PROPOSITION POUR ASSURANCE RESPONSABILITÉ LIÉE AUX LIEUX (pour les stades, les centres de conférence, les multiplexes et tout autre site de divertissement) Renseignements généraux : 1. Nom du proposant : 2. Adresse postale : 3. Nom des lieux : 4. Adresse des lieux : 5. Vous êtes : propriétaire locataire des lieux. Si vous êtes locataires, veuillez inclure une copie de l entente. 6. Nom de la personne à contacter : Titre : 7. Site Web : 8. Le proposant est : un particulier une société une société de personnes autre : 9. Nombre d'années en affaires : Sous la direction actuelle : 10.Type(s) d'activités/événements : Veuillez joindre un calendrier des activités de divertissement prévues pour la prochaine année. 11. Superficie totale : Superficie du stationnement : Superficie non développée : 12. Les terrains sont-ils entièrement clôturés? Si vous avez répondu «Non», veuillez expliquer : Renseignements concernant la garantie actuelle/la plus récente Compagnie d'assurance : Période de la garantie : Est-ce qu une garantie pour automobile louée/dont vous n êtes pas propriétaire est incluse? Valeur moyenne des automobiles dont vous n êtes pas propriétaire: La compagnie ou le personnel a-t-il subi des pertes au cours des cinq dernières? Si «Oui», veuillez joindre les antécédents de pertes pour les cinq dernières années Est-ce qu une assurance a déjà été annulée/refusée? Si «Oui», veuillez fournir des détails : Date de prise d effet demandée : Date d'expiration : Garantie souhaitée : 1. Montant de garantie souhaité en responsabilité civile des entreprises : Franchise : 2. Propriété : Montant Contenu : Franchise : Avenants : Inondation Tremblement de terre Refoulement d'égout Frais supplémentaires : Revenus de location : Téléphone: 416.487.3900 Télécopieur: 416.487.0311 130, rue Bloor Ouest, Bureau 602, Toronto (Ontario) M5S 1N5 Téléphone: 604.629.7104 Télécopieur : 604.408.8893 1066, rue West Hastings, Bureau 2328, Vancouver (Colombie-Britannique), V6E 3X2 www.everestcanada.com www.premiereins.com
3. Automobiles dont vous n êtes pas propriétaires: Montant : Valeur moyenne des automobiles : Nombre approx. de jours de location : 4. Souhaitez-vous une police locataire-utilisateur afin d'offrir une assurance aux entreprises qui louent les installations? Si vous avez besoin de plus d espace, veuillez joindre une liste des garanties et montants de garantie requis. Renseignements généraux concernant l'exploitation : 1. Nombre estimé de participants : 2. Capacité maximale : 2. De quelle façon fait-on le calcul des participants? 3. Heures d'ouverture : 4. Nombre d'employés : Total : Par quart de travail : 5. Y a-t-il des installations de cuisson sur place? Si «Oui», veuillez fournir une description : Qui fournit la nourriture, le proposant ou un autre parti (nom)? Est-ce que le proposant est nommé assuré additionnel à cet égard? Veuillez décrire le type de nourriture servie : 6. Les aires de services alimentaires sont-elles toutes vérifiées et entretenues régulièrement? À quelle fréquence? 7. Est-ce que des boissons alcoolisées sont vendues sur place? Si «Oui», veuillez joindre le supplément à la proposition pour responsabilité en matière d alcool. 8. Nombre d employés assignés à la sécurité : Total : Par quart de travail : Nombre d employés assignés à la sécurité continuellement en poste à chaque entrée pour compter les clients et vérifier les pièces d identité : Qui est responsable d embaucher le personnel de sécurité (nom)? 9. Est-ce que tous les stationnements sont bien éclairés? Est-ce que tous les stationnements sont patrouillés par la sécurité? Est-ce qu un service voiturier est offert? Si «Oui», veuillez joindre une liste des préposés au stationnement qui sont à votre emploi. 10. Est-ce qu un service de navette est offert? De quelle façon l accès au(x) stationnement(s) est-il contrôlé? Est-ce que les aires de stationnement et les trottoirs/allées pour piétons sont vérifiés quotidiennement et entretenus régulièrement? Page 2 de 5
Nombre de terrains de stationnement : Capacité des terrains de stationnement : Nombre de préposés au autos stationnement par quart de travail : 11. Est-ce que les clients doivent traverser des rues publiques ou des autoroutes lorsqu ils marchent à partir de l aire de stationnement? Est-ce que des autobus ou des tramways sont utilisés sur les lieux? Est-ce que les bordures, les marches et les rebords sont mis en évidence? Les sorties sont-elles clairement indiquées? Les escaliers et les issues de secours sont-ils munis d'un éclairage de secours? 12. Y a-t-il un plan d'évacuation d'urgence établi pour les installations? Si «Oui», veuillez joindre une copie 13. Y a-t-il une génératrice auxiliaire ou une autre source d'alimentation en cas d'urgence? 