide des réunions, d échanger leurs idées, d avoir des pistes de réflexion diversifiées. Lorsque certaines prises en charge n avancent, quand certains professionnels ne savent plus comment s y prendre ou commencent à s épuiser, cette notion permet d être soutenu, de pouvoir continuer à prendre en charge le patient. Cela m amène à ces questions : 9

en quoi l étayage peut-il améliorer la prise en charge de ce type de patient? En quoi le travail d équipe peut-il être bénéfique pour les acteurs concernés par cette prise en charge? «Les attitudes du soignant» Il apparait que les attitudes sont différentes en fonction du type de patient pris en charge. L infirmière n 3, a parlé de l attitude à avoir lorsqu un patient est en crise qui serait d intervenir à plusieurs pour le contenir, le rassurer, lui remettre des limites, ce qui peut aussi l aider à s apaiser. Elle a pris aussi l exemple d un patient délirant : il est ne faut pas rentrer dans son délire, mais il ne faut pas pour autant le nier.car c est sa réalité. Il faudrait dire que l on entend son délire, mais que par contre c est quelque chose auquel on n adhère pas et que l on a des moyens de l aider. Il faudrait aussi commenter tout ce que l on fait, exécuter tout ce que l on dit, toujours être très clair, expliquer et citer les choses. Aussi, lors d angoisses terribles, la parole et l échange vont permettre d apaiser le patient. Comment l infirmière faitelle pour savoir quelles sont les attitudes à adopter en fonction de chaque patient? Existe-t il une attitude spécifique en fonction des symptômes de chaque patient? Puis, l attitude la plus citée par les personnes interrogées est celle permettant de créer du lien. La psychologue a dit que quand un patient revient en service de psychiatrie, il faut essayer de remettre en place le lien de confiance qui s était créé auparavant, afin de l amener plus facilement, à l adhésion thérapeutique et à l observance du traitement. Par contre, avec un patient qu elle ne connait pas, elle doit être plus rassurante, elle doit l aider à tisser un lien, au fur et mesure de l hospitalisation. Pour continuer, le fait de l aider à verbaliser ces angoisses, d être ouvert, de le soutenir face à tout cela, il pourra dire les choses, les expliquer librement et se livrer aux soignants. L infirmière n 2, a expliqué qu elle tisse cette relation de confiance, ici dans le service de psychiatrie, mais qu il fallait qu elle puisse l amener à avoir confiance aux soignants, pour la continuité des soins. Cette relation va permettre d avoir un traitement qui est suivi plus régulièrement, va le rassurer et lui faire ressentir une sécurité, afin qu il puisse avoir une certaine contenance. L infirmière n 1, dit que c est important de leur faire comprendre qu on est de leur côté et que ce que l on souhaite nous, c est leur apporter une aide et non leur nuire. Par quel moyen l infirmière peut-elle instaurer ce lien de confiance? Quelles sont les attitudes permettant de créer une relation de confiance? De plus, il est ressorti qu il fallait être patient, car c est assez difficile de par la maladie et la spécificité des troubles d établir une confiance rapidement. Le malade n est pas dans le même rapport de temps que nous. Il faut procéder lentement et avancer à son rythme. 10

Je poursuivrai par l importance de la régularité, c'est-à-dire ne pas casser les rituels, les habitudes, d avoir des éléments et des règles fixes. Comme le disait l infirmière n 3, si les soignants ont une attitude différente, c'est-à-dire qu il n y a pas de cohérence dans l équipe, avec un cadre de soin qui varie en fonction de chacun, le patient va se sentir éparpillé, désorganisé. Il a besoin d avoir une attitude ferme, d être très clair dans les horaires, qu il y ait des choses de très carrées où la personne peut être sure que tout le temps ça ne bougera pas, ce sera de la même manière. Comment l infirmière organise-t elle sa prise en charge face à cette particularité? Une autre attitude est ressortie, celle du respect envers les patients. L infirmière n 1 explique qu ils portent souvent une étiquette donnée par la population. Dans les services de psychiatrie, elle expliquait que lorsque les patients arrivent, même si elle reste assez vigilante, pour elle c est un patient comme un autre. Cette notion de respect parait indispensable car la maladie psychique est terrible et ne se voit pas forcément. De plus, ils ont encore des capacités, ce sont des adultes, des humains et des personnes en souffrance avant tout. Pour continuer, il a été évoqué une attitude propre aux soignants et à l humain, celle de savoir gérer leurs émotions. Il serait important de se remettre en question régulièrement, savoir qui on est, connaitre ses émotions et ses limites. Les patients psychotiques sont des personnes très sensibles aux ressentis de l autre, aux émotions et aux attitudes d autrui. Si elles perçoivent que le soignant n est pas sûr de lui, qu il est gêné, stressé ou même apeuré parfois, elles vont vite le ressentir et vont s angoisser davantage. La psychologue, dit que si l on est capable de bien digérer tout ce que l on ressent, de tenir le coup face à tout ce que lui éprouve d horrible, cela va l aider à s apaiser. Je me demande donc : quelle peut être l influence des émotions sur l attitude du soignant et dans quelles mesures peuvent-elles impacter la relation soignant soigné? Deux autres attitudes ont été mises en avant : l écoute et l observation. En effet, il faudrait être à l écoute de ce que le patient vit, exprime et ressent. L infirmière n 1, disait qu ils sont très isolés : le fait de voir quelqu un, de pouvoir exprimer ses douleurs et ses problèmes, de parler du traitement va leur permettre de se libérer de ses angoisses et en quelque sorte d être apaisé. Le rôle d observateur va permettre de repérer les signes annonciateurs d une rechute et de remarquer à quel moment leur état commence à se dégrader. Le fait d observer la personne que l on prend en charge permettrait de pouvoir anticiper avant une hospitalisation, un changement de traitement ou un rendez-vous avec le médecin et de le maintenir dans la société. 11

I.3 Confrontation avec mes lectures : «Le patient psychotique» : D après mes recherches, le patient psychotique est bien une personne qui ressent une souffrance et des angoisses terribles. Cette souffrance l amènerait «à avoir des difficultés à prendre conscience de leur trouble et par conséquent à s engager dans les soins» 1. De plus, elle jouerait un rôle dans les relations du patient à autrui : «ces souffrances induisent à plus ou moins long terme une perte de la capacité à nouer des relations et à entrer en relation avec les autres.» 2 On voit aussi apparaître la notion d angoisses : «L angoisse est alors décrite par de nombreux auteurs comme un moment aigu de la dépersonnalisation ou du morcellement, une angoisse psychotique primaire, avec un sentiment intolérable d inexistence.» 3 De nouvelles questions émergent : comment l infirmière peut-elle aider le patient dans sa souffrance et dans ses peurs? Comment peut-elle l amener à prendre conscience de ses troubles et à s engager dans les soins? De plus, mes lectures confirment, que le psychotique mène un combat permanent face à toute cette souffrance, en mettant en place toute sorte de mécanismes de défense pour se protéger. Comme le disait la psychologue, les systèmes de défense que l on peut retrouver sont l identification projective, le déni. Ce que confirme Morasz.L dans son livre, «de cette libido narcissique, marquée par les processus primaire, découle une angoisse latente de morcellement, contre laquelle ces patients se défendent par le clivage, le déni, la forclusion, la projection et l identification projective.» Par contre, aucune des personnes interrogées, ne m a parlé du transfert. En revanche, je l ai retrouvé assez souvent dans mes lectures et notamment avec dans le livre de Morasz.L : «Ce retour du refoulé peut prendre la forme de retour non pathologique, du transfert, du rêve, ou d une expression plus pathologique sous la forme du symptôme.» Je me demande : comment l infirmière s adapte-t-elle aux mécanismes de défense utilisés par le patient? En quoi ces mécanismes de défense peuvent-ils influencer la prise en charge? Pour continuer, à travers mes recherches j ai pu voir que l on retrouve bien cette notion de perturbation de la réalité. En effet, deux éléments essentiels désignent la psychose : «l altération du sens de la réalité et le désintérêt pour la réalité extérieure» 4 ou encore par 1 CONUS.P et al, Intervention dans la phase précoce des troubles psychotiques, L information psychiatrique, Février, 2010, vol 86, n 2, p145-151. 2 OUHARZOUNE Yasmina ; AGREH Chantal, techniques de soins en psychiatrie, 2émé édition, France : Edition Lamarre 2001, collection les fondamentaux, 155p. 3 PARIZOT Suzanne, Les psychoses, les psychiatres évolution des pratiques des concepts. Des jeux de miroir. L information psychiatrique, Février, 2010, vol 86, n 2. p 109-125. 4 WISNER Catherine, le temps chez les patients psychotiques chroniques, Soins Psychiatrie, Janvier Février 2005 n 236, p21-23 12

la présence «d idée délirante, d hallucinations, de discours et comportements désorganisés». 5 De plus, mes lectures ont confirmé que ces patients ont une sensibilité particulière au niveau du regard qu ils portent sur le monde. Ourny.J, nous parle d une schizophrène qu il a pu prendre en charge et identifie le fait «qu elle soit extrêmement sensible à tout ce qui se passe au point d investissement et à l ambiance.» Cette particularité va donc faire qu ils vont ressentir les choses beaucoup plus dans l intrusion, vont avoir un contact particulier, comme le dit le docteur Henry Ey «le malade mental vit la rupture de la conscience de la relation de soi avec les autres.» Ils vont donc avoir du mal à entrer en contact avec autrui. Ce qui est confirmé dans mes lectures, «l appareil psychique du patient psychotique perd son pouvoir organisateur et l accession à la temporalité qui ne se fait pas ne permet ni contact vital avec la réalité, ni élaboration du sens de la relation à autrui.» 6 comme le disait une des infirmières : ceci va créer un isolement, un repli sur soi, un retrait autistique, des difficultés de communication, comme le signifie une autre infirmière lors de mes entretiens. Je me demande donc : comment l infirmière peut-elle aider le patient à renouer le contact avec la réalité? Comment s adapte-t-elle à cette particularité? Comment peut-elle l amener à entrer en relation avec elle et autrui? De plus, mes lectures ont confirmé qu ils avaient des difficultés à s adapter au changement comme par exemple : le changement de soignant sur une journée, l arrivée de nouveaux soignants dans le service, les changements d horaires, Il a été évoqué que justement les soignants, lors de leur prise en charge, par rapport à l organisation et au déroulement des journées de ce type de patient, rencontraient des difficultés aussi. Je mettrai en lien cette difficulté avec le fait que leur psychisme est désorganisé, ils n ont donc pas la capacité à s organiser dans le temps et dans l espace. «Ce désordre psychique ne permet pas au patient psychotique d accéder à la temporalité et compromet gravement son rapport à la réalité extérieure». 7 Ce qui engendre une nouvelle question : comment l infirmière fait-elle pour organiser sa prise en charge en fonction des particularités du patient psychotique? «La prise en charge» : A travers les réponses des professionnels et mes recherches bibliographiques, j ai retrouvé cette notion de prise en charge personnalisée. C'est-à-dire, qu il faut composer avec le fait que chaque patient psychotique est différent, de par sa personnalité, son âge, ses 5 COTTEREAU Marie José, Nouveaux cahiers de l infirmière, Soins infirmiers aux personnes atteintes de troubles psychiatriques, Prise en charge et diagnostics infirmier, tome 2, édition Masson, 2003, 151 p. 6 WISNER Catherine, Le temps chez les patients psychotiques chroniques, Soins psychiatrie, Janvier Février, 2005, n 236, p21-23. 7 WISNER Catherine, Le temps chez les patients psychotiques chroniques, Soins psychiatrie, Janvier Février, 2005, n 236, p21-23 13

antécédents, l âge d apparition de ses troubles, ses symptômes, la façon dont ses problèmes nuisent sur sa vie En effet, «rencontrer un patient en psychiatrie, c est accueillir sa souffrance, son délire, son histoire et savoir l exprimer par des mots.» 8 Ce qui va se retranscrire sous la forme d un projet de soins qui fixera le but commun à atteindre. Comme l explique Morasz.L :«le projet de soins en psychiatrie, permet l alliance thérapeutique, permet la cohérence pour l équipe, acquisition compétences ressources, établi à partir d un recueil de données.» Je me demande donc : en quoi le projet de soins peut-il être un support lors de cette prise en charge? Puis, lors de mes lectures, j ai retrouvé l importance de la prise en charge médicamenteuse. En effet, le motif d hospitalisation de ces patients est souvent orienté vers une rupture des traitements. Le but de cette prise en charge sera donc de mettre en place une thérapie, de travailler autour de l adhésion thérapeutique et de l observance qui n est pas chose facile avec des patients qui refusent ou font feinte de prendre leur traitement. Il faudra alors, «vérifier la prise, lui expliquer les buts recherchés, les effets secondaires possibles.» 9 Ce traitement lui permettra ainsi, dans une première phase, d être apaisé et de pouvoir atténuer ses angoisses qui l obsèdent et qui impactent sur son état psychique. Plus tard, il y aura la mise en place d autres traitements sur du long terme, qui lui permettront d éviter les hospitalisations. Ce que reprend Morasz.L, «éviter les rechutes et de permettre une réinsertion socioprofessionnelle du patient dans la mesure du possible». Ce qui m amène à la question suivante : quels moyens le soignant peut-il mettre en place pour que le patient adhère et suive son traitement? Ensuite, j ai pu retrouver cette notion de relation et de lien de confiance. Selon, Merkling.J : «Il n est pas possible de ne pas entrer en relation lors d un soin, tout comme, selon les théories de la communication, il n est pas possible de ne pas communiquer lors d un contact humain. La relation est constitutive de l acte de soin.» Comme le disait l infirmière n 2, l adhésion thérapeutique, la complaisance aux soins et à la prise en charge, dépendent de la capacité des patients à faire confiance et à entrer en relation avec le soignant. De plus, un des symptômes de la psychose étant la pathologie de la relation, le travail du soignant va s orienter autour de cette problématique et se centrer sur le soin psychique qui selon Morasz.L a pour but de «leur donner les moyens psychiques de faire face aux conflits et aux angoisses habituellement désorganisant». Cette relation permet au soignant d observer, d évaluer, d avancer avec ce qu il perçoit, et surtout avec ce que le patient voudra bien lui livrer. D où 8 OUHARZOUNE Yasmina ; AGREH Chantal, Techniques de soins en psychiatrie, 2émé édition, France : Edition Lamarre, 2001, Collection les fondamentaux, 155p 9 LIM SABBAH, Isabelle, Psychiatrie, mémo infirmier, Paris, Edition Elsevier Masson, 2007, 128p. 14

l importance de créer du lien, de le ramener au plus proche de la réalité du monde extérieur. «La restauration et le maintien du lien social se font à tous les stades de la prise en charge du patient.» 10 En effet, on retrouve dans mes lectures, un des éléments clés dans la mise en place de cette relation, celui de la création d un lien. Il permet au patient de s inscrire plus facilement dans un processus de soins, de percevoir le soignant comme une personne ressource capable de l aider à acquérir un «mieux-être». Je me demande donc : Comment le soignant peut-il créer un lien avec un patient psychotique? Quelles sont les caractéristiques de la relation entre une infirmière et un patient psychotique? Quel est l impact de la relation soignant-soigné sur la prise en charge? Pour continuer, j ai retrouvé aussi, la mise en place d activités ou de groupes thérapeutiques. «L activité est médiatrice du soin, elle permet au patient avec l aide du thérapeute de mettre des mots sur certaines émotions d éprouver de la satisfaction à dépasser ses appréhensions à réaliser des objets à être plus autonome, de faciliter la relation à l autre dans un cadre particulier de rompre l isolement et de créer du lien.» 11 Le patient n est pas dans la relation directe, il y a quelque chose au milieu qui fait médiation et qui permet aussi l autonomisation du patient, but à atteindre lors de la prise en charge d un patient psychotique. Ce que reprend Merkling.J, «elle l amène à se découvrir, à se mettre en scène, dans sa relation à lui-même, et à l autre.» Pour finir, le rôle de l infirmier est de mettre en place ces activités occupationnelles et à visée thérapeutique. En quoi les médiations permettent-elles d entrer en relation avec le patient? Et quel type de médiation faut-il favoriser? Je poursuivrai donc avec la notion d étayage que les infirmières ont abordé. Comme l explique Morasz.L : «les patients qui entrent à l hôpital ne viennent pas seulement y déposer une plainte ou une maladie particulière. Ils viennent chercher dans l espace de soin l étayage qui leur fait défaut.» Pour répondre à cet étayage, il est important que la prise en charge soit multiple et pluridisciplinaire, notamment grâce aux équipes et à la famille. Lors de mes entretiens, il a été évoqué le rôle de la famille et le fait qu elle puisse être un élément ressource pour entrer en contact avec le patient et établir un lien de confiance. Il faut ainsi arriver à ce que la famille s insère dans les soins et puisse interagir au niveau de la prise en charge. «L alliance est le fait que plusieurs personnes se joignent afin de poursuivre le même but ou les mêmes intérêts afin d adopter les mêmes attitudes ou les mêmes comportements.» 12 10 OUHARZOUNE Yasmina ; AGREH Chantal, techniques de soins en psychiatrie, 2émé édition, France : Edition Lamarre 2001, collection les fondamentaux, 155p 11 OUHARZOUNE Yasmina ; AGREH Chantal, techniques de soins en psychiatrie, 2émé édition, France : Edition Lamarre 2001, collection les fondamentaux, 155p 12 BANTMAN.P, site : serpsy.org titre : alliance thérapeutique avec la famille. De la Psychiatrie de secteur à une Psychiatrie de proximité : quelle place pour les familles? Disponible sur : http://www.serpsy.org/familles/alliance_therapeutique.html 15

