Antibiothérapie des principales bactéries- Posologies des principaux antibiotiques Jean-Luc Mainardi Elisabeth Aslangul
Staphylocoques Bactéries ATB de choix ATB en cas d allergie aux beta-lactamines Remarques Staphylocoques méticillinesensibles - Pénicillines M (oxacilline, cloxacilline) + gentamicine ou nétilmicine (si infections sévères) ou - Céphalosporines de 1 ère ou 2 ème génération + gentamicine ou nétilmicine (si infections sévères) (lévofloxacine ou ofloxacine ou péfloxacine) - Macrolides-lincosamines (clindamycine) ou pristinamycine -Glycopeptides (vancomycine ou teicoplanine) -Tétracyclines Pas de monothérapie par fucidine ni fosfomycine ni rifampicine Staphylocoques méticillinerésistants Glycopeptides (vancomycine ou teicoplanine) + gentamicine (si infections sévères) Glycopeptides (vancomycine ou teicoplanine)
Streptocoques/entérocoques Bactéries ATB de choix ATB en cas d allergie aux beta-lactamines Remarques Streptocoques A, B, C, G Pénicilline G, V, amoxicilline -Glycopeptides (vancomycine,teicoplanine) (lévofloxacine) - Macrolides-lincosamines (clindamycine) ou pristinamycine: si sensible -Pas de monothérapie par rifampicine. -L existence de souches résistantes aux macrolides nécessite de tester la sensibilité à cette famille d antibiotiques Enterococcus faecalis amoxicilline + gentamicine (si formes sévères ou endocardite) Glycopeptides (vancomycine,teicoplanine) + gentamicine (si formes sévères ou endocardite) Les céphalosporines sont inactives. Il existe naturellement un bas niveau de résistance aux aminosides mais la synergie est présente avec les pénicillines et les glycopeptides
Pneumocoques Bactéries ATB de choix ATB si allergie aux beta-lactamines S. pneumoniae - pénicilline G - amoxicilline - céfotaxime ou ceftriaxone (lévofloxacine, moxifloxacine) - Glycopeptides (vancomycines et teicoplanine) - Kétolides (formes non sévères) Remarque Les macrolides ne sont pas être utilisés en traitement empirique compte-tenu de la fréquence de la résistance (50%)
Entérobactéries communautaires Bactéries ATB de choix ATB si allergie aux beta-lactamines Remarque E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis,.. céfotaxime/ceftriaxone + gentamicine (si infections sévères) - amoxicilline + acide clavulanique (mais inconstamment actif) -nitrofurantoine si cystite -cotrimoxazole si sensible sur l antibiogramme La prise antérieure, dans les 3 mois qui précèdent, de fluoroquinolones est un facteur de risque de résistance et doit faire éviter la prescription de cette classe d antibiotique
Entérobactéries nosocomiales Bactéries ATB de choix ATB si allergie aux betalactamines Remarques E. coli, Klebsiella pneumoniae BLSE, Enterobacter, Serratia, Citrobacter Carbapénèmes (imipénème, méropénème) + aminosides (amikacine) (si infections sévères) - Céfépime + aminosides (amikacine) (si infections sévères) -Pipéracilline + tazobactam (mais inconstament actif) La prise antérieure récente dans les 3 mois de fluoroquinolones est un facteur de risque de résistance et doit faire éviter la prescription de cette classe d antibiotique -Le traitement doit être adapté secondairement en fonction de l antibiogramme