14. Est-ce que les planchers et les puits d'escalier sont vérifiés quotidiennement et entretenus régulièrement? Est-ce que toutes les surfaces de plancher des installations sont antidérapantes? Si «Non», veuillez expliquer : 15. Est-ce que les tables et les chaises sont en bonne condition et font l'objet d'inspections et de réparations régulières? 16. Veuillez indiquer la fréquence des contrôles/entretiens sanitaires : 17. Y a-t-il des ascenseurs ou des escaliers mécaniques sur les lieux? Si «Oui», nombre et type : Ascenseurs : Escaliers mécaniques : 18. Y a-t-il un registre d'entretien ou un programme d'entretien pour enregistrer les activités décrites aux questions 6 à 10, ou 14 à 17 ci-dessus? Si «Oui», veuillez joindre un exemple de chaque registre ou un calendrier 19. Y a-t-il un service de garde/gardiennage? Si «Oui», veuillez le décrire : 20. Est-il permis de fumer sur les lieux? Si «Oui», veuillez préciser : 21. Y a-t-il une salle de jeu ou de jeux vidéo? Si «Oui», veuillez le décrire : 22. Y a-t-il un spa, une salle d'entraînement ou des activités de loisirs? Si «Oui», veuillez préciser : 23. Y a-t-il des aménagements d hébergement sur les lieux? Si «Oui», combien de chambres? Revenus annuels Salles : Restaurant : Alcool : Qui est responsable de fournir la nourriture et/ou cet alcool (nom)? Page 3 de 5
24. Y a-t-il une piscine sur les lieux? Si «Oui», veuillez la décrire : Si «Oui», décrivez les consignes de sécurité, y compris la description de la surveillance de baignade, le cas échéant : 25. Les divertissements incluent-ils des feux d'artifice ou de la pyrotechnie? Si «Oui», qui est responsable du montage? Montant : Assureur : Si c est le proposant, veuillez remplir le supplément à la proposition pour pyrotechnie. 26. Est-ce que vous demandez aux artistes de fournir une preuve d'assurance? Joindre une copie des ententes utilisées. Est-ce que vous êtes d'accord d'exonérer de responsabilité les artistes alors qu'ils se produisent? Joindre une copie des ententes utilisées. 27. Est-ce que les premiers soins sont offerts? Si «Oui», nombre de personnes formées : Nombre de membres du personnel médical sur place : TAP : Infirmières : Médecins : Autres : Décrivez toutes autres installations médicales sur place (poste infirmier, par exemple): 28. Distance de l'hôpital le plus près : 29. La vidéosurveillance est utilisée : À l'intérieur À l'extérieur Si «Oui», est-elle : sur bande-vidéo numérique Autre : Combien de temps les vidéos sont-elles conservées? 30. Décrivez tout danger qui doit être corrigé : 31. Y a-t-il d autres genres de divertissements ou d installations sur les lieux pour lesquels une garantie est souhaitée? Si «Oui», veuillez les décrire : 32. Veuillez décrire toute autre exposition supplémentaire non décrite précédemment : Recettes brutes annuelles : Veuillez préciser les recettes brutes de l année précédente pour : Prix d entrée : Nourriture : Alcool : Stationnement : Location de salles : Autres : S'il y a des revenus «Autres», indiquez lesquels : Page 4 de 5
Veuillez nommer les organisations qui vous demandent de présenter un certificat d assurance (de la même façon qu elles doivent apparaître sur la police) NOM ADRESSE LIEN AVEC VOUS* 1. 2. 3. 4. 5. Veuillez joindre l information suivante à la présente proposition : a. Registres de pertes pour les cinq dernières années b. Brochures et matériel promotionnel de l organisation c. Copie de tout registre ou programme d entretien utilisé par l assuré, le cas échéant d. Copie de l entente de location si les emplacements/installations sont loués e. Copie de toute entente de non-responsabilité en place f. Copie de toute entente utilisée avec les artistes, le cas échéant g. Copie de l inspection la plus récente des ascenseurs/escaliers mécaniques, le cas échéant h. Copie des suggestions et des confirmations de corrections provenant d un rapport d inspection/d ingénierie, le cas échéant i. Noms de tous les préposés au stationnement et des voituriers, le cas échéant CETTE PROPOSITION EST SOUMISE AVEC LA COMPRÉHENSION PRÉCISE SUIVANTE : a) Le proposant déclare et affirme que les réponses et déclarations ci-dessus sont à tous les égards véridiques et pertinentes à l émission d une police d assurance et qu il n a pas omis ou éliminé certains faits ou encore qu il n a pas fait de fausse déclaration. b) La signature et le dépôt de cette proposition n engagent ni le proposant, ni la compagnie et aucune assurance ne sera réputée en vigueur à moins et jusqu à ce qu une note de couverture ou une police d assurance ne soit émise par la compagnie à cet égard. c) Toutes les exclusions à la police s appliquent, peu importe les réponses ou déclarations énoncées dans la présente proposition. d) Si vous avez répondu frauduleusement à l une de questions ci-dessus, ou de façon à dissimuler ou présenter de manière inexacte toute circonstance ou tout fait pertinent concernant cette assurance ou l objet correspondant, la police dans son ensemble sera frappée de nullité. Signature du proposant : Date : Titre : Téléphone : Page 5 de 5