D autres types d étayage ont été cités à travers mes lectures : sur le corps, sur la mère, sur le groupe Comment le soignant peut-il créer cette alliance thérapeutique? En quoi l alliance thérapeutique peut-elle influencer la prise en charge du patient? Puis, mes lectures ont confirmé la mise en place d un infirmier référent, qui est une personne-clé dans la prise en charge de ce type de patient. «La mise en place d un infirmier référent permet de maintenir une cohérence dans l attitude face à chaque patient. Cette cohérence, cette unité perçue par le patient lui permettra de développer des liens de confiance d une qualité thérapeutique nouvelle là où lui seul n aurait probablement pas accroché.» 13 Pour finir, cette prise en charge est définie par l ensemble des professionnels comme complexe et longue, du fait de la chronicité de la maladie psychique, ce que j ai pu retrouver dans mes lectures. En effet, «les troubles sont longs et se développent lentement, et le temps exprimé comme symptôme psychotique, semble s être figé en un certain point.» 14 il a aussi été abordé la notion du temps et des rythmes, «si quelque chose vient à se modifier dans une séquence temporelle on peut voir apparaitre des symptômes d angoisse au travers de comportements de colère ou des recrudescences délirantes.» 15 Souvent les personnes ayant des troubles psychiques ont du mal à planifier, il faut donc avancer au temps du patient, travailler étape par étape, pour arriver au final à une bonne évolution de son état aussi minime qu elle soit. «Les attitudes du soignant» Lors de mes entretiens, il a été énoncé que chaque patient psychotique est différent et demande une prise en charge personnalisée. Il en est de même pour les attitudes du soignant, car elles vont devoir être orientées en fonction du patient rencontré, des troubles qu il présente et de la prise en charge dont il a besoin. Comme l explique Merkling.J : «l objectif est de permettre au patient, quelles que soient sa personnalité et sa pathologie, de mener une existence autonome» Il y a toutes sortes d attitudes possibles avec chacun des patients rencontrés, comme le montre Porter en développant différentes attitudes pouvant peser sur la prise en charge. Je me demande donc si il y des attitudes spécifiques à avoir en fonction des pathologies des patients? 13 DEPUYDT Caroline et DERELY Marc, Le rôle de l infirmier référent lors d une hospitalisation. Soins psychiatrie, Janvier-Février, 2005, n 236, p39-42. 14 ABT Maryline site : serpsy.org titre : chronique d une vie «jeanne», la question du temps dans la psychose, disponible sur : http://www.serpsy.org/chronicite/jeanne.html 15 WISNER Catherine, Le temps chez les patients psychotiques chroniques, Soins psychiatrie, Janvier Février 2005 n 236, p21-23. 16

Je poursuivrai par une des attitudes les plus citées dans mes entretiens et par Rogers.C, Merkling.J, Morasz.L, celle qui permettrait de créer un lien, une relation. En effet, pour aider le patient à s engager dans les soins, le soignant doit établir une relation et maintenir un climat de confiance. Pour arriver à cela, il serait important que le patient sente que notre présence est bénéfique pour lui, que notre but est de l aider et à avancer avec lui au fil de sa maladie. Selon Morasz.L «l infirmière en psychiatrie doit rassurer, canaliser les comportements, apaiser par sa compréhension et développer un climat de confiance». De plus, pour arriver à instaurer cette confiance, l infirmière n 1, a cité la parole, l échange, le fait de trouver des éléments qui peuvent le raccrocher au quotidien, de trouver comment on va rentrer en relation avec lui, de le laisser s exprimer. Par contre, il a été évoqué que le soignant peut avoir un effet négatif, lors de l instauration de cette relation. «Le positionnement du soignant mettant en avant une toute puissance, un savoir, une vérité incontestable, constitue une autre dérive possible de la relation avec le patient. Il ne faut jamais oublier que seul le patient sait et détient les éléments de son histoire.» 16 Il faudra que le soignant place le patient au centre de la relation, le considère comme une personne capable d être acteur de sa prise en charge. Puis, dans mes entretiens, il a été évoqué une attitude qui fait partie intégrante de la relation : celle de la présence attentive, ce que reprend Morasz.L «un mélange d observation et d écoute, qui permette de créer un climat de confiance». Puis, «l observation est un des outils de base de l infirmier en psychiatrie» 17, c'est-à-dire, que le soignant va pouvoir, à travers cette attitude, avoir une connaissance plus approfondie du patient dans son quotidien, de ses troubles, des ses souffrances et de ses difficultés. Pour cela, le soignant devra donc «porter son attention sur les expressions, le regard, les émotions se traduisant sur le visage du patient» 18. Puis, pour être à l écoute du patient, il s agit là de se concentrer sur ce qu il va nous transmettre, de travailler sur ce qu il est, sur ses besoins et non de lui inculquer notre façon de voir les choses. S il perçoit que le soignant s intéresse à ce qu il vit, à lui tout simplement, l accueille dans sa souffrance, le patient va ressentir une attention particulière, dont lui seul est le centre principal. Comment établir une relation soignant-soigné avec un patient psychotique? En quoi ces attitudes peuvent-elles aider le soignant à construire une relation avec le patient? Comment les attitudes du soignant peuvent-elles influencer la relation? 16 OUHARZOUNE Yasmina ; AGREH Chantal, techniques de soins en psychiatrie 2émé édition, France : Edition Lamarre 2001, collection les fondamentaux, 155p 17 OUHARZOUNE Yasmina ; AGREH Chantal, techniques de soins en psychiatrie 2émé édition, France : Edition Lamarre 2001, collection les fondamentaux, 155p 18 OUHARZOUNE Yasmina ; AGREH Chantal, techniques de soins en psychiatrie 2émé édition, France : Edition Lamarre 2001, collection les fondamentaux, 155p 17

Mes entretiens et mes lectures parlent d un travail propre au soignant. En effet, pour que le patient puisse s inscrire dans une relation, il est important que le soignant soit «prêt à l accueillir dans sa souffrance, bien à sa place, dans son rôle, et aura réfléchi et travaillé à la relation.» 19 Pour arriver à cette étape-là, j ai observé que le soignant doit passer par des phases incontournables, celles de la gestion de ses émotions, de la remise en question permanente et de la connaissance de soi... Ce qui peut s avérer compliquer, étant donné que la souffrance est au cœur de la prise en charge. Comme le confirme, Morasz.L : «le lien qui unit un patient qui souffre et un soignant qui compte s occuper de cette souffrance est en lui-même un lien potentiellement générateur de souffrance.» De plus, le soignant doit savoir se concentrer uniquement sur ce que le patient ressent et non sur ce que lui fait ressentir celui-ci. Ce que reprend Ourny.J dans son livre, «je dis souvent que lorsqu on reçoit quelqu un la moindre des politesses, c est de mettre en parenthèses tout ce qui vous préoccupe, être au même niveau, dans le même paysage.» De plus, il faudra composer avec le fait que les patients psychotiques ont une faculté impressionnante à projeter sur l autre tout ce qu ils ressentent en eux. «Le soignant face aux angoisses innommables est souvent celui qui doit pouvoir les recueillir c'est-à-dire les nommer pour lui-même, se les représenter afin de canaliser l hémorragie en cours chez le patient». 20 Pour conclure, je reprendrai une phrase de Merkling.J, «il est évident que c est cet être qui va fonder le soin puisqu il va permettre à l autre, le malade, de trouver, un support sur lequel il pourra s appuyer ou se reconstruire.» Ceci m amène à me demander : comment les émotions peuvent-elles influencer les attitudes du soignant? En quoi la capacité du soignant à gérer ses émotions peut-elle influencer la prise en charge du patient psychotique? Aussi, mes lectures ont confirmé l importance du respect : «Les propos, les délires, les comportements du patient ont un côté étrange, provoquant, voire inquiétant, il s agit d une fenêtre ouverte sur un monde qui nous est étranger, mais qu il ne nous appartient pas de juger.» 21 Le jugement peut être un frein à la relation et donc entraver la prise en charge. Cette notion de respect parait indispensable, car la maladie psychique est une maladie terrible. De plus, ce n est pas parce qu ils sont malades, qu ils n ont plus de capacités. Au contraire, le but du soignant, à travers ses attitudes, sera de refaire émerger les compétences du patient, de l aider à les développer, lui redonner une assurance et donc une confiance en lui. 19 OUHARZOUNE Yasmina ; AGREH Chantal, techniques de soins en psychiatrie 2émé édition, France : Edition Lamarre 2001, collection les fondamentaux, 155p 20 MALGAT Robin, L angoisse dans la psychose, Santé mentale, Janvier, 2010, N 144, p40-45. 21 COTTEREAU Marie José, Nouveaux cahiers de l infirmière, Soins infirmiers aux personnes atteintes de troubles psychiatriques, Prise en charge et diagnostics infirmier, tome 2, Edition Masson, 2003, 151 p. 18

définitive : I.4 De la synthèse de la phase exploratoire à la question centrale Le cheminement entre la question de départ provisoire, mes apports théoriques, et les renseignements pratiques des entretiens, m amène à cette question centrale définitive : «En quoi l attitude de l infirmière, peut-elle influencer la relation soignant-soigné, lors de la prise en charge d un patient psychotique, en service de psychiatrie secteur fermé?» En effet, ma question de départ provisoire était : «Dans quelle mesure, l attitude du soignant peut-elle impacter la prise en charge d un patient psychotique, en service de psychiatrie de secteur fermé?»? Un patient psychotique est une personne en souffrance, qui ressent des angoisses terribles, qui n est pas dans notre réalité et qui est extrêmement sensible à tout ce qui l entoure. Pour faire face à ces différents symptômes et s en protéger, il va utiliser des mécanismes de défense inappropriés qui rendent difficile son adaptation au monde extérieur et à autrui. En effet, ils le placent face à un isolement, un repli et l excluent en quelque sorte du lien social. J ai pu identifier aussi, que le travail du soignant, lors de la prise en charge de ce type de patients, est orientée autour de la relation, de la création et du maintien du lien. Ainsi, la relation est la base du travail en psychiatrie. Elle leur permet de renouer le contact avec la réalité, de retrouver un lien avec le monde extérieur, d adhérer aux soins et donc à leur prise en charge. De plus, lors de mes entretiens et mes lectures, j ai remarqué que toutes les attitudes citées étaient basées autour de la relation soignant-soigné : l observation, l écoute, le respect, la confiance, la gestion des émotions du soignant et que celles-ci avaient un impact sur la qualité de la relation établie avec le patient. Ce qui m amène à me questionner sur ce travail autour de la relation en psychiatrie qui, face aux symptômes du patient, me semble compliquée à instaurer. Je m interroge aussi sur le rôle et l impact des attitudes du soignant, pour comprendre ce qu il transfère au patient, lors de cette relation. A travers mon cadre conceptuel, je souhaite aborder la psychiatrie, la psychose, la relation soignant-soigné et l attitude du soignant, pour pourvoir travailler autour de ces interrogations, représentées à travers ma question centrale définitive. 19

PARTIE 3 DU CADRE CONCEPTUEL A LA CONCLUSION

Cadre contextuel : I La psychiatrie : Le terme psychiatrie a vu le jour au début du XIX ème siècle. Elle a longtemps été définie comme une discipline traitant les aliénés ou même encore comme «La médecine de l âme.» 1 Ce n est que récemment qu elle a été désignée comme «Une discipline médicale ayant pour objet la maladie mentale.» 2 En effet, le terme maladie mentale signifie aujourd hui «Rupture de l équilibre se traduisant par une souffrance et des difficultés d adaptation à la vie sociale» 3 Depuis l époque de la Grèce antique, les personnes atteintes par cette maladie, étaient rejetées de la société, abandonnées dans les rues, car reconnues comme porteuses de folie, repoussantes, effrayantes, dangereuses Puis quelques années plus tard, des médecins se sont intéressés de plus près à ces personnes, avec la création de salles de traitement des fous. Ce n est qu au XVIII ème siècle, que les premiers hôpitaux généraux ont vu le jour étant définis comme «Des lieux d'hébergement forcé, assurant vivres et couverts à une population miséreuse, mais la privant de sa liberté. Puis, au siècle suivant, des asiles ont été créés où seront soignés, par ou sous la direction d'un médecin spécial, l'aliéniste, toutes les formes de l'aliénation mentale et tous les aliénés.» 4 Une loi a ainsi été créée, celle du 30 juin 1838 5 qui a permis la création d asiles dans tous les départements. Ce n est qu en 1937, après plusieurs réflexions autour des conditions des malades dans ces asiles, que le terme «d asile d aliénés» a été remplacé par «hôpital psychiatrique». A partir de là, ont été créés des dispensaires, des services libres et fermés, des cabinets privés Puis en 1960, une circulaire 6 a permis l extension de la psychiatrie en dehors des murs jusqu au domicile du patient : la sectorisation. Elle a pour but de développer l accessibilité et la continuité des soins par secteur géographique. C est depuis cette circulaire et l évolution de la médecine, qu à ce jour, chaque secteur de psychiatrie dispose de plusieurs lieux de soins, répartis par territoire comme : les centres médico-psychologiques, les hôpitaux de jour, les unités d hospitalisation avec des secteurs ouverts et fermés 1 CAIRE, Michel, Histoire de la psychiatrie en France : Evénements déterminants dans la genèse de la psychiatrie, 2003, disponible sur : http://psychiatrie.histoire.free.fr/index.htm 2 JOLLANT Fabrice Les pathologies psychiatriques, 2008, disponible sur : http://www.med.univmontp1.fr/enseignement/masters_lmd/m2/neuropsychologie/m2_pathologies_psychiatriques.pdf 3 MERKLING Jacky LANGENFELD Solange, Psychologie Sociologie Anthropologie, U.E 1.1, Edition Masson, 2010, collection Les essentiels en IFSI, 236p. 4 CAIRE, Michel, Histoire de la psychiatrie en France : Evénements déterminants dans la genèse de la psychiatrie, 2003, disponible sur : http://psychiatrie.histoire.free.fr/index.htm 5 Loi sur les aliénés, du 30 juin 1838, n 7443, disponible sur : http://www.legifrance.gouv.fr 6 Circulaire du 15 mars 1960, disponible sur : http://www.soins-infirmiers.com 20

II Le secteur fermé : Comme cité auparavant, le secteur fermé fait parti des lieux de soins et désigne une spécificité d une unité d hospitalisation. Il va proposer une hospitalisation continue à des personnes atteintes de troubles mentaux aigus, ayant besoin d une prise en charge spécifique, dans un milieu contenant. L hospitalisation dans ce secteur, «ne constitue qu une étape du traitement. Pour certains elle initie la prise en charge et doit permettre d instituer le soin en ambulatoire une fois la crise passée, pour d autres, elle intervient lors d une décompensation de leur maladie.» 1 Cette spécificité doit permettre au patient, de passer le cap de la crise, de pouvoir atténuer ses angoisses, de le rassurer, afin qu il puisse par la suite, soit retourner dans son milieu de vie habituel, soit être orienté vers une structure de soins adéquate. «Cet encadrement hospitalier actif et non angoissant rassure le patient et le sépare de l ambiance extérieure ressentie comme hostile.» 2 De plus, pour la plupart des patients accueillis, ils viennent lors d un temps de crise, par l intermédiaire d un tiers, car ils ne sont pas en capacité de venir d eux-mêmes. Hanus.M, psychiatre explique que «dans les troubles psychiques, il n y a généralement pas de demande du sujet : c est alors la société qui peut imposer les soins ce que l on nomme hospitalisation sous contrainte.» La loi n 90-927 du 27 juin 1991 3, a défini différents modes d hospitalisations pouvant amener le patient dans ce secteur : l hospitalisation libre, l hospitalisation sur demande d un tiers et l hospitalisation d office. Ces patients sont définis comme «atteints de troubles mentaux rendant impossible leur consentement, et dont leur état impose des soins immédiats assortis d une surveillance constante en milieu hospitalier. Ce sont des personnes dont les troubles mentaux compromettent l ordre public ou la sûreté des personnes.» 4 Ces modalités d hospitalisation permettent ainsi de fixer les conditions, les règles et surtout d imposer un cadre pour faire exister un processus thérapeutique. Ce service accueille des patients selon différents modes d hospitalisation mais aussi selon la maladie mentale dont ils sont porteurs, comme les troubles névrotiques, les états limites ou «borderline» et les psychoses. 1 DIGONNET Emmanuel, site : serpsy.org, titre : Psychiatrie Levons le voile, Les secteurs et structures d accueil de la folie, disponible sur : http://www.serpsy.org/psy_levons_voile/hopital/hospi_tp.html 2 HANUS.M et LOUIS Olivier, Psychiatrie pour l étudiant, édition Maloine, Paris, 2010, 11 ème édition, 358 p 3 Loi n 90-527 du 27 juin 1990, relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation, disponible sur : http://www.legifrance.gouv.fr 4 OUHARZOUNE Yasmina ; AGREH Chantal, techniques de soins en psychiatrie 2émé édition France : édition Lamarre 2001, collection les fondamentaux, 155p 21