Pseudomonas aeruginosa Bactéries ATB de choix ATB si allergie aux betalactamines Remarque P. aeruginosa -ceftazidime + aminoside (amikacine ou tobramycine) - Pipéracilline + aminoside (amikacine ou tobramycine) - Pipéracillinetazobactam + aminoside (amikacine ou tobramycine) (ciprofloxacine) + aminoside (amikacine ou tobramycine) (ciprofloxacine) - colimycine - Aminosides (amikacine ou tobramycine) -La prise antérieure récente dans les 3 mois de fluoroquinolones est un facteur de risque de résistance et doit faire éviter la prescription de cette classe d antibiotique
Bactéries anaérobies ATB de choix B. fragilis -amoxicilline-acide clavulanique -Métronidazole - Pipéracillinetazobactam Clostridium perfringens -pénicilline -amoxicilline-acide clavulanique -métronidazole -pipéracillinetazobactam ATB si allergie aux betalactamines Remarque - métronidazole La clindamycine ne doit pas être utilisés en traitement empirique comptetenu de la fréquence de la résistance à cet antibiotique -métronidazole Clostridium difficile -métronidazole - vancomycine per os
Autres bactéries Haemophilus influenzae Antibiotiques de choix -amoxicilline-acide clavulanique -céfotaxime ou ceftriaxone -Céphalosporines de 1 ère, 2 ème et 3 ème génération Antibiotiques si allergie aux beta-lactamines Remarques - fluoroquinolones l amoxicilline peut être utilisée si la souche ne produit pas de pénicillinase Neisseria meningitidis - céfotaxime ou ceftriaxone -amoxicilline - Compte tenu de la gravité des méningites à méningocoque le céfotaxime ou la ceftriaxone doivent être utilisées Branamella cataralis - amoxicilline-acide clavulanique -céfotaxime ou ceftriaxone -Céphalosporines de 1 ère, 2 ème et 3 ème génération Neisseria gonorrhee -ceftriaxone mais à utiliser avec prudence compte tenu de l augmentation de la résistance à cette classe d antibiotique
TABLEAU RECAPITULATIF DES PRINCIPALES MOLECULES ANTIBIOTIQUES Les posologies indiquées dans le tableau sont celles utilisées dans le traitement des infections courantes détaillé. Certaines situations (endocardites, méningites, infections ostéo-articulaires, etc.) nécessitent l utilisation de posologies plus élevées Sauf exception, la posologie doit être adaptée à la fonction rénale (cf. Vidal). En cas d insuffisance rénale, la posologie de la première dose d aminoside ou de glycopeptide doit être celle administrée à un sujet à fonction rénale normale. Equivalence des antibiotiques : Ofloxacine 200 mg X 2/J= Lévofloxacine 500 mg/j Céfotaxime 1 g X 3/J = ceftriaxone 1 g/j ; céfotaxime 2 g X 3/J = ceftriaxone 2 g/j Famille Pénicillines benzylpenicilline (pénicilline G ) Antibiotique oxacilline /Cloxacilline (Bristopen /Orbénine ) Voie d admin. /IM Posologie adulte (Clairance normale) 50 000 à 100 000 UI/kg/J (max : 50 MUI/J) en 4 à 6 injections 50 à 100 mg/kg/j en 4 à 6 injections (2 g /injection max) cloxacilline (Orbénine ) 3 g/j en 3 prises amoxicilline (Clamoxyl ) amoxicilline /Acide clavulanique (Augmentin ) /IM /IM 3 à 6 g /j en 3 injections 3 g/j en 3 prises 3 g/j en 3 prises ticarcilline (Ticarpen ) 15-20 g/j en 3-4 injections pipéracilline (Pipérilline ) 12-16 g/j en 3-4 injections pipéracilline/tazobactam (Tazocilline ) 12-16 g/j en 3-4 injections imipénème (Tienam ) 2-3 g/j en 3 à 4 injections C1G iéfazoline (Kefzol ) 1,5 à 3 g/j en 3 injections