CADRE THEORIQUE : I La psychose : Elle désigne un groupe de troubles mentaux en général sévères. On peut ainsi décliner sous ce terme plusieurs pathologies : les psychoses aigües durant moins de 6 mois, appelées les bouffées délirantes aigües et les psychoses chroniques regroupant la schizophrénie, la paranoïa, la paraphrénie et les psychoses hallucinatoires chroniques. L origine de la psychose viendrait de l enfance, comme l explique Morasz.L : «L enfant ne pouvant bénéficier d une ouverture à l autre et à la réalité par manque d appui structurant sur l environnement parental insuffisamment contenant, marqué par le déni des limites, de l altérité, et par une certaine confusion des espaces psychiques réciproques.» Le patient psychotique ne va pas avoir cette notion d identité propre à lui, de limites, de réalité et de contenance. Il va développer une organisation particulière de sa personnalité qui est définie comme fragile et rigide, «Il supporte peu la frustration, il ne peut obtenir des satisfactions gratifiantes, il mobilise des quantités massives d énergie et a peur de la nouveauté en raison de son ambivalence projetée.» 1 La psychose peut aussi se définir sous un ensemble de symptômes : le délire, une dissociation, une inhibition psychique, psychomotrice, une abolition ou un affaiblissement du moi, Il va utiliser principalement le mode de l agir au détriment de celui de la pensée, avec la mise en place de mécanismes de défense inadaptés. «La psychose va venir bouleverser le vécu subjectif du temps et de l espace, elle a aussi un impact profond sur la vie du sujet.» 2 On retrouve une perturbation de la relation à l objet ce qu explique Morasz.L : «Il ne va pas faire la différence entre objet réel et objet psychique, ce qui va l amener à ressentir une proximité fusionnelle intrusive et persécutoire.». Cette relation à l objet ne lui permettra pas de supporter sa perte ou sa séparation. Le patient psychotique est placé au centre du soin, mais c est principalement sa souffrance qui va être l objet principal. I.1 La souffrance : «C est une expérience subjective, elle inclut les dimensions physiques, psychiques, émotionnelles et existentielles. C est la manière dont est vécue la douleur par le sujet» 3 ou encore selon Morasz.L comme «Un éprouvé lié à la perte de l objet.» Pour faire face à cette douleur, la personne va utiliser son psychisme, va élaborer, pour pouvoir résoudre le manque 1 HANUS.M et LOUIS Olivier, Psychiatrie pour l étudiant, édition Maloine Paris, 2010, 11 ème édition, 358 p. 2 MULDWORF Laurent, Temporalité des soins et psychose, Santé mentale, Juin 2010, n 149, p37-45. 3 MERKLING Jacky LANGENFELD Solange, Psychologie Sociologie Anthropologie, U.E 1.1, Edition Masson, 2010, collection Les essentiels en IFSI, 236p. 22

et l absence créés par cette perte de l objet. Dans la psychose, cette élaboration sera difficilement possible par la pensée. On parle principalement de souffrance psychique, car c est le psychisme du patient qui est mis à mal et qui ne lui permet pas de se distancer de celle-ci. «C est une diminution ou une perte de l autonomie psychique du patient, elle enferme les patients et les isole» 4. Ce qui va rendre cette souffrance pathologique, c est qu elle va empêcher le sujet de vivre, de se développer par la suspension de toute contenance. Pour pouvoir la repérer, il faudra avant tout identifier la plainte : «La plainte est l amorce de la souffrance, c est parce qu il y a plainte, donc communication du vécu du sujet, que la communication autour de ce qui fait souffrance peut avoir lieu» 5 D où l importance de partager cette expérience désagréable. Pour pouvoir travailler cette souffrance, il semble important d en définir la cause. Dans la psychose, elle est souvent liée à l angoisse qui est évocatrice de la souffrance de l appareil psychique. I.2 L angoisse «L angoisse est une forme d anxiété marquée dans laquelle sont associées des réactions psychiques et somatiques, sa persistance et son impact sur l existence du sujet et son association à d autres signes peuvent en faire un symptôme.» 6 Ciccone.A, psychanalyste, la définit comme : «une véritable douleur psychique qui signale un danger menaçant le psychisme». Dans la psychose, on parle d angoisse de morcellement. Elle va naître des troubles initiés à la naissance, le patient n a pas pu construire son moi, reconnaître la différenciation avec autrui, avoir la notion de contenance. Il ne va pas distinguer ses propres limites, ses images et ses schémas corporels vont être totalement morcelés. Il ne peut s identifier à travers ses pensées et ne peut se sentir à l intérieur de son corps. D autres angoisses peuvent se retrouver dans la psychose comme, «Celle d anéantissement, de désintégration, d effraction» 7 Chacune des ces angoisses, va avoir des répercussions sur la vie du sujet. Elles le persécutent, rendent ses relations difficiles voire inexistantes. Elles peuvent l envahir complètement, détruire sa vie mentale, affective. 4 OUHARZOUNE Yasmina ; AGREH Chantal, techniques de soins en psychiatrie 2émé édition France : édition Lamarre 2001, collection les fondamentaux, 155p 5 MERKLING Jacky LANGENFELD Solange, Psychologie Sociologie Anthropologie, U.E 1.1, Edition Masson, 2010, collection Les essentiels en IFSI, 236p. 6 MERKLING Jacky LANGENFELD Solange, Psychologie Sociologie Anthropologie, U.E 1.1, Edition Masson, 2010, collection Les essentiels en IFSI, 236p. 7 KAPSAMBELIS Vassilis, La clinique de l angoisse, Santé mentale, Janvier, 2010, n 144, p22-27. 23

De plus, «Le psychisme du psychotique ne transforme pas l angoisse pour en faire des contenus psychiques élaborés (pensée) permettant une mise en acte maîtrisée.» 8 Il y a bien une prédominance du mode agir, qui aboutira le plus souvent à des passages à l acte auto ou hétéro agressifs, quand il ne pourra plus désamorcer cette angoisse. La psychose l empêche de faire face à cela de manière adaptée. Comme l explique Hanus.M, «Pour maitriser ses angoisses, il aura recours à des moyens de défenses particuliers, qu il utilise de manière trop intensive, ce qui nuit à son contact avec la réalité extérieure qu il est en train de découvrir.» Ces moyens utilisés par le patient vont lui permettre de lutter contre cette angoisse, ce que l on appelle des mécanismes de défense. I.3 les mécanismes de défense : Ils sont définis comme «Un processus psychique élaboré par le moi, sous la pression du surmoi et de la réalité extérieure permettant de lutter contre l angoisse, ils fonctionnent de manière inconsciente et non volontaire.» 9 La mise en place de ces mécanismes est indispensable pour permettre à chaque personne de se protéger et de réguler sa propre activité psychique. Ils ne sont pas pathologiques en soi, mais leurs utilisations inadaptées et excessives vont tendre vers ce côté-là. Comme dans le fonctionnement psychotique, on peut retrouver trois principaux mécanismes qui sont le déni, le clivage et l identification projective. Morasz.L définit le déni comme «Une action de refuser la réalité d une perception vécue comme dangereuse pour le moi». On en revient toujours à cette notion d angoisse et de souffrance de la réalité, il s est construit la sienne et ne peut en sortir par peur d être confronté à ce danger qu il ne connait pas. Puis, il définit le clivage comme «Une action de division, de séparation du moi ou de l objet sous l influence angoissante d une menace.» Il les sépare en deux parties : une mauvaise et une bonne, pour pouvoir se détacher de la mauvaise partie, source d angoisse, et de ne garder que la bonne, identifiée comme rassurante. Pour finir, il a recours à l identification projective : «Une partie de la personnalité du sujet s introduit fantasmatiquement dans le moi de l objet (autrui) pour le posséder, le contrôler ou lui nuire en y introduisant ses propres pulsions, désirs ou affects.» 10 En effet, il va utiliser le psychisme de l autre comme son propre contenant, là où il pourra déposer toutes ses angoisses. 8 MERKLING Jacky LANGENFELD Solange, Psychologie Sociologie Anthropologie, U.E 1.1, Edition Masson, 2010, collection Les essentiels en IFSI, 236p. 9 MERKLING Jacky LANGENFELD Solange, Psychologie Sociologie Anthropologie, U.E 1.1, Edition Masson, 2010, collection Les essentiels en IFSI, 236p. 10 MERKLING Jacky LANGENFELD Solange, Psychologie Sociologie Anthropologie, U.E 1.1, Edition Masson, 2010, collection Les essentiels en IFSI, 236p. 24

Ces mécanismes de défense altèrent une grande partie des capacités du sujet. On peut noter une véritable difficulté du patient à penser, à maitriser ses affects, à leur donner du sens et à évacuer toute la tension ressentie. Comme le cite Merkling.J, «L incapacité à penser du psychotique s appuie sur la capacité à penser du soignant». Le soignant va accueillir le patient et lui permettre à travers une prise en charge adaptée de l aider et de l accompagner dans sa souffrance. I.4 Les soins d un patient psychotique : Selon Morasz.L, les soins en psychiatrie sont : «Un ensemble de mesures destinées à soutenir ou à modifier le fonctionnement psychique du patient, qui va l aider à découvrir et à comprendre ses difficultés pour lui donner les moyens de les résoudre.» Ils doivent aussi l aider à évacuer la douleur qui le fait tant souffrir. Ils doivent permettre un rétablissement à travers les divers étayages qu ils proposent. Le but sera l individualisation du sujet, de lui donner une réponse, un appui, une protection, contre toute les failles qu il a subies depuis son enfance. Pour dispenser l ensemble de ces soins, le soignant devra se référer à un cadre dit «thérapeutique.» Selon Merkling.J, «Il permettra de poser les limites, les règles, la temporalité, les conditions du soin pour le patient comme pour le soignant.» Il va devoir résister aux manipulations du patient ayant un rapport aux limites, à la loi et aux règles compliquées, sans qu il ne soit trop rigide. Il propose une structure, une stabilité, une contenance. Morasz.L ajoute que c est «une délimitation de l espace à l intérieur duquel se déroule les rencontres entre soignant et soigné.» Pour continuer, on va avoir les soins techniques et d accompagnement, comme les médicaments, la contention, les soins de nursing. Ils seront centrés sur le corps en exerçant une fonction contenante. Aussi, les soins permettant un étayage sur la mère avec les qualités maternantes, bienveillantes des soignants, reprenant en quelque sorte le rôle de la mère dans sa construction du moi. Puis, les soins permettant un étayage sur le groupe, comme les médiations, les activités thérapeutiques Ils vont lui permettre selon Morasz.L «la reconnaissance du patient dans le groupe spécifique des malades d un service ou des porteurs de telle ou telle pathologie qui lui procure identité et reconnaissance sociale.» Aussi, ils vont lui permettre une certaine autonomisation et identification, par leur étayage sur le moi, en s appuyant sur les capacités psychiques de la personne. L ensemble de ces soins va se caractériser par la place importante prise par le relationnel, car il s agit d une personne et de son psychisme que l on soigne et non un objet. Le soin psychique commence à partir de ce point de contact entre deux sujets, il nait de la 25

rencontre entre un soignant et un soigné, se développe à travers la relation qui est le principal moyen thérapeutique et est constitutif de l acte de soin. II La relation soignant- soigné : II.1 La relation dans le soin : rencontre entre un soignant et un soigné Tout d abord, la relation «constitue une activité ou une situation dans laquelle plusieurs personnes sont susceptibles d agir mutuellement les unes sur les autres. C est un lien de dépendance ou d influence réciproque. Elle repose sur des modalités pratiques, concrètes, par lesquelles deux ou plusieurs personnes communiquent ou se fréquentent.» 1 Elle peut se définir aussi comme «une modalité d expression du lien social qui oriente l action et la manière d être de l individu.» 2 La relation nécessite la présence d au minimum deux personnes, où se rencontreront les représentations, les valeurs, les normes de chacun de ces individus. Cette relation va permettre d être reconnue, de se sentir en interaction avec l autre, ce qui va éviter l isolement, l exclusion et la souffrance. Elle repose sur des notions de communication verbale et non verbale. Il existe toutes sortes de relations comme la relation sociale, relation interpersonnelle, éducative Dans le contexte d un soin, cette relation va se nommer la relation soignantsoigné. «La relation soignant-soigné est verbale, non verbale, ne peut se résumer à un acte, un geste, une technique, mais doit relever d une présence, d une aide, d une chaleur humaine qui accompagne» 3. Elle regroupe en elle-même une relation d écoute, de civilité fonctionnelle, de compréhension et d aide. Elle va naître de la rencontre entre un soignant qui est dans ce cas là l infirmière, et un soigné qui représente le patient psychotique. «Est considérée comme infirmière, toute personne qui donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est dévolu» 4. Je rajouterai qu elle possède des connaissances, qu elle a pu acquérir au cours de ses expériences professionnelles et personnelles, ainsi qu elle a la maîtrise de capacités techniques. 1 Définition extraite du dictionnaire de la langue française : Le grand robert, avril, 2009. 2 MERKLING Jacky LANGENFELD Solange, Psychologie Sociologie Anthropologie, U.E 1.1, Edition Masson, 2010, collection Les essentiels en IFSI, 236p. 3 MERKLING Jacky LANGENFELD Solange, Psychologie Sociologie Anthropologie, U.E 1.1, Edition Masson, 2010, collection Les essentiels en IFSI, 236p. 4 Article L4311-1 du Code de la santé publique : règles liées à l exercice de la profession infirmière disponible sur http://www.legifrance.gouv.fr 26

L infirmière va être confrontée à la différence, à la souffrance, au délire, aux hallucinations Le travail du soignant sera d accueillir le soigné avec tout cela, de l aider à faire face à ces expériences difficiles, de le protéger et de parvenir à ce qu il comprenne ce qui se passe en lui. «Aller à la rencontre de la personne en souffrance, apprendre à la comprendre, et à communiquer avec elle fait partie intégrante de la relation de soin.» 5 En psychiatrie, cette relation s exprime à travers les soins relationnels, les rencontres informelles et formelles. C est à travers la multiplication des rencontres que la relation va exister et que petit à petit la confiance va s installer. Cette relation a donc un sens, un but, et n est pas un simple contact entre deux individus. «La relation soignante n est pas une relation de salon, elle a pour but l aide et le soutien de la personne soignée jusqu à son retour vers l autonomie. Elle permet d identifier les demandes de la personne et d analyser les interactions.» 6 II.2 La relation de soin : une relation d aide, une fonction thérapeutique. La relation soignant-soigné est caractérisée de «thérapeutique», ou d «aide» car en psychiatrie, elle va permettre d aider, de soigner, d accompagner voire de guérir une pathologie. L effet thérapeutique va dépendre aussi, du savoir-être et des compétences de l infirmière qui va produire cet effet, lors de la rencontre avec le patient. D où l importance des capacités relationnelles de l infirmière, selon Rogers.C, «les individus possèdent en eux des ressources considérables qui leur permettent de se comprendre, de modifier la représentation qu ils ont d eux-mêmes et de changer leurs attitudes fondamentales ainsi que leur manière d agir». En effet, le but est bien d aller vers un mieux-être pour le patient, de l aider à résoudre ses propres difficultés tout en se servant de ses propres ressources. La relation d aide va lui permettre de verbaliser, d exprimer, de projeter toutes ses angoisses. Elle se définit aussi comme «une aide psychologique par la relation qui vise à faire évoluer le mode de pensée et le comportement du patient en lui opposant une image rassurante.» 7 Le patient est fragile et effectivement dans un besoin d aide, par rapport à sa maladie, son autonomie et ses capacités qui ont diminué, laissant place à des limitations, à des 5 MERKLING Jacky LANGENFELD Solange, Psychologie Sociologie Anthropologie, U.E 1.1, Edition Masson, 2010, collection Les essentiels en IFSI, 236p. 6 Marguerite Potier, Dictionnaire encyclopédique des soins infirmiers, édition Lamarre, 2002, collection Les Fondamentaux, 363 p. 7 COTTEREAU Marie José, nouveaux cahiers de l infirmière, soins infirmiers aux personnes atteintes de troubles psychiatriques, prise en charge et diagnostics infirmier, tome 2, édition Masson, 2003, 151 p 27

modes d actions, en lien avec l altération de leur psychisme. En psychiatrie, cette relation d aide va s effectuer sous forme d entretiens thérapeutiques, d accompagnements psychologiques, de médiations thérapeutiques, de thérapies Elle va permettre l adhésion thérapeutique qui «correspond à l ensemble des conditions qui permettent l observance en reposant sur la participation du patient, il l implique donc activement dans sa prise en charge.» 8 Lors de la relation, une fois que le patient pourra parler plus facilement, pourra avoir un peu confiance au soignant, il sera plus à même d accepter ce qui lui est proposé dans le cadre d un soin. Le soignant doit l aider à vivre sa prise en charge le mieux possible, elle en sera d autant plus bénéfique et thérapeutique pour le patient. Le patient psychotique est sur un mode agir, il va avoir besoin d un espace psychique où il pourra déposer toute cette souffrance interne. Lors de la relation, le soignant devra être en capacité de mettre à disposition son propre espace psychique afin qu il puisse recueillir, mettre en mots, apaiser, digérer en quelques sortes tout ce qui se joue chez le patient. Le travail de réflexion du soignant par la suite, permettra d en faire quelque chose, de le restituer au patient d une manière assimilable. Selon Morasz.L, «La relation de soin est une relation travaillée, elle acquiert sa valeur thérapeutique quand elle exerce les fonctions maternantes, pare-excitation, contenantes, étayantes.» Au sein de cette relation aux multiples fonctions, entre le soignant et le soigné se jouent toutes sortes d échanges conscients et inconscients, c est ce qu on peut appeler processus ou mécanismes. Dans la relation vont interagir des mécanismes incontournables : le transfert, le contre-transfert, l identification, la projection... Selon Rogers.C, «c est donc quand elle est favorable au recueil et à l établissement de ces processus qu on lui donne cette valeur thérapeutique.» II.3 Les processus intervenant dans la relation Différents processus interviennent dans la relation soignant-soigné, comme le transfert, qui est «un phénomène par lequel un sentiment éprouvé pour un objet est déplacé vers un objet différent» 9 ou encore par Morasz.L comme «un processus par lequel les désirs inconscients s actualisent dans le cadre de la relation analytique. C est une répétition de prototypes infantiles vécus avec un sentiment d actualité marqué.» Lors du transfert, le patient va rejouer ce qu il a vécu auparavant, cette mise en acte va montrer au soignant ce qu il se joue pour lui, ce qui se passe en lui, lors des relations avec autrui et ce qui s est passé 8 LACHAUX B et al, Observance : ton traitement tu prendras, Santé mentale, Mai, 2002, n 68, p27-33. 9 MERKLING Jacky LANGENFELD Solange, Psychologie Sociologie Anthropologie, U.E 1.1, Edition Masson, 2010, collection Les essentiels en IFSI, 236p. 28

dans ses relations précédentes. On peut identifier l objet vers lequel il se tourne comme, par exemple, la personne qui prenait soin de lui dans son enfance. Un autre processus observé est celui du contre-transfert ou «contre-attitude». Morasz.L le désigne comme «l ensemble des effets inconscients activés par le soignant en réaction au transfert du soigné.» Ce sont toutes les réactions psychiques inconscientes que va avoir le soignant face au patient dans le cadre d une relation. Le soignant va renvoyer ses ressentis et ses réactions au soigné, pour que ceux-ci puissent être contrôlés et ne pas nuire à la relation instaurée, le soignant passe par un travail personnel sur lui-même. La mise en pensée de ce qu il peut ressentir, ce qu il peut vivres va l aider à se comprendre, à canaliser ses réactions, ses émotions, pour pouvoir essayer de définir ce qui se passe chez le patient, l accompagner dans ces angoisses, sa souffrance. Comme le disait Morasz.L, «le ressenti du soignant en psychiatrie est l équivalent du brassard ou thermomètre en somatique.» Il rajoute que «Le lien social qui institue la relation soignant-soigné, où fonctionne l identification, le transfert et le contre-transfert viennent rappeler l enjeu d un positionnement soignant» III L attitude du soignant : III.1 Définition de l attitude : «Pour Thomas et Znaniecki, une attitude est toujours orientée vers un objet. Elle permet de prédire les comportements réels et potentiels d'un individu devant une stimulation sociale.» 1 C est un comportement que l on va adopter en réponse à une stimulation extérieure. Aussi Thurstone, la définit comme «la perception positive ou négative à l'égard d'un objet psychologique. Être favorable ou défavorable, être pour ou contre. Elle serait donc constituée selon lui de la somme des sensations, des idées, des convictions, des sentiments relatifs à un objet déterminé.» 2 A travers une attitude, on va pouvoir découvrir un ressenti, des affects, des émotions, des pensées, des mécanismes de défense, Mais pas seulement, elles vont aussi refléter la manière dont l individu vit la situation, le comportement par lequel il va s adapter et faire face. L identité de la personne, son vécu, sa personnalité, ses valeurs professionnelles et personnelles, ses représentations, sa culture, tout ce qui caractérise l individu, va venir le représenter à travers ses attitudes de manière consciente ou non. Nous avons donc tous une manière d être et de faire différente. 1 BOUDON Raymond, Attitude, Le concept d attitude, 2013, disponible sur : www.universalis.fr 2 HERITT Bertrand, Environnement psychosocial et attitudes, La notion d attitude, 2007, disponible sur : http://www.memoireonline.com 29

Ce que reprend Morasz.L, en disant que «L impact de notre positionnement est accentué par nos attitudes qui dépendent pour une bonne part de notre personnalité et de notre vécu». III.2 Les attitudes dans le soin : L expression d une attitude va se faire grâce à la communication non verbale avec les gestes, et la communication verbale : la parole, qui va permettre par exemple, la verbalisation, la mise en mot, l expression des pensées et des affects. Une simple parole peut avoir la vertu de réconfort, d apaisement, de réassurance, de décharger les pulsions de l individu. Ce que reprend Morasz.L, «la parole permet l appui sur l autre, elle est un pont posé entre le moi et l autre, cet autre potentiellement porteur de réconfort et d apaisement.» Ces paroles et ces gestes font partie de la relation à l autre et permettent au soignant d aider, d accompagner le patient. Selon Rogers.C, le soignant acquiert ses capacités relationnelles par la mise à disposition d attitude et de comportement adaptés permettant le soin. Différents auteurs ont défini ces attitudes, comme Porter par exemple : «bloquantes : directif, jugement, mauvaise interprétation ou facilitantes : compréhension, d enquête, de soutien ou encore globale et séquentielle» En psychiatrie, ces attitudes permettent de répondre à la problématique de la pathologie du patient. Elles vont orienter la nature et la fonction du soin, c'est-à-dire qu elles vont avoir un effet sur le patient qui reçoit le soin. Elles peuvent répondre aux besoins du patient comme la contenance, l étayage, la pare-excitation, Les patients psychotiques ne parviennent pas ou peu à mettre en pensée leurs affects, ils seront essentiellement dans l agir ou le délire. Le fait d avoir une attitude permettant de recevoir, d accueillir, de pouvoir mettre en pensée et reformuler ce que l on a pu percevoir, va permettre au patient d évacuer toute cette tension qu il a en lui et exercer un rôle de pare-excitation. Ce que confirme Merkling.J, «il ne s agit plus seulement de comprendre, d être disponible, de soutenir, mais bien d offrir à celui qui souffre la possibilité de prendre appui sur son propre psychisme, pour lui permettre d élaborer ce qui ne parvient pas à élaborer». Lors d un entretien ou d une rencontre informelle, Rogers.C explique que : «l empathie rend la relation possible, l authenticité rend la relation vraie, la congruence la rend efficace, la reformulation la rend dynamique.» Toutes ces attitudes vont permettre la création d un lien avec le patient, d une relation voir d une confiance qui permettra l alliance thérapeutique. Ce que reprend Merkling.J, en disant que «dans les services de psychiatrie, l infirmière va rencontrer le patient, travailler autour de son quotidien, s en soucier, s en inquiéter par des attitudes permettant l échange et le dialogue, petit à petit dans ces temps partagés va se créer du lien.» 30

On voit bien que l attitude du soignant à une importance face à ces patients. Il me parait important qu elle soit repérée, acceptée, travaillée et pensée par le soignant. Un travail de réflexion sur soi-même, en se remettant en question et en interrogeant ses attitudes va permettre «une prise de conscience sur sa manière d agir, de ses limites, de ses réactions, de ses jugements». 3 On va tous se poser un jour ou l autre les questions : pourquoi ai-je réagi comme cela? Qu est-ce que j ai ressenti en moi pour agir de cette manière? Comme je le disais, l attitude est une mise en acte d un ressenti, des émotions, des affects suite à une situation que l on vit. Lors de la rencontre avec un patient psychotique, on a pu voir que la notion de transfert avait une place importante. C est-à-dire qu il va nous renvoyer toute sa souffrance, ses angoisses. Pour pouvoir comprendre et gérer notre façon d agir, il me semble important de travailler sur nos émotions et les répercussions qu elles peuvent avoir sur nos attitudes. Ce que reprend Merkling.J en disant, «comprendre ses réactions, c est ainsi se donner les moyens de les maitriser, et de les utiliser pour comprendre ce qui se passe pour le malade et entre le malade et nous.» III.3 La gestion de ses émotions : Les émotions sont définies comme «une modification de l état affectif d un individu le plus souvent incontrôlé. Elles sont associées à un ensemble de réaction physio, faciales, posturales, vocales.» 4 Elles sont éprouvées à l intérieur de la personne, et se traduisent par des attitudes, des postures ou des expressions. Elles font partie de la communication non verbale : «elles viennent du corps, de la culture et de la nature.» 5, on peut en citer plusieurs, comme : la peur, la colère, la joie ces émotions répondent à une stimulation extérieure, qui va mettre en alerte notre corps, pour qu il puisse s adapter. «Les émotions vont nous mettre en état de choisir la réaction la plus adéquate et préparer notre corps à réaliser ce qu il a choisi» 6 Chacune de ces émotions va pouvoir s identifier à travers l effet qu elles vont provoquer sur la personne. La gestion des émotions consiste donc à les représenter et à repérer l impact sur notre comportement. «Gérer ses émotions signifie ne pas les laisser seules, guider notre 3 MERKLING Jacky LANGENFELD Solange, Psychologie Sociologie Anthropologie, U.E 1.1, Edition Masson, 2010, collection Les essentiels en IFSI, 236p. 4 MERKLING Jacky LANGENFELD Solange, Psychologie Sociologie Anthropologie, U.E 1.1, Edition Masson, 2010, collection Les essentiels en IFSI, 236p 5 FRIARD Dominique, RAJABLAT Marie, Que d émotions, dossier : le vécu émotionnel, Santé mentale, Avril 2013, n 177 p50-54. 6 BRENIER Coralie, Les émotions du soignant, travail de fin d étude, 2012, disponible sur : www.infirmiers.com 31

comportement, mais ne signifie pas les ignorer. Il importe d en prendre conscience, de les accepter et de les partager.» 7 Ce travail permettrait de gérer les répercussions qu elles peuvent avoir sur notre attitude et sur notre façon de soigner ou d être avec le patient. «Le professionnel a d autant plus de chance de garder son calme et de rester présent à l autre, s il a réussi à garder un lien logique entre ses émotions et ses pensées.» 8 Il nous permet de mettre en place des attitudes adaptées pour pouvoir prendre en charge un patient. Cette gestion ne doit pas devenir un contrôle absolu du soignant, car le fait d être ému ou triste face à un patient qui souffre, lui confère des qualités d humain et de soignant bienveillant. En revanche, c est sa capacité à les gérer, en ne se laissant pas trop envahir, déstabiliser par celles-ci, qui va avoir son importance. S il ressent la peur, la haine, de manière trop intensive, pour se défendre il pourra alors mettre en place une attitude de rejet, d éloignement, de prise de distance. Comme à l inverse, en étant trop investi par le sujet ou trop maternant, il va devenir trop proche de lui. Les attitudes qu il met en place auraient un impact sur la distance qu il établit avec un patient? III.4 La distance relationnelle : En psychiatrie, la distance est une question importante, car les soins sont essentiellement de type relationnel. Prayez.P, la définit comme : «la capacité à être au contact d autrui en pleine conscience, à la différence des places». Il y a la notion de différence qui va permettre de se détacher de l autre, de ne pas être dans un collage et trop semblable. «Cette personne est à la fois un autre (étranger) et un semblable. Ces deux pôles sont inséparables et permettent de situer les proximités et les distances nécessaires.» 9 Il va donc falloir trouver l équilibre nécessaire, pour ne pas trop se sentir éloigné de l autre et ne pas trop l envahir. Ce que je mettrai en lien avec le travail de réflexion sur soi, sur ses émotions, ses ressentis, qui va permettre à chacun de se reconnaitre, de s identifier en tant que personne pour pouvoir se distinguer de l autre. De plus, «il est important de se questionner sur les éléments appelés transfériels et contre-transfériels, travailler sur ses émotions, ses affects et ses manifestations de rejet ou de rapprochement, vis-à-vis d un patient, pour trouver et garder la bonne distance.» 10 7 MERKLING Jacky LANGENFELD Solange, Psychologie Sociologie Anthropologie, U.E 1.1, Edition Masson, 2010, collection Les essentiels en IFSI, 236p 8 MONFORT Jean Claude et al, Entretien et relation d aide dans des situations psychiatriques ou psychologiques difficiles, édition Heure de France, Paris, 2011, 2émé édition, collection entretien, 286p. 9 SZPIRKO Jean, Proximité et distance, Santé mentale, Septembre, 2005, n 100, p31-37. 10 OUHARZOUNE Yasmina ; AGREH Chantal, techniques de soins en psychiatrie 2émé édition France : édition Lamarre 2001, collection les fondamentaux, 155p 32

Les émotions et les ressentis du soignant se traduisent au travers de leurs attitudes, comme dans ce cas-là, par le rejet ou le rapprochement. Le soignant, pour pouvoir se protéger de ce que peut lui renvoyer le patient, comme la souffrance, la peur, va devoir prendre de la distance vis-à-vis de toutes ces émotions véhiculées, avec le patient. «La distance dépendra des limites de chacun, de ses capacités à contenir son vécu, à un moment précis et son aptitude à se laisser toucher.» 11 J aborderai donc la notion d empathie qui me semble intervenir lors de l établissement d une distance. «En tant que soignant, notre action se fonde sur une identification au soigné, empathie nécessaire, mais qui amène le risque de prendre en nous, de ressentir d introjecter la souffrance du malade.» 12 Ce que reprend Mucchielli.L, «c est l acte par lequel un sujet sort de lui-même pour comprendre quelqu un d autre, sans éprouver pour autant les mêmes émotions que l autre.» L empathie serait une attitude, pas simple à contrôler, mais dont le but est de pouvoir comprendre le patient en souffrance, de ressentir ce qu il subit, en sachant s en détacher, pour l aider à mettre en mots et en quelque sorte, désamorcer toutes ses tensions internes. D où l importance de savoir la maitriser, car trop d empathie, amène le soignant à ne pas pouvoir se différencier de l autre, d être dans une proximité inadaptée. Un manque d empathie, l en éloignerai davantage. «Il faudrait tout en faisant preuve d empathie, garder une certaine distance avec le patient.» 13 De plus, dans la psychose, il est sans cesse question de distance et de proximité, «Puisque c est la distance qui permet aux membres que nous sommes de faire corps autour du patient, de l entourer d être proche psychiquement.» 14 La distance instaurée a plusieurs fonctions et va permettre au patient n ayant pas la notion de limites, de se sentir contenu. On peut voir aussi qu il ne faut pas être trop proche non plus. Il va donc falloir être assez proche pour le contenir, mais pas trop pour ne pas l angoisser. «Il faut repenser la manière de soigner, les moindres mots, les moindres gestes, pour éviter l intrusion en étant trop proche» 15 ou encore «La distance va être déterminée par la prise en compte des mécanismes de défense mis en œuvre par le patient.» 16 Il n y aurait donc pas de bonne distance en théorie, mais simplement une attitude adaptée à la personne que l on a en face, à ce qui se transfert, et ce que chacun peut faire vivre à l autre. 11 VANOVERBEKE Christine, Accompagner sans se perdre, Santé mentale, Septembre, 2005, n 100, p58-62 12 DESCHAMPS Daniel et al, Cahiers de psychologie clinique, n 28 : Soignants-soignés, édition De Boeck 2007, 278p. 13 FRIARD Dominique, Entrée en empathie, Santé mentale, Septembre, 2011, n 158, p24-31. 14 JARDEL Virginie, L effet d une brûlure, Santé mentale, Septembre, 2005, n 100, p44-49 15 JARDEL Virginie, L effet d une brûlure, Santé mentale, Septembre, 2005, n 100, p44-49 16 FROBERT Alain, Enseigner la bonne distance, Santé mentale, sept 2005, n 100, p50-57 33