Famille Antibiotique Voie d admin. Posologie adulte (Clairance normale) C2G Cefuroxime (Zinnat ) 500 à 1g/j en 2 prises C3G Céfotaxime (Claforan ) /IM 3 g/j en 3 injections Ceftriaxone (Rocéphine ) /IM 1g/j Ceftazidime (Fortum ) 3 à 6 g/j en 3 injections ou en perf. continue Céfixime (Oroken ) P0 400 mg en 2 prises Céfépime (Axepim ) 2 g x 2/j Monobactam Aztreonam (Azactam ) 3-6 g/j en 3 injections Famille Antibiotique Voie d admin. Posologie adulte (Clairance normale) Aminosides * Faire dosages Gentamicine (Gentalline ) Amikacine (Amiklin ) /IM /IM 3 à 6 mg/kg/j (4 mg/kg/j si une injection/j) 15 mg/kg/j (20 mg/kg/j si une injection/j) Tobramycine (Nebcine ) /IM 3 mg/kg/j (4 mg/kg/j si une injection/j)
Famille Antibiotique Voie d admin. Posologie adulte (Clairance normale) Spiramycine (Rovamycine ) 6-9 MUI/j en 2-3 prises 4,5 MUI en 3 injections Macrolides et apparentés Roxithromycine (Rulid ) 300 mg/j en 2 prises Clarithromycine (Zeclar ) 500 mg x 2/j Azithromycine (Zithromax ) Erythromycine (Erythrocine ) 500 mg à J1 puis 250 mg/j en une prise 2-3 g/j en 2-3 prises 2 g/j en 4 injections Clindamycine (Dalacine ) / 1800-2400 mg/j en 3-4 fois Streptogramines Pristinamycine (Pyostacine ) 2-3 g en 2-3 prises Kétolides Télithromycine/ (Ketek ) 800 mg/j en une seule prise Tétracyclines Doxycycline (Granudoxy G ) 200 mg/j en une prise Sulfamides Sulfamethoxazole/ Triméthoprime 400/80 (Bactrim ) 4-6 cp/j en 2-3 prises 4-6 ampoules/j en 2-4 injections Sulfamethoxazole/ Triméthoprime 800/160 (Bactrim Forte ) 2-3 cp/j en 2-3 prises
Famille Antibiotique Voie d admin. Posologie adulte (Clairance normale) Fluoroquinolones Nitro-imidazolés Ofloxacine (Oflocet ) Ciprofloxacine (Ciflox ) Ciprofloxacine (Ciflox ) 500 / 750 mg Lévofloxacine (Tavanic ) Métronidazole (Flagyl ) Rifamycine Rifampicine (Rifadine ) / 400 mg/j en 2 prises 400 mg/j en 2 injections 800-1200 mg/j en 2-3 injections 1000-1500 mg/j en 2 prises 500 mg/j en 1 prise 500 mg en 1 injection (1g en 2 injections/j pour cas graves) 1,5 g/j en 3 prises 1,5 g/j en 3 injections 10 mg/kg/j en une prise (tuberculose) 20-30 mg/kg/j en 2 prises ou inj. (autres indications) Famille Glycopeptides Faire des dosages Autres Antibiotique Vancomycine (Vancocine ) Teicoplanine (Targocid ) Voie d admin. /IM Posologie adulte (Clairance normale) 30 mg/kg en 2 injections ou perfusion continue (15 mg/kg dose de charge puis 30 mg/kg/j) 6-12 mg/kg/12 h pendant 1 à 4 jours puis 6-12 mg/kg/j en une perfusion Fosfomycine (Monuril, Uridose ) 3 g en 1 prise unique Furadantine 3-6 gélules/j en 3 prises
Dosages des antibiotiques (aminosides et glycopeptides) Vancomycine : résiduelle entre 15-20 mg/l (administration discontinue) et 20-40 mg/l (perfusion continue) Teicoplanine : dosage résiduel à effectuer après la dose de charge, concentration souhaitée entre 20 et 35 mg/l Gentamicine : pic entre 12 et 25 mg/l, résiduelle < 2 mg/l Amikacine : pic entre 30 et 60 mg/l, résiduelle < 4 mg/l