IV HYPOTHESE : J émets l hypothèse que l attitude du soignant a une influence sur la prise en charge d un patient psychotique en secteur fermé, mais plus spécifiquement sur la relation soignantsoigné. En effet, les attitudes du soignant doivent répondre à la problématique de la pathologie du patient. C'est-à-dire : chez un patient psychotique, en raison de ses symptômes et des mécanismes de défense qu il met en place pour se protéger contre l angoisse et la souffrance qu il ressent, les relations sont très difficiles, voire inexistantes. En psychiatrie, la relation est la base du soin psychique, elle est le moyen thérapeutique qui permet d aider, d accompagner voire de guérir le patient. Dans cette relation, le soignant étant l acteur par lequel passe le soin, met à disposition son propre espace psychique, ses compétences, son identité, ses valeurs, sa personnalité, son vécu, ses émotions Toutes ces composantes vont exister à travers nos gestes, nos paroles et vont fonder notre attitude de soignant. On va les retrouver dans la manière d être, de rencontrer, d entrer en contact avec le patient qui reçoit le soin. L infirmière, à travers ses attitudes, va donc agir sur cette relation en permettant son existence ou non, son maintien, et sa continuité dans les soins. Mais aussi, en orientant sa nature et sa fonction (par exemple thérapeutique, de soutien ). 34

CONCLUSION

CONCLUSION Pour réaliser mon mémoire, j ai d abord choisi de décrire et d analyser une situation qui m avait interpellé lors d un de mes stages en psychiatrie. Le but de ce travail étant de mieux comprendre la prise en charge des patients psychotiques, et plus spécifiquement les attitudes du soignant lors des soins, pour pouvoir améliorer ma pratique professionnelle et assurer des prises en charge de qualité. C est en réalisant des entretiens auprès de quatre professionnels de santé exerçant en psychiatrie, et en les confrontant avec les différentes lectures que j ai pu faire en lien avec mon objet de recherche, que j ai pu aboutir à ma question centrale définitive : «En quoi l attitude de l infirmière, peut-elle influencer la relation soignant-soigné, lors de la prise en charge d un patient psychotique, en service de psychiatrie secteur fermé?» Pour pouvoir l exploiter, j ai effectué de nouvelles lectures basées sur les différents concepts concernant une approche plus psychanalytique, apparaissant dans ma question. Ils m ont ainsi permis de construire mon cadre conceptuel et contextuel. Pour finir, j ai pu émettre une hypothèse qui me semblait pouvoir répondre à cette question de recherche. En psychiatrie, les prises en charge sont complexes, comme j ai pu le relever à travers celles du patient psychotique. De plus, le rôle de l infirmière est de soigner le psychisme du patient par la relation, autrement dit, elle lui prodiguera essentiellement des soins relationnels. Lors de sa rencontre avec le patient, le soignant va se présenter à lui à travers des gestes, des paroles, une manière d être soignant Il va donc renvoyer une image, une attitude au patient à travers le soin. D où l importance d un travail de réflexion et de remise en question en soi, à titre personnel ou professionnel, pour nous aider à comprendre ce que l on montre ou ce que l on transmet à travers nos attitudes, aux patients que l on prend en charge. De plus, ces attitudes ne reposent pas sur une simple technique, mais bien sur la capacité du soignant à travailler sur lui-même, et son désir de vouloir améliorer sa pratique professionnelle. Les infirmières doivent se questionner sur leurs attitudes auprès des patients, c est une des compétences qui va leur permettre d assurer des prises en charge de qualité et adaptées à ce travail. Aussi, en tant que futur soignant, l intérêt de ce questionnement sur les prises en charge dont j aurai la responsabilité, va me permettre de comprendre leur but, mon rôle, mes actions, les soins que je devrais dispenser à ces patients. C est donc bien ce travail d apprentissage, de remise en question et de recherche qui va permettre à l infirmière de faire évoluer sa pratique et ne pas rester sur ses acquis. 35

Ce mémoire m a aidé à mieux comprendre le rôle, la responsabilité, la place et le travail de l infirmière lors de la prise en charge d un patient psychotique en secteur fermé en psychiatrie. Il a aussi confirmé mon projet professionnel dans ce domaine, il m a permis d acquérir de nouveaux savoirs, d effectuer un travail de réflexion personnel et professionnel, à la suite duquel j ai pu identifier les éléments qui me restaient à travailler. En revanche, il me reste encore quelques questions, des points à approfondir, car la psychiatrie est un domaine où la réflexion perdure et ne s arrête jamais. Mais, plus en lien avec le sujet de mon mémoire, sur les attitudes du soignant, j ai pu vérifier à travers mes lectures, qu elles avaient une réelle importance en psychiatrie et que les soins relationnels occupaient une place considérable dans les activités du soignant. Aussi, j ai remarqué que le travail de réflexion du soignant était nécessaire lors de la prise en charge de patients atteints de pathologie chronique et donc traités sur du long terme. Je me demande donc si, chez les infirmières en chirurgie ou en bloc opératoire, dispensant des soins techniques là où les patients ont des prises en charge à court terme, les attitudes du soignant occupent la même place, si elles impactent autant sur leur pratique. Je pourrai ainsi proposer de nouvelles pistes de recherche à mon mémoire en me questionnant sur : «quelle est la place et quel est l impact des attitudes du soignant, lors de la prise en charge d un patient, dans un service où les soins techniques prédominent?» 36

BIBLIOGRAPHIE

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ANNEXES ANNEXE I ANNEXE II ANNEXE III GUIDE D ENTRETIEN TABLEAU D ENQUETE ENTRETIEN AVEC LA PSYCHOLOGUE ANNEXE IV ENTRETIEN AVEC L INFIRMIERE N 1 ANNEXE V ENTRETIEN AVEC L INFIRMIERE N 2 ANNEXE VI ENTRETIEN AVEC L INFIRMIERE N 3 ANNEXE VII TABLEAU DE L ANALYSE DES ENTRETIENS.

ANNEXE II THEMES QUESTIONS OBJECTIFS Représentations du patient psychotique par le soignant Quelles représentations avez-vous du patient psychotique? - Identifier la perception du patient psychotique par le soignant afin de repérer la façon de le prendre en charge. - Voir les points communs et les différences en fonction des professionnels interrogés. - Se rendre compte si cette représentation pourrait avoir une influence sur la prise en charge. La prise en charge du patient psychotique Comment définiriez-vous sa prise en charge? - Repérer la conception de la prise en charge soignante d un patient psychotique. - Identifier les éléments essentiels à une bonne prise en charge soignante. Facteurs intervenants sur la prise en charge. Attitudes soignantes face à ce type de patient Lien entre l attitude du soignant et la prise en charge du patient psychotique. Quels sont les facteurs qui peuvent influencer cette prise en charge? Selon vous, quelles sont les attitudes à adopter face à un patient psychotique? Quels effets, peut avoir l attitude du soignant sur la prise en charge de ce type de patient? - Identifier les différents éléments qui pourraient avoir un impact sur cette prise en charge afin de repérer ceux mis en avant par les soignants. - En dehors du soignant, savoir s il y a d autres facteurs qui pourraient influencer cette prise en charge et voir comment le professionnel compose avec ceux-ci. - Repérer s il existe des attitudes à avoir face à ces patients. - Pouvoir confronter les réponses de différents soignants selon leurs statuts et leurs représentations. - Pouvoir identifier les attitudes permettant une prise en charge adaptée à ce type de patient. - Repérer comment et pourquoi l attitude du soignant peut-elle modifier la prise en charge et avoir un lien avec le comportement ou les réactions du patient. - Identifier comment cette attitude peut-elle avoir un impact sur le patient et sur sa prise en charge. 41

ANNEXE III Entretien avec une psychologue clinicienne, doctorante en psychopathologie et intervenante pour les cours de psychopathologie à l IFSI : Quelles représentations avez-vous du patient psychotique? Eh bien, un patient psychotique c est quelqu un qui n est pas forcément dans notre réalité, qui peut être perturbé par un quotidien qui est le nôtre mais on ne peut pas forcément se rendre compte que chez lui ça peut être très angoissant, donc c est quelqu un qui peut avoir des pensées, des angoisses différentes des nôtres. C est vrai qu il y a vraiment l idée de la différence après je vois ça comme un patient très en souffrance, très angoissé avec des peurs terribles après c est aussi souvent des patients attachants d une certaine manière ils ont un contact particulier, il y en a certains pour qui on a une empathie particulière voila c est quelqu un..enfin la présentation que j ai globalement c est un patient sous traitement aussi donc c est un patient avec des ralentissements moteurs dus au traitement et de ses conséquences des problèmes de bouche pâteuse donc ça donne une façon aussi de parler, de se déplacer, des tremblements, ce qui fait qu il est repérable comme ceux qu on appelle entre guillemets les «neuroleptisés», donc voila la représentation que j en ai. Comment définiriez-vous sa prise en charge? Alors c est une prise en charge qui dans un premier temps, enfin moi ce que j en conçois c est surtout une prise en charge médicamenteuse enfin au niveau chimiothérapie, traitement au niveau chimique, après c est une prise en charge qui doit être psychosociale, on parle beaucoup de réhabilitation de toutes ces choses là, on essaye de les remettre en groupe de leur faire faire des activités, d essayer de s organiser pour qu il soit le plus adapté possible à leur environnement, donc c est une prise en charge plurielle, avec beaucoup de prises en charge infirmière d accompagnement, d aide à ce niveau- là, après une prise en charge au niveau psychologique mais je pense qu elle vient dans un second temps, une fois que le patient est bien stabilisé au niveau du traitement et qu il est bien intégré dans son fonctionnement, enfin..à l hôpital par exemple qu il est bien stabilisé, je crois que c est vraiment le terme, on parle souvent de l autonomisation donc c est une prise en charge qui va chercher à ce que le patient trouve une manière de fonctionner la plus en accord avec la société dans laquelle il s insert donc souvent on va essayer de travailler toute cette question-là, voilà prise en charge premièrement vraiment au niveau médicamenteuse et après au niveau social ou au niveau lien et puis psychothérapeutique c est vraiment dans un autre temps en 3 temps quoi, après ça peut se faire les trois en même temps mais je pense que déjà s il n est pas stabilisé, un patient en souffrance, délirant avec des angoisses, on ne peut pas rentrer en contact avec donc il faut déjà pouvoir diminuer le délire et après dans un second temps pouvoir rentrer en contact avec lui. Quels sont les facteurs qui peuvent influencer cette prise en charge? Les facteurs, et bien, il faut penser aux familles, il a besoin de la famille autour qui peut influencer en bien ou en mal donc je pense que l on ne peut pas prendre en charge une personne psychotique sans tenir compte de l entourage familial. Est- ce que l entourage est aussi psychotique et donc ça peut être compliqué dans les interactions, est-ce que l entourage 42

est absent, la famille présente ou pas je pense qu il faut vraiment souvent il y a des entretiens qui se font avec les familles aussi parce qu elles souffrent aussi du quotidien avec la personne qui est hospitalisée, il faut tenir compte aussi de l âge de la personne, il faut tenir compte de s il adhère au traitement ou pas, ça peut influencer vraiment la prise en charge..donc il y a beaucoup de chose qui se font au niveau de l adhésion aux traitements souvent les neuroleptiques retardent, c est compliqué à mettre en place et pourtant c est quelque chose qui les aide beaucoup et il y a tout un travail qui peut se faire à ce niveau là après je pense que les facteurs justement qui peuvent influencer en bien ou en mal il y a des choses auxquelles on ne pense pas qui vont venir perturber la personne, il y a plein de facteurs en fait qu on s imagine pas forcément avec des angoisses très particulières et notamment le changement qui peut venir influencer en bien ou en mal la relation, le lien ça peut être compliqué comme le départ du soignant, les changements de soignants sont mal vécus, c est pour cela que souvent on met un IDE référent pour qu il ait une image toujours stable de la même personne, pour lui c est plus simple à ce niveau-là, après je sais pas trop sur quoi partir,je réfléchis, et bien je suppose que ce sont des choses auxquelles on ne pense pas donc en fait c est parfois quand on se retrouve devant le patient que l on se rend compte que ça a pu le perturber et heu.. après alors en bien moi je pense vraiment à l environnement psychosocial dans lequel il est, ça peut avoir un impact : est-ce que la famille est aidante, est-ce que la famille est toxique, j aime pas trop le terme mais on peut retrouver des familles qui vont plutôt compliquer les choses, alors estce qu on veut le pousser à le réinsérer dans des appartements thérapeutiques par exemple ou des choses comme ça, est-ce qu il en est capable, après je pense qu il y a d autres facteurs dans le lien aussi et est-ce que la personne a un retard mental ou un trouble à ce niveau-là qui peut aussi interférer ou impacter, il y a aussi l âge d apparition des troubles et en fait il y a tout ce qui est ce qu on appelle «les stresseurs», les évènements dit stressants qui peuvent accentuer les crises ou les difficultés, comme la perte d un proche, des choses comme ceci peuvent-être compliquées surtout que ce sont des gens qui sont pris en charge par leur famille et par-exemple par les parents et quand ceux-ci sont âgés ou qu il peuvent plus s en occuper enfin c est compliqué. Après je sais que tout ce qui peut aider la relation aussi ce sont les groupes thérapeutiques avec des médiations donc tout à l heure quand je parlais de l entretien thérapeutique c est vraiment en dernière intention oui quand c est un entretien individuel de thérapie comme on l entend, par-contre tout ce qui est groupe thérapeutique avec la peinture, les dessins, enfin tout ce qui est art thérapie par exemple ou photo-langage ou des choses comme ça, ce sont des choses qui peuvent être vraiment importantes parce que le patient n est pas dans la relation directe mais il y a quelque chose au milieu qui fait médiation et ça, souvent, ça marche bien chez les patients psychotiques donc, ça peut influencer la relation en tout cas qu il y est quelque chose, une médiation thérapeutique au milieu donc les activités en général je crois que c est type centre d accueil thérapeutique à temps partiel, ça peut vraiment faire du bien. Selon vous quelles sont les attitudes à adopter face à un patient psychotique? Alors face à un patient psychotique, je pense qu il faut faire très attention à comment dire, à la régularité, enfin ne pas forcément casser s il a des rituels, ou des choses comme ça, c est quelque chose qui peut vraiment l angoisser, donc s il y a des habitudes, il faut faire attention quand on va les changer, ce qui sur une personne normale, n aura aucun impact, chez une personne psychotique ça peut complètement le perturber enfin moi je me souviens on avait un groupe, lorsqu on a demandé à un patient de changer de place parce qu il se mettait toujours à la même place, il nous a dit non ça va pas du tout alors que n importe quelle autre personne aurait dit oui bon très bien je me mets là il n y a pas de soucis, donc c était 43

quoi la question déjà? Selon vous quelles sont les attitudes à adopter face à un patient psychotique? Après c est plus qu un autre patient, on doit expliquer tout ce qu on veut faire, tout ce qu on veut dire, enfin je pense qu on a besoin d être toujours très clair, d expliquer, de citer les choses, face à un patient délirant parce que tous les psychotiques ne sont pas délirants, mais face à un patient délirant je pense qu on n est pas là pour rentrer dans leur délire mais on n est pas là pour le nier non plus, on peut pas dire mais non c est faux c est pas la réalité ou on est pas là pour dire : ah oui je suis d accord avec vous, on est là pour pouvoir dire qu on entend son délire mais que par contre c est quelque chose auquel on adhère pas forcément et qu on a des moyens de l aider à ce niveau- là. Je pense aussi que l attitude à adopter est compliquée, une psychose pour soi-même, enfin moi je crois que quand on est face à un patient psychotique, on ressent des angoisses particulières, il faut vraiment pouvoir être soutenu et étayé par l équipe, faut pas se sentir seul avec tout ça. Parce que voilà, il y a une telle différence que ça peut être très angoissant et je crois qu il faut vraiment lui permettre de s exprimer dès qu il se sent angoissé parce qu il y a des choses qu on imaginerait pas que ça puisse créer des angoisses comme l exemple de la chaise donc finalement on se rend compte que c est complètement paralysant pour lui et je pense du moins, moi ce que je vois avec les patients psychotiques, on peut être un tout petit peu plus dans le lien parce qu ils ont besoin aussi de voir qu on pense à eux, qu on s inquiète plus qu un autre patient. Quels effets, peut avoir l attitude du soignant sur la prise en charge de ce type de patient? Eh bien je pense que justement en étant très clair dans les horaires, dans les rendezvous, qu il y ait des choses de très carrées où la personne peut être sûre que tout le temps ça ne bougera pas, ça sera de la même manière pour qu il puisse se faire un repère fixe, c est pour cela que c est important quand même d être cadrant et de tenir ce que l on dit parce que si l on dit qu on vient à 15h il faut venir à 15h, parce que à 15h02 c est plus 15h00 et du coup on a pas tenu parole, donc on est pas digne de confiance. Tout ça pour pouvoir rentrer en relation plus facilement enfin déjà ça ne l angoissera plus, après dans les attitudes, je pense qu effectivement on doit être très étayant, on doit bien dire tout ce qu on fait, tout expliquer. En fait, je pense que l attitude de la personne, vu qu on ne ferme pas la porte par rapport aux délires, faut pas lui dire : non vous délirez c est pas possible, s il sait que la porte est ouverte, il pourra dire les choses, il les expliquera quand il sera en plein délire, par exemple quand ça commence à monter alors que s il sait que de toute façon, il ne sera pas entendu, lui il ne le dira pas et on peut passer à-côté par exemple. Après, eh bien, je crois qu il faut vraiment être calme en toute circonstance, c'est-à-dire que ce sont des patients qui sont très sensibles aux émotions et aux attitudes d autrui, bien plus que d autres. Ils sont très sensibles aux ressentis de l autre et je pense que s ils nous perçoivent pas sûrs de nous, en train d angoisser et stresser, apeurés, parfois la peur peut faire partie de la relation, ce sont des gens qui vont vite vivre ça aussi et on retrouve des fois des patients qui rejettent tout ce qu ils ressentent en eux et ils les projettent sur l autre. S ils sentent que l autre s effondre cela les angoissera complètement donc il faut être capable de tenir le coup face à tout ce qu ils ressentent d horrible à l intérieur d eux, ça va les aider à avancer. Mais ça ce n est pas simple parce que des fois il y a l identification projective qui est propre à ce type de personne et qui est quelque chose de terrible pour la personne qui le reçoit par ce qu on a l impression de se vider de l intérieur enfin c est très particulier comme sensation et c est vrai qu on peut être dans un état très particulier si l on ressent cela. Je crois aussi qu il faut connaitre ses limites et si l on sent que l on n est pas soignant parce qu on n arrivera pas à tenir le coup ou qu on est aussi dans un manque de confiance tout ça sera néfaste pour la personne. 44

ANNEXE IV Entretien avec une infirmière diplômée d état exerçant au Centre Médico-Psychologique pour adultes ( infirmière n 1) Quelles représentations avez-vous du patient psychotique? C une personne en souffrance, je pense qu avant tout, un malade psychotique c est surtout une souffrance psychique, ce qui les touche le plus, je pense que c est ça. Comment définiriez-vous sa prise en charge? Complexe et longue, c est du travail à long terme, c est d abord dans le travail beaucoup de lien de confiance qu il faut créer et ça peut prendre des années pour qu il ait confiance en nous, qu on puisse les approcher enfin faut vraiment les apprivoiser en règle générale, ça peut être très long après l acceptation de la maladie, difficile aussi, puis travailler avec leur entourage, leur famille, leurs amis, leurs voisins, c est très dur et c est compliqué parce qu il y a l évolution de la maladie en elle-même et le délire, tout ce qui s enchaine, il faut travailler surtout avec les capacités qui sont conservées puis faut ensuite arriver à repérer ce qui est conservé donc c est pas toujours facile et puis ça peut être compliqué à le remarquer parce qu il a des fois des capacités qu on ne soupçonne pas. Je me souviens d un patient pour qui on avait au départ prétexté d aller chez lui pour l aider à faire son ménage, à investir son appartement, alors il y avait le travail de l investissement de l appartement, il y avait de l éducation enfin tout se recoupe, on lui apprenait à faire son ménage, à gérer ses poubelles et à les sortir, et puis ce patient, on l accompagnait pour faire des courses parce qu il avait 25 euros par semaine et gérer 25 euros c est pas évident.c était sous forme de bon alimentaire et puis, en fait, un jour on intervenait à plusieurs IDE parce que c était très lourd d aller chez lui trois fois par semaine donc ça demande d être vachement mobilisé, d être suffisamment nombreux, d être d accord. Ce patient et ma collègue arrivent dans le magasin et elle lui dit ah mince j ai oublié le bon au centre médico-psychologique. Donc elle était à l Espace Saint- Louis, elle lui dit : écoutez, commencez et puis je reviens. Alors nous on est là avec nos calculatrices pour pas tomber pile à 25 euros, pour ne surtout pas les dépasser et quand elle est arrivée et bien, il avait fait toutes ses courses pile pour 25 euros et sans sa calculatrice, il avait acheté tout ce qui fallait bien comme il faut : des fruits, des légumes de la viande alors que ça faisait deux ans qu on l accompagnait tous les mercredis matin pour faire ses courses et le fait du hasard qu elle ait oublié le bon quand elle est revenue là-bas, il avait très bien su gérer ses courses. Peut-être que notre travail avait payé mais en tout cas, dans la notion de budget, il y était très bien arrivé tout seul et depuis ce patient va faire ces courses seul, on est jamais reparti avec lui, on lui a dit en fait vous savez très bien faire tout seul donc débrouillez vous mais voila ce patient on l a suivi pendant des années avant de savoir qu il avait cette capacitélà et en fait on s était pas posé la question avant. Pour nous, il n avait jamais eu de logement avant, il vivait en foyer donc pour nous il ne savait pas gérer un appartement, bon ça c est sûr il ne savait pas le faire mais les courses non plus il ne savait pas les faire. En fait le hasard a fait qu on s est rendu compte qu il savait très bien gérer tout seul mais on a mit vraiment longtemps avant de découvrir cela et depuis il vient juste chercher son bon et puis se débrouille tout seul. Après-coup, on se dit que si on avait continué, on l aurait rendu dépendant de nous alors qu il savait très bien le faire seul mais je pense que notre travail a payé sur notre éducation alimentaire mais en tous cas au niveau du budget nous on s embêtait 45

avec nos calculatrices et lui, sans rien, il a trouvé quels produits acheter pour 25 euros et il n avait pas dépassé son budget comme quoi on ne soupçonne des fois pas leur capacité intellectuelle. C est compliqué, après on avance avec eux et maintenant ce patient- là, de trois fois par semaine chez lui avant, on y va plus parce qu il nous a dit de façon détournée que maintenant il n avait plus besoin qu on vienne. Alors on ne sait pas trop dans quel état est l appartement, ça va bientôt faire un an qu on y va plus et on a jamais eu de signalements, ni du tuteur, ni du propriétaire ou des voisins donc voila les petites capacités qu il lui restait, et bien finalement on l a aidé à les développer même si ça prend beaucoup de temps. Et aussi la prise en charge, ça demande un étayage d équipe avec des réunions avec les médecins, les psychos, les collègues c est important pour échanger nos idées et avoir ainsi des pistes de réflexion tous ensemble parce que des fois, dans les prises en charge, ça avance plus moi je sais plus comment m y prendre, je suis fatiguée, puis bon suivre des patients pendant des années c est pas évident donc c est important aussi le travail d équipe parce que dans les services c est pas pareil il y a les murs et l équipe est tout le temps là et change tous les jours tandis ce que nous au centre médico-psychologique on est en général seule avec le patient donc c est épuisant surtout émotionnellement, il nous pompe beaucoup d énergie, voilà c est important de pouvoir en parler. Quels sont les facteurs qui peuvent influencer cette prise en charge? Je pense que si le patient est pris en charge assez jeune, c'est-à-dire que si la maladie est décelée assez vite, s il a été bien orienté chez un psychiatre bien comme il faut, que le traitement est mis en place, on peut partir sur de bonnes bases, après, il faut quand même que la personne soit un minimum dans l acceptation des soins, ce qu on appelle la complaisance aux soins. Donc c est pas forcément évident et parfois il faut attendre : les gens sont pas prêts puis des fois les patients, ils viennent, ils commencent le traitement puis on ne sait pas trop pourquoi ils l arrêtent sans doute parce qu ils ne veulent pas être malades ou il veulent pas avoir de soins, alors ils repartent puis on les perd de vue pendant un an ou deux puis après ils reviennent mais voila c est un petit peu du travail de fourmis pour nous, c est par petite touche après je pense que si on se met ce que j appelle en position basse c'est-à-dire qu on les prend pas de haut et que l on met des objectifs très ras les pâquerettes, quand on a une nouvelle prise en charge notre objectif c est pas que le patient sorte de chez lui, qu il reparte au travail, qu il prenne bien son traitement, non c est pas ça enfin si on a des objectifs comme ça c est voué à l échec. Notre objectif, c est d abord d apprendre à se connaitre, de parvenir à rentrer chez le patient, d arriver parfois à s assoir parce qu il y a des patients qui nous reçoivent debout, c est vite fait, ils vivent tellement mal notre arrivée qu il faut vite qu on s en aille, après il faut aller tout doucement il faut vraiment avoir cette notion de temps, elle est importante, oui en psychiatrie la prise en charge est longue c est vrai, mais la maladie psychique c est pour toute la vie donc voilà, je pense que le patient doit être pris en charge assez rapidement et que le rôle des familles aussi c est important car il ne faudrait pas les appeler que quand on a besoin d eux pour signer pour l hospitalisation. Malheureusement, c est comme ça qu on a fonctionné pendant des années, quand les patients allaient vraiment mal, quand on avait besoin d un tiers, on appelait les parents ou les conjoints et puis quand la famille venait et nous disait : dites-donc mon fils il est venu faire son injection, on répondait : attendez, non c est secret professionnel, on ne peut pas vous dire la vérité donc c était très compliqué ça. Dans notre métier, il y a vraiment un plus si on travaille en relation avec les familles : il faut leur expliquer qui on est, leur montrer comment ça se passe et ne pas les appeler que pour signer les papiers. Mais ça a tendance à changer heureusement car avant on ne prenait pas vraiment le temps de leur expliquer la maladie de leur enfant ou de leur proche et ils se faisaient des idées d après les images de la télé, dans les médias ou internet et ça 46

faisait peur à tout le monde un patient psychotique. Donc, on a beaucoup de travail à accomplir envers les familles avec qui il est important de faire alliance pour une bonne prise en charge et puis c est important aussi d être vraiment entourant car il faut que le patient se sente en sécurité donc cela nous demande d être assez disponible quand le patient nous appelle, on intervient tout de suite et on essaye d être très présent, d être assez réactif même s il y a pas d urgence. Quand un patient nous appelle et qu il nous dit qu il ne va pas bien, on n attend pas non plus trois jours pour le rappeler car la confiance ça se créée et c est ça être disponible. Selon vous quelles sont les attitudes à adopter face à un patient psychotique? Je pense qu il faut être beaucoup dans le respect parce que souvent les patients «psy» ont un étiquette même s ils vont se faire opérer du col du fémur, ils ont quand même leur étiquette schizo ou autre et je pense que ça les dessert beaucoup parce que dans les services de soin généraux souvent ils ont cette étiquette- là. Nous, quand les patients arrivent ici alors on reste bien sûr assez vigilent, c est normal mais malgré-tout, pour moi un patient psychotique c est un patient comme un autre et enfin si on parle vraiment de la rencontre, je pense qu il faut avoir beaucoup de respect pour eux. J estime que les maladies psychiques sont des maladies terribles parce qu elles ne se voient pas, parce que l on dit souvent qu il vaut mieux avoir un cancer au moins les gens s apitoient un peu sur votre sort mais par contre si on a une maladie psychique alors-là, on est vraiment la bête noire et puis il faudrait avoir beaucoup d empathie. Ce n est pas toujours facile parce que ces patients-là, souvent on s y attache, je pense encore plus à nos patients qu on suit au centre parce qu on est parfois les seules personnes qu ils voient de toute la semaine ou du mois, ce sont des patients qui sont très isolés et puis il faut avoir plusieurs casquettes quand on est IDE en psy parce que sans déborder sur les champs d assistante-sociale ou d aide- soignante. Mais il faut savoir un peu tout faire car leurs demandes sont multiples, elles sont variées enfin ça reste que du «soignant» mais dans le «soignant» on fait du social aussi. Enfin c est de notre rôle propre aussi, on fait de l éducation, de la prévention par rapport aux médicaments et leur importance. C est long, c est difficile parfois parce que des fois les patients, on croit qu ils vont adhérer aux soins et puis en fait ils adhèrent pas, il faut quand même que l on soit vachement patient dans le bon sens du terme parce que voilà, c est long créer du lien donc bon quand on rencontre ici n importe quel malade qui se présente ici, on est obligé quand même d être très diplomate parce qu on peut pas savoir quand on voit un patient dans la salle d attente dans quelle catégorie le ranger parce qu on a l habitude, c est notre travail mais ils sont pas tous complètement à côté de la plaque, ils ont encore des capacités ce ne sont pas des bébés ni des enfants, ce sont des adultes, c est la notion de respect qui est très importante et oui ils sont complètement délirants, oui ils sont «crados», ils vivent dans des conditions d hygiène déplorables assez souvent ils on fait le vide autour d eux parce qu ils ont épuisé leur famille, leurs amis, voilà ce sont des gens en souffrance. En fait, dans la prise en charge du patient psychotique, c est vraiment du cas par cas, c est ce qui rend notre travail très intéressant mais aussi très complexe parce qu à chaque fois, il faut se reposer des questions, il faut se remettre en situation, il faut être inventif parce qu il faut créer envers le patient quelque chose pour le mettre en confiance, savoir ce qui va se passer entre nous pour qu on est une bonne accroche et trouver comment on va rentrer en relation avec lui, quel sujet va pouvoir nous amener à être sur la même longueur d ondes et ça, c est pas facile. Quels effets, peut avoir l attitude du soignant sur la prise en charge de ce type de patient? 47

Alors si le patient vient de lui-même, en général ça se passe un petit peu mieux, si le patient ne vient pas de lui-même, c'est-à-dire parce qu il est obligé par le médecin, par un suivi IDE ou il y aura l IDE qui va venir une fois par semaine ou plus espacé dans la fréquence, on est un peu perçu par le patient comme très intrusif, c'est-à-dire il nous soupçonne de le surveiller, donc là, c est à nous de leur expliquer qu une visite à domicile ou un entretien IDE c est pour son bien, qu on rend compte au médecin pour lui dire comment va le patient. Après, tout est dans le comportement de l IDE, c est sûr que si l IDE entre chez le patient, qu il ouvre le frigo pour voir ce qu il y a à manger dedans ou s il soulève les draps pour voir si c est propre, bon là c est sûr que ça peut pas marcher, après quoi on est obligé d aller doucement. C est pour cela que c est long parce qu on doit aller vraiment progressivement. Mais aussi au-delà de l attitude que l on a,comme souvent dans la vie, il y a des fois où avec des patients ça passe bien, il y a quelques chose qui se crée et d autres fois, et bien il y a des personnes que l on peut pas voir on sait pas pourquoi, ça s explique pas donc voilà, les patients sont comme nous, il y a des gens des fois avec qui ça passe pas. Après d un point de vue plus positif, heureusement que notre travail d IDE a des bienfaits, je pense que les patients nous apprécient quand on parle avec eux, quand on va chez eux ils sont normaux «entre guillemets», ça veut pas dire ne pas être malade, ça veut dire qu ils sont traités d égal à égal et ça c est très important. En général, on se prive pas trop de leur dire ce qu on pense de chez eux : «c est le bazar, faudrait ranger, faut faire du ménage ou aujourd hui vous êtes habillé avec un gros pull alors qu il fait 35 degrés dehors»,on leur dit simplement les choses et pour eux c est assez important car après il y a tout le travail de soutien, d écoute parce que souvent, enfin dans la majorité du temps, ils sont très isolés, donc voir l IDE une fois par semaine, pouvoir lui dire ce qui va pas bien, ce qui va bien aussi, parler du traitement ou de la prise de poids ou la perte de libido ou voilà j arrive plus à regarder la télé, j arrive plus à lire un livre, tous ces genres de choses comme ça que nous, IDE, on peut comprendre ou de nous dire : «ah toute la nuit, j ai eu mal au ventre parce qu il y a des petits bonhommes qui vivent dans mon ventre et puis du coup je ne peux plus aller aux toilettes», quand on le dit à quelqu un d autre, forcément il nous croira pas tandis que nous on est en capacité de comprendre que ces petits habitants sont pour eux réels et que ça va pas nous faire sourire, qu on va pas se moquer d eux. On revient à cette notion de respect et en fait une fois qu on a pu suffisamment établir cette confiance avec le patient, qu il arrive à se livrer un petit peu plus à chaque fois, on arrive quand même du coup à avoir un traitement qui est suivi plus régulièrement, à repérer un patient qui dort mal. Moi j ai une patiente par exemple, quand elle commence à me distribuer un pot de miel, une courgette, enfin bon quand elle commence à m offrir des choses, je sais qu elle va commencer à être pas très bien et il y a souvent des signes comme ça. Voilà, il faut donc qu on puisse repérer les signes annonciateurs d une rechute et ça il n y a qu en connaissant bien les patients qu on peut y arriver. Bon, il y a des choses classiques comme le fait qu ils dorment moins, qu ils ont leur facies qui a changé, des choses comme ça ou leur regard aussi, quand on connait bien nos patients, quand ils ouvrent la porte, on sait si aujourd hui ça va pas très bien,on voit un regard halluciné et c est qu en le travaillant qu on apprend et puis voilà des petites choses qui font que..je me souviens l autre jour d un patient, quand je suis allée le voir, il m a ouvert la porte «costard, cravate» alors que d habitude il est en chemise enfin il est habillé classiquement et puis en discutant avec lui, il m a dit qu il avait rendez-vous avec le Président de la République, voilà c est pour ça qu il était ainsi enfin ce sont des petits signes comme ça qui nous permettent de repérer quand ça commence à aller plus mal et du coup de pouvoir anticiper avant une hospitalisation, un changement de traitement, un rendez-vous avec le médecin. Enfin nous notre travail ici au centre médico-psychologique, c est surtout faire le lien avec le médecin et éviter les hospitalisations afin que le patient puisse vivre au mieux. 48

ANNEXE V Entretien avec une infirmière diplômée d état exerçant au service psychiatrie en hospitalisation continue au centre médico-psychologique (infirmière n 2) Quelles représentations avez-vous du patient psychotique? Eh bien, un patient psychotique c est un patient qui n est pas en lien avec la réalité et qui déjà est en décalage avec ce qui peut être de l ordre de la réalité, c'est-à-dire dans son quotidien. Un patient psychotique, c est un personne qui nécessite des soins tout au long de sa vie, des soins à long terme, sur des prises en charge, on va dire psychiatriques avec aussi des étayages sur l extérieur. Tu vois, comme tu as pu en rencontrer en stage, la majorité de nos patients est déjà suivie et bien connue de nos services Comment définiriez-vous sa prise en charge? C est une prise en charge qui est relativement complexe et qui se fait sur du long terme, ce qui est très important je dirais c est de connaitre leur histoire quand c est possible, quand les patients peuvent nous la raconter, de travailler avec les familles. Je crois que c est aussi très important et de pouvoir évaluer leurs capacités parce que ça peut être aussi des patients qu on peut sous-estimer, dans leur capacité intellectuelle, quotidienne à faire les choses, il faut donc bien les évaluer et travailler avec ce que le patient sait faire et l amener petit à petit, on va dire, à pouvoir faire plus de chose et pouvoir être le plus autonome possible. Et aussi c est surtout une prise en charge, multifactorielle et multidimensionnelle, c'est-à-dire sur le plan déjà de la pathologie même, avec un traitement défini par le médecin qui le prend en charge. Il y a la prise en charge par les infirmières du centre médico-psychologique, la prise en charge par les équipes quand le patient vient en hospitalisation, la prise en charge par les ergothérapeutes et par le Centre d Accueil Thérapeutique à Temps partiel. C est une prise en charge qui est en effet effectuée par plusieurs membres de l équipe, par plusieurs personnes pour arriver à quelque chose d étayant comme une prise en charge globale. Après je dirais que c est une prise en charge qui peut parfois s avérer difficile car en fait, tout dépend de l arrivée du patient, c est toujours pareil, du type de patient et de la pathologie, ça peut être des états d agitation, qui amènent le patient en hospitalisation parce qu il est en rupture de traitement, donc la grosse difficulté à gérer va être la violence, l agressivité dans un premier temps, puis la mise en place d un traitement pour aider le patient à passer, on va dire, ce cap-là, difficile et puis, après, les difficultés vont être, et ça arrive bien souvent, dans le fait de trouver les bons soins à mettre en place pour ce type de patient, c est aussi les traitements neuroleptiques retards donc des neuroleptiques à action prolongée. Autre difficulté, celle d amener le patient à l adhésion aux traitements car il connait les effets secondaires de ceux-ci, on a besoin de lui faire une éducation thérapeutique. Enfin, on rencontre d autres problèmes en fonction de la personnalité du patient parce qu on a en face de nous des personnes psychotiques, donc on a le diagnostic de psychose qui est posé et en fonction de leur état, après il peut y avoir des aménagements pervers par exemple où le patient fera semblant de prendre son traitement, des aménagements psychopathiques du coup vont mettre à mal le soin et ça va être compliqué d entrer en relation avec lui et d établir ce lien. 49

Quels sont les facteurs qui peuvent influencer cette prise en charge? Eh bien, les facteurs ça va être, l environnement familial qui, souvent va être très important, donc on travaille avec les familles par le biais d entretiens fréquents. Aussi les parents, les frères et sœurs ou les proches ont un rôle souvent essentiel dans la réalisation des soins, j ai un exemple en tête d un patient qui vit à proximité de sa mère, et si on n arrive pas à communiquer avec elle, les choses peuvent être compliquées parce qu il a une relation fusionnelle le plus souvent avec son entourage. Souvent, il faut impliquer les parents dans les soins et ça peut, en effet, interagir au niveau de la prise en charge. Ensuite, il y a d autres facteurs comme l environnement, on va dire, connaitre où le patient vit, le contexte et ses habitudes de vie, tout ça va nous permettre de s adapter en fonction des soins, des traitements et puis si le patient a un traitement injectable, il faudra mettre en place des IDE à domicile, enfin beaucoup de choses pour maximaliser la prise en charge. Selon vous quelles sont les attitudes à adopter face à un patient psychotique? Alors les attitudes, elles sont bien différentes, en fonction des patients, déjà si le patient nous connait, c est plus facile d adapter son attitude face à lui puisqu on connait ses traits de caractère et son histoire. C est vrai qu après le plus important c est d arriver à tout remettre en place, quand le patient vient en hospitalisation continue, le lien de confiance qui peut exister et qui a pu être noué lors d une précédente hospitalisation. Pour arriver à l amener aux soins notamment, le plus compliqué, je dirais que c est l adhésion aux traitements car si le patient revient en hospitalisation c est le plus souvent qu il y a une rupture de traitement et il faut donc arriver à réinstaurer ce lien de confiance qui était existant. Après, avec un patient qu on ne connait pas, l attitude est bien différente, on a une attitude plutôt rassurante, d écoute, bienveillante, on va essayer petit à petit de tisser un lien de confiance pour qu il puisse justement adhérer aux soins au fur et mesure de l hospitalisation. Le plus important avec ce type de malade, c est d être patient, d être à leur écoute, ne pas être intrusif parce que c est douloureux pour eux, d essayer de bien observer leur comportement pour arriver petit à petit à leur faire comprendre qu on est de leur côté et que ce qu on souhaite, nous, c est leur apporter une aide. Aussi, il faut arriver à prendre sur soi, observer, évaluer, on va dire comme ça, les besoins du patient et non pas les besoins du soignant car ce qu on voudrait, eh bien non ce n est pas forcément adapté à ce que le patient lui est accessible. Il faut avoir aussi une attitude rassurante et, en tant que soignant, ne pas lui montrer que ça peut nous angoisser par exemple quand il est en crise, ou que ça peut nous perturber, donc il va falloir contenir nos émotions, arriver à avoir cette attitude rassurante, convenante. Souvent la parole et l échange peuvent permettre d apaiser certaines angoisses. Quels effets, peut avoir l attitude du soignant sur la prise en charge de ce type de patient? Les effets que ça entraine, c est d avoir une attitude bienveillante, d écoute, c est d amener le patient aux soins, c'est de le mettre en confiance par rapport à toute l équipe, il faut faire attention à ce que l on dit, souvent, chez les patients psychotiques on peut associer à la psychose des hallucinations, donc ils sont parasités par des voix, des hallucinations auditives qui peuvent être néfastes et qui peuvent aussi leur faire comprendre le contraire de ce qu on va leur dire. Donc c est essentiel d arriver petit à petit à tisser un lien de confiance et notre attitude va être très importante pour la suite des soins pour un patient qui décompense pour la première fois et puis je dirais qu on noue cette relation de confiance ici, mais il faut qu on puisse petit à petit amener le patient à avoir confiance aux autres soignants qui vont 50

prendre le relais des soins. Alors quand je parle des autres soignants, je pense aux relaishôpitaux de jour, il y a les relais Visite à Domicile avec les IDE à domicile du centre médicopsychologique. Voilà donc le but c est d arriver à travailler avec le patient afin qu il accepte la suite des soins et pas seulement le temps donné de l hospitalisation. On doit aussi arriver à contenir ses émotions car si l équipe lui montre un attachement ou est trop présente, le patient va se sentir bien ici et aura des difficultés à se réintégrer à l extérieur donc les impressions ressenties, on les partage en équipe car c est important d en parler avec ces collègues de travail mais il faut éviter de les communiquer au patient. De toute façon, le patient ressent très bien certaines choses comme nous, il comprend quand on s occupe bien de lui, quand on prend le temps de l écouter, il perçoit qu il y a une relation de confiance et qu on est attentif à lui. Mais après voilà, il ne faut pas que le patient ressente cet attachement trop présent parce que ça ne serait pas bénéfique pour les soins. Ce qui est important de se dire, c est que la cohérence de l équipe est très importante parce que ce type de patient, lors de son hospitalisation, a besoin d être rassuré de la même façon par tous les personnels soignants et ceux-ci doivent avoir toujours la même attitude et relation envers le patient pour pas qu il se sente éparpillé, désorganisé, ce qui serait négatif pour ses soins. Dès son entrée en milieu hospitalier, le médecin lui définit un cadre de soins qui doit être respecté, comme, tu as pu le voir en stage, telle que l autorisation pour ce type de patient d avoir des appels, de pouvoir circuler et sortir hors de l établissement. Tout ça, c est important que l équipe puisse être cohérente et respecte ce cadre-là parce que c est un environnement qui va être contenant, c'est-à-dire qui va aider le patient petit à petit à nous faire confiance, se rendant compte que notre discours est le même, que notre attitude est la même, qu il y ait aussi un lien avec le médecin. Si le patient sent que l équipe travaille ensemble autour de lui, il se sentira rassuré et ce sera plus facile pour adapter le traitement 51

ANNEXE VI Entretien avec une infirmière diplômée d état exerçant au service psychiatrie en hospitalisation continue au centre médico-psychologique (infirmière n 3) Quelles représentations avez-vous du patient psychotique? Les représentations d un tel patient, c est pour moi quelqu un qui a une sensibilité particulière au niveau du regard qu il porte sur le monde et qui va se manifester surtout par une difficulté lors des changements dans son entourage, ses habitudes. Ceci peut déclencher des hallucinations ou des discours pas forcément adaptés, je pense par exemple aux personnes qui ont juste une structure psychotique sans pour autant être schizophrène et qui auront un discours où l entourage va dire, eh bien, je comprends pourquoi il dit ça mais ce ne sera pas forcément adapté parce que la personne va ressentir les choses avec sa propre sensibilité, ça va être par exemple, une personne qui va dire qu elle s est fait violer par son oncle mais en fait en creusant un peu c est que, quand elle avait 4 ans, son oncle lui a obligé à faire la bise pour dire bonjour. Donc sa sensibilité va faire qu elle va percevoir ça comme un viol alors que ce n en est pas un, mais elle l a ressenti ainsi parce que son état d esprit a considéré cela comme quelque chose d intrusif pour elle, mais bon ce n est pas pour autant que ça nécessite une chambre d isolement. On est bien d accord que les personnes qui sont en chambre d isolement, c est pour des raisons médicales. Comment définiriez-vous sa prise en charge? Alors, normalement la prise en charge est vraiment spécifique aux troubles que la personne présente, généralement une personne qui arrive vraiment en crise avec beaucoup d hallucinations va être mise en effet côté isolement pour déjà diminuer tous les «stimulis» qu elle a sur l extérieur parce qu ils peuvent être source d angoisses et donc se rajouter aux troubles. Après, tout dépend des types d hallucinations, il y a certains patients à qui l on peut mettre de la musique parce que ça peut couvrir un peu les voix qu ils croient entendre et les aider à s apaiser. Pour d autres, les voix sont moins présentes mais le fait d entendre un bruit va amplifier les angoisses donc c est vraiment en fonction de la personne et puis des troubles qu elle présente qu on adaptera la prise en charge. Si un patient présente un gros risque, qu il puisse se mettre en danger, il y aura une surveillance plus approfondie avec peu de temps de sortie dans le service, mais dès que le lien de confiance sera établi, le cadre s ouvrira plus. Voilà, c est en fonction aussi de ce qu il demande, de ses besoins, il y a des personnes qui peuvent par exemple sortir pour fumer une cigarette mais qui vont tellement angoisser qu ils n en exprimeront plus le besoin et qui refuseront. L équipe s adapte en fonction de ce qu ils expriment et de ce que nous observons : lorsque quelqu un demande à sortir mais qui à côté de ça, a un regard très noir et très menaçant, ce ne sera pas judicieux de le faire sortir en même temps que les autres, donc voilà on jugera par rapport à ce qu il nous montre et à ce qu il nous dit aussi. Ce qui est important, c est d accompagner en permanence la personne, là c est qu une étape dans ce service au niveau de la crise mais il y a des choses qui peuvent être faites en amont et en aval de la prise en charge. C est quelque chose qui se construit longuement, par exemple, un jeune schizophrène, il lui faut plusieurs hospitalisations avant que l on puisse définir le diagnostic, bien souvent il est dans le déni des troubles et il refuse l hospitalisation. Donc en général, il se retrouve en isolement d où la nécessité de faire tout un travail avec lui sur sa maladie et de comprendre le trouble qu il exprime, comment ça peut le 52

gêner dans sa vie, dans son quotidien. Il faut aussi travailler au niveau des conditions d hospitalisation du patient, lui expliquer pourquoi il est là, le rassurer en lui disant qu on essaye de l aider à guérir. C est très important que la personne puisse comprendre un petit peu ce qui s est passé, surtout pour la suite, parce que bien souvent quand elle est en crise, il y a un décrochage complet avec la réalité, donc même après avec du recul elle ne se rappellera pas forcément de ce qui lui est arrivé. Ce sera difficile dans sa tête de comprendre ce qui l a amené à l hôpital et puis elle retiendra que l isolement était une punition car c était un endroit où elle était fermée, où il faisait noir même si ce n est pas dans la réalité ce qu elle a vu. Il est nécessaire donc d expliquer au patient les raisons de son isolement et de lui dire qu il y a d autres moyens, il y a le fait qu il puisse se faire hospitaliser plus tôt pour être en hospitalisation libre. On doit essayer de voir au niveau de ses troubles, de les rectifier «entre guillemets» avant qu ils soient trop grands et il faut l informer que la prise du traitement est très importante. Il y a des personnes qui vivent des années en extérieur sans être hospitalisées suite à un gros travail effectué au niveau de la prise en charge. Pour nous, c est un temps de crise, c est un temps court et ce n est pas du tout un temps significatif réellement sur la prise en charge parce qu elle doit être globale et assez «étayante» sur leur quotidien, sur la vie, après voilà ce qui est très important, c est aussi tout ce que l on fait sur l extérieur pour éviter de nouvelles hospitalisations. En même temps, il faut que la personne fasse aussi le deuil de sa bonne santé et de sa vie rêvée quoi et souvent voilà, avec les personnes qui ont une structure psychotique, c est un peu plus compliqué car elles sont beaucoup plus sensibles et ont plus de souffrances. Quels sont les facteurs qui peuvent influencer cette prise en charge? Alors, il y a tout d abord la capacité que le patient a à nous faire confiance : c est ce qui va le décider à prendre ou pas le traitement et à réagir à celui-ci s il n est pas efficace. Il faut qu il puisse nous le dire et qu on essaye de s adapter aussi. Cette confiance doit entrainer un dialogue entre nous et il doit être capable de nous demander toute l aide qu il a besoin dans ses moments difficiles. Il faut qu il arrive aussi à apprendre à se connaitre, à voir quand ça commence à aller moins bien et qu il puisse nous en parler rapidement afin que nous intervenions de suite. Même si c est de la psychose, à l origine c est une structure donc ce n est pas forcément une maladie, toutes les personnes qui ont une structure psychotique ne sont pas hospitalisées. On parle de décompensation psychotique, ce n est pas du tout la même chose, donc au niveau des soins, il y a le travail qui est de l amener à prendre conscience de cette fragilité, à apprendre à essayer d avoir un rythme de vie assez régulier, parce que comme ils sont sensibles à tous changements, le fait d avoir des rythmes irréguliers peut nuire par exemple au niveau du sommeil et du coup influencer une décompensation nouvelle. Les malades doivent avoir une façon de vivre calme et des occupations classiques et régulières, quand ils sont sur une activité il faut les maintenir et il faut leur planifier une liste de choses à faire pour les garder concentrés et les faire travailler étape par étape. Ceci leur permet aussi de ne pas trop penser à l avenir ou à leurs maladies. L idéal serait peut-être de les faire intégrer un cadre extérieur à leur famille ou à leur maison, qui leur permettrait de les contenir. Selon vous quelles sont les attitudes à adopter face à un patient psychotique? Cela dépend par exemple des troubles qu il présente : il y a deux choses qui sont très importantes au niveau des choses délirantes qu il exprime, c est de pas complètement nier son délire parce qu il les entend des choses donc c est sa réalité et c est ce qu il ressent. Il faut donc être à l écoute de ce qu il dit ou vit, puis essayer de le rassurer et de trouver des éléments qui peuvent le réconforter, le raccrocher au quotidien. Un exemple concret : si une 53

personne voit un lion dans sa chambre, elle la voit réellement, il faut avoir conscience de ça et toujours être respectueux car ils sont malades et on doit toujours respecter leurs souffrances, puis ce n est pas parce qu ils sont malades qu ils ont forcément des capacités psychiques déficitaires. Aussi, si la personne est tellement mal qu elle a plus du tout aucune contenance, qu on est obligé de la soutenir physiquement, dans ces cas-là en effet, il vaut mieux se rendre dans sa chambre à plusieurs parce que déjà le nombre, c est quelque chose de contenant. Si le patient voit qu il y a suffisamment de monde autour de lui, ça va le rassurer, lui remettre des limites et déjà beaucoup l aider à s apaiser. Mais tout en étant en nombre, on doit avoir une attitude calme et respectueuse car quelqu un qui est en crise, par exemple, il est mal, il ressent un certain bouillonnement en lui comme s il y avait quelque chose qui avait explosé. Si on intervient de façon brusque ou agitée, on risque de surenchérir sa crise et ses angoisses. Lors d une contention, on explique nos gestes, on continue de parler tout au long du soin et on garde un lien au niveau de la parole. Des paroles calmes et des gestes souples permettent souvent aux malades de s apaiser et de libérer le mal qu ils ont en eux. Quels effets, peut avoir l attitude du soignant sur la prise en charge de ce type de patient? Tout dépend à quel type de patient on a affaire, car si l attitude est soignante et bien professionnelle, normalement le patient va s inscrire petit à petit alors que quelqu un qui a par exemple une schizophrénie va mettre peut être cinq ans avant de se dire : oui je suis malade, j ai besoin d un traitement. Ca peut prendre des fois bien plus longtemps, on n est pas du tout sur le même rapport de temps mais le fait d être avec des soignants peut l amener à la prise de conscience, au moins de ses troubles et de la nécessité par exemple d une hygiène de vie correcte. L acceptation de soins a une très grande importance et peut avoir de nombreux retentissements. Mais c est tout de même très compliqué, surtout quand ils font des décompensations à leur jeune âge, tout comme chez les diabétiques ou ceux qui souffrent de maladies chroniques. En effet, c est tout une vie qu il faut réapprendre à vivre avec beaucoup de rigueur et ce n est pas facile quand on est jeune, et ils ont tous la même interrogation : voilà pourquoi moi et pas les autres? Dans ces circonstances, le rôle du soignant est très important pour rassurer, réconforter, éviter une aggravation de l état des patients, tout ceci dans le but de l amener vers une rémission. 54

ANNEXES VII TABLEAU ANALYSE DES ENTRETIENS

Représentations du soignant PSYCHOLOGUE IDE N 1 IDE N 2 IDE N 3 IDEES Pas dans notre réalité il peut être perturbé par notre quotidien, il peut avoir des pensées, des angoisses différentes. C est un patient en souffrance, avec des angoisses terribles, Patients attachants avec un contact particulier, Il est sous traitement, patient avec des ralentissements moteurs, des problèmes de bouche pâteuse, une façon aussi de parler, de se déplacer, repérable comme «les neuroleptisés». C est une personne en souffrance psychique C est un patient comme les autres avant tout. C est un patient qui n est pas en lien avec la réalité, C est un patient qui nécessite des soins à long terme sur des prises en charge psychiatriques avec aussi des étayages sur l extérieur. La majorité de nos patients sont des gens qui sont suivis et bien connus de nos services C est quelqu un qui a une sensibilité particulière au niveau du regard qu il porte sur le monde Difficultés lors des changements des hallucinations, des discours pas forcément adaptés Il va ressentir les choses avec sa propre sensibilité. Personne en souffrance Sensibilité contact particulier Difficultés à s adapter lors des changements Personnes attachantes en décalage avec la réalité. Discours pas adapté Dans le déni de ces troubles Personnes nécessitant des soins et des traitements à long terme. Connus des services. Un patient comme les autres. 55

Prise en charge du patient psychotique Prise en charge médicamenteuse prise en charge psycho-sociale (réhabilitation, les remettre en groupe, les mettre en activités..) C est une prise en charge plurielle une prise en charge IDE, d accompagneme nt, d aide. C est une prise en charge psychologique (une fois que le patient est bien stabilisé au niveau du traitement) C est aussi une aide à l autonomisation. C est une prise en charge au niveau du lien Prise en charge psychothérapeutique. Complexe et longue (la maladie évolue) Créer un lien de confiance. Travailler avec leur entourage, leur famille, leurs amis, leurs voisins. Travailler surtout avec les capacités qui lui sont conservées et arriver à repérer ce qui est conservé On avance avec eux, on les aide à les développer et ça prend beaucoup de temps. Une prise en charge complexe, qui se fait sur du long terme. Connaitre leur histoire Travailler avec les familles, Pouvoir évaluer leur capacité Travailler avec ce que le patient sait faire et l amener petit à petit à pouvoir faire plus de chose et pouvoir être le plus autonome possible. Une prise une prise en charge multifactorielle et multidimensionnelle. Quelque chose d étayant Une prise en charge difficile et spécifique en fonction de l arrivée du patient et du type de patient, de la pathologie, s il est en rupture de traitement, s il est violent ou agressif Mettre en place un traitement Amener le patient à Prise en charge spécifique aux troubles que la personne présente (côté isolement si elle est en crise) A adapter en fonction du type d hallucinations. Etablir un lien de confiance pour que le cadre s ouvre plus. C est en fonction du patient ce qu il demande, ce qu ils expriment, ce que nous observons, ce qu ils nous montrent et ce qu ils nous disent. Accompagner la personne Faire tout un travail avec eux sur la maladie, sur les troubles qu ils expriment, les répercussions, reprendre les conditions d hospitalisation Mettre en mot pour que la personne puisse comprendre ce qui s est passé Reprendre avec elle l isolement, revoir les traitements Eviter l hospitalisation. prise en charge globale et «étayante» Aider la personne dans l acceptation de sa maladie. Prise en charge médicamenteuse, éducation thérapeutique et amener le patient à adhérer aux traitements et s adapter aux aménagements pervers ou psychopathiques Prise en charge complexe et longue car difficulté d enter en contact et d établir un lien de confiance, et l acceptation de la maladie est longue et difficile Travailler avec eux sur la maladie, L hospitalisation, Les conditions, les effets, les retentissements Prise en charge à adapter en fonction du type de patient 56

l adhésion aux traitements, qu il le connaisse ainsi que ses effets secondaires En fonction des troubles, c est compliqué d entrer en relation avec lui et d établir un lien. Autonomisation du patient avec ses capacités et ce qu il est. Prise en charge pluridisciplinaire. Facteurs intervenants sur la prise en charge La famille L âge de la personne S il adhère au traitement ou pas Le changement peut venir influencer la relation, le lien Un IDE référent. L environnement psycho-social du patient Facteurs propres aux patients Les stresseurs, les évènements dits stressants Les activités en général L entretien thérapeutique, Les groupes Si le patient est pris en charge assez jeune, il faut qu il soit dans l acceptation du soin, la complaisance, Si on se met en position basse c'est-à-dire qu on ne les prenne pas de haut et que l on mette des objectifs très ras les pâquerettes Il faut aller tout doucement, il faut vraiment avoir cette notion de temps, Si le patient est pris en charge assez rapidement c est mieux. Il y a un grand rôle des familles Il faut être vraiment englobant, entourant que le patient se sente en L environnement familial L environnement, on va chercher à savoir où le patient vit, le contexte de vie, ses habitudes Si le patient a un traitement injectable Mettre en place des IDE à domicile La capacité qu il a à nous faire confiance Fait qu il va prendre ou pas le traitement et à réagir à celui-ci Sa capacité à s exprimer face aux soignants Apprendre à mieux se connaitre et à essayer d avoir un rythme de vie assez régulier Se recentrer sur des activités assez rythmées Travailler étape par étape. Essayer qu ils arrivent à intégrer un cadre, en fait quelque chose qui est contenant. La famille Capacité du patient à faire confiance aux soignants en lien avec la Complaisance aux soins et aux traitements. Le changement ou le départ de soignants. Importance d avoir un rythme. Angoisse de l avenir et difficulté à planifier. Groupes thérapeutiques et médiations favorisent le lien. 57

Attitudes du soignant face à ce type de patient thérapeutiques, Les médiations art thérapie ou photo-langage Influence sur la relation. Etayage au niveau de l équipe de soutien, des supervisions La régularité, ne pas casser les rituels, les habitudes, faire attention quand on va les changer. Dire tout ce qu on fait faire, bien leur parler, être très clair, Expliquer, citer les choses face à un patient délirant Ne pas rentrer dans le délire ne pas le nier non plus, pouvoir dire qu on entend son sécurité Les réunions avec les médecins, les psychos, les collègues c est important pour échanger nos idées et avoir des pistes de réflexion avec nos collègues C est épuisant émotionnellement car il nous pompe beaucoup d énergie et c est important de pouvoir en parler. Etre dans le respect. L empathie Il faut avoir plusieurs casquettes sans déborder sur les champs d assistante sociale ou d aide-soignante.. Savoir un peu tout faire Il faut être patient, être très diplomate Il faut se reposer des questions, se remettre en question, Etre inventif Trouver comment l accrocher, trouver comment on va rentrer en relation avec lui. Différentes en fonction des patients Arriver à remettre en place le lien de confiance qui a pu exister lors d une précédente hospitalisation L amener aux soins et aux traitements Rassurante, d écoute, bienveillante Etre patient, leur apporter une écoute Ne pas être intrusif Observer leur comportement Dépend des troubles qu il présente Ne pas nier le délire Etre à l écoute de ce qu il vit Essayer de le rassurer et de trouver des éléments qui peuvent le raccrocher au quotidien, Etre respectueux En crise pour le contenir : aller dans sa chambre en nombre et avoir une attitude calme, expliquer les choses, Parler tout le long de la contention, garder un lien au niveau de la parole. Facteurs propres aux patients (âge, évolution maladie ) Différentes en fonction des patients et des troubles. Celles permettant de créer du lien (intéressée, soutien, écoute, présence, disponibilité ) Connaitre le patient Remettre en place la confiance qui aurait déjà pu exister. Etre rassurant, entourant, patient, 58

délire et que l on a des moyens de l aider. Il faut vraiment pouvoir être soutenu et «étayé» par l équipe, il faut pas se sentir seule Lui permettre de s exprimer dès qu il se sent angoissé Etre plus dans le lien Leur montrer qu on pense à eux, qu on s inquiète. Arriver à leur faire comprendre qu on est de leur côté et qu on veut les aider. Prendre sur soi Evaluer les besoins du patient et pas les besoins du soignant Une attitude rassurante Ne pas lui montrer que ça peut nous angoisser, nous perturber, contenir nos émotions Attitude «contenante». La parole, l échange peuvent permettre d apaiser certaines angoisses. et ne pas être intrusif. Etre respectueux. Face à un patient délirant, tout expliquer, tout dire, être très clair, ne pas rentrer dans le délire, mais ne pas le nier. Gestion des émotions, prendre sur soi, se remettre en questions. En situation de crise, être en nombre, mais rester calme surtout. Avoir de l empathie, être disponible, respecter les rythmes, les habitudes. 59

Impact de l attitude du soignant sur la prise en charge du patient psychotique Lui donner des repères fixes, le rassurer, ne pas l angoisser, le mettre en confiance et accès à la relation plus facile. On doit bien dire tout ce qu on fait tout expliquer, ce qui va l aider à verbaliser ces angoisses Le fait de ne pas fermer la porte aux délires lui permettra de dire les choses, de les expliquer S il sait qu il ne sera pas entendu, il ne verbalisera pas ces angoisses. Les patients sont très sensibles aux émotions, aux attitudes d autrui, aux ressentis de l autre. S il nous perçoit pas sûr, en train Si le patient ne vient pas de lui-même, c'est-à-dire parce qu il est obligé par le médecin, on est perçu par le patient comme très intrusif, après tout est dans le comportement de l IDE. Aller vraiment tout doucement Les patients, ils sont comme nous, il y a des gens des fois avec qui ça ne passent pas.. Quand on parle avec eux, quand on va chez eux, on leur renvoie la notion de normalité car on les traite d égal à égal On leur dit simplement les choses et pour eux c est assez important Le travail de soutien, d écoute, leur permet de dire ce qui va pas bien, ce qui va bien aussi de parler du traitement ou de la prise de poids ou la perte de libido Par rapport aux délire, le fait de ne pas rire, de ne pas se moquer d eux leur Si on a une attitude bienveillante, d écoute ça va amener le patient au soin et à faire confiance à l équipe. Le lien de confiance va être très important pour les soins Il faut aussi amener le patient à avoir confiance aux soignants qui prendront la suite de sa prise en charge pour la continuité des soins de celui-ci. Si l équipe lui montre un attachement ou est trop présente, c est un patient qui va se sentir bien ici et qui aura des difficultés à se réintégrer à l extérieur Les émotions que l on peut ressentir, on les partage en équipe c est important pour le communiquer le moins possible au patient Le fait de prendre le temps de les écouter, va leur permettre d entrer Si l attitude est soignante en bon professionnel, le patient va s inscrire petit à petit dans les soins Le fait d être avec des soignants ça peut l amener à la prise de conscience au moins de ses troubles. Si le soignant n est pas soignant, ça peut plonger le patient dans une insécurité et donc surenchérir ses troubles Tenir ce que l on dit parce que si l on dit qu on vient à 15h il faut venir à 15h parce qu à 15h02, c est plus 15h00 et du coup on n a pas tenu parole, donc on n est pas digne de confiance. Si les soignants ont une attitude différente, sans cohérence, si le cadre n est pas respecté le patient ne va pas avoir de contenance. Attitudes fermes, repères fixes rassurés, cadrés, contenus. Ne pas tenir parole, pas digne de confiance. Bon professionnel, aide le patient à s inscrire dans les soins, et une prise de conscience. Si l on n est pas soignant, insécurité et augmenter les troubles. Soignant pas sûr de lui, qui ne gère pas ses émotions, patients plus angoissés, 60

d angoisser et de stresser ou apeuré, ils vont le vivre, ça les angoissera plus Etre capable de digérer tout ce qu il nous renvoie et de tenir le coup face à tout ce qu il ressent d horrible à l intérieur de lui Ca va l aider à avancer. L identification projective est quelque chose de terrible pour la personne qui le reçoit Connaitre ses limites et si l on sent que l on n est pas soignant nous, ce sera néfaste pour la personne. renvoie la notion de respect Une fois la confiance établie avec le patient, il va arriver à se livrer un petit peu plus à chaque fois et du coup on va avoir un traitement qui est suivi plus régulièrement Le fait de repérer les signes annonciateurs d une rechute si on ne connait pas le patient on n aura des difficultés à le faire. Et du coup on va pouvoir anticiper avant une hospitalisation, pour un changement de traitement ou un rendezvous avec le médecin. dans cette relation de confiance. La cohérence de l équipe, c est très important parce que ce type de patient a besoin d être rassuré donc si les soignants ont une attitude complètement différente avec un cadre de soins qui varie en fonction de chacun, le patient va se sentir éparpillé, désorganisé Respecter le cadre de soins qui lui renvoie la notion de contenance va aider le patient petit à petit à nous faire confiance. attention à l identification projective. Aider à verbaliser ses angoisses Connaissance du patient= prévenir crise et voir signes annonciateurs pour anticiper une hospitalisation. 61

ABSTRACT

ABSTRACT Autour de la prise en charge d un patient psychotique en secteur fermé : «Des gestes, des paroles, une attitude un soignant.» Ce titre pose le contexte, à travers lequel mon questionnement sur les attitudes du soignant est né. L infirmière doit les comprendre, les travailler pour pouvoir améliorer sa pratique et garantir des prises en charge de qualité. La psychiatrie, la prise en charge de la psychose, les attitudes, la relation soignant- soigné sont les thèmes principaux de mon mémoire. Ma question centrale définitive est : «En quoi l attitude de l infirmière peut-elle influencer la relation soignant-soigné, lors de la prise en charge d un patient psychotique, en service de psychiatrie secteur fermé?» Je voulais comprendre l impact qu elle pouvait avoir lors de ma rencontre avec des patients psychotiques dont j aurai la responsabilité. Pour réaliser ce mémoire, j ai effectué des entretiens auprès de professionnels de santé en psychiatrie, j ai comparé et analysé leurs réponses avec mes lectures. Puis, j ai exploité cette question à travers différents concepts et j ai conclu par une hypothèse proposant une réponse anticipée à cette question. Les mots clés sont : Les soins en psychiatrie / la relation soignant-soigné / les attitudes / le patient psychotique / prendre soin.