Acinetobacter baumannii, un pathogène à l origine d épidémies

Acinetobacter baumannii, un pathogène à l origine d épidémies

Acinetobacter baumannii - bacille à Gram négatif - bactérie opportuniste responsable d infections nosocomiales - impliqué dans des épidémies (services de réanimation) - principal réservoir à l hôpital : homme - acquis essentiellement par transmission croisée - pression de sélection par les antibiotiques

Epidémie de A baumannii VEB-1 : courbe 12 épidémique (pour 1 établissement de la région Nord Pas de Calais) 11 Fermeture du service aux entrées + mesures strictes «contact» 10 Réouverture du service 8 7 7 Mesures strictes «contact» 6 4 4 4 2 2 1 0 0 0 0 sept oct nov decem janv fev mars avril mai juin Première période source : K. Blanckaert (ARLIN NPdC,, C-CLIN C CLIN Paris-Nord)

Epidémie «historique» (2001) : répartition spatiale

A. baumannii : phénotypes de résistance «habituel» «VEB +»

A. baumannii : phénotypes de résistance Sensible : imipénem colistine Résistant : (ou I) ticarcilline + ac. Clavulanique piperacilline + tazobactam = phénotype 4

bla VEB-1 = Vietnamiese Extended Beta-lactamase b-lactamase à spectre étendu - résistance aux pénicillines et céphalosporines (C1G à C4G) - synergie C3G acide clavulanique - synergie Céfuroxime / Cefoxitine

A. baumannii : test de synergie «habituel» «VEB +» Milieu MH-Cloxa (250 mg/l) TCC : ticarcilline / ac. clavulanique FEP : cefoxitine CAZ : ceftazidime

Epidémiologie de bla VEB-1 Bangkok (Siriraj hospital) 40% des entérobactéries CAZ-R = VEB-1+ JCM, 2001;39:175-82 80% des Pseudomonas aeruginosa CAZ-R = VEB-1+ CID, 2002;34:603-11 Khon Kaen (Srinagarind hospital) 3% des entérobactéries CAZ-R = VEB-1+ 60% des Pseudomonas aeruginosa CAZ-R = VEB-1+ JAC, 2001;48:839-52 bla VEB-1 est portée par un intégron T. Naas, CHU Bicêtre

Durant l été 2003

Alerte (1) entre le 30 juillet et le 19 septembre 2003 5 signalements d IN à Acinetobacter baumannii en provenance de 4 établissements de santé du Nord Pas de Calais 23 patients, 8 décès même phénotype de résistance production de BLSE histoire du CH de Valenciennes en 2001

entre le 30 juillet et le 19 septembre 2003 Alerte (2) 5 signalements d IN à Acinetobacter baumannii en provenance de 4 établissements de santé du Nord Pas de Calais 23 patients, 8 décès même phénotype de résistance production de BLSE histoire du CH de Valenciennes en 2001 envoi des souches au CHU de Bicêtre identification du gène «VEB-1» diffusion de l information au réseau ARECLIN alerte sur l existence de ce phénotype de résistance méthode d identification alerte régionale C-CLIN Paris-Nord puis nationale RAISIN

Répartition des signalements sur le Nord Pas de Calais Cote d opale 20 Établissements ont déclaré au moins 1 cas (sur 180) Métropole lilloise Artois Hainaut

Aspects microbiologiques historiques mise en évidence dans les «souchothèques» de plusieurs établissements de la souche épidémique dans des prélèvements antérieur à 2001 date d apparition réelle de la souche inconnue (1999?)

Investigations épidémiologique Suivi épidémiologique des cas cas certain : VEB-1 cas probable : profil de résistance + synergie

Recommandations C-CLIN (1) 1. Signaler tout cas d infection à Acinetobacter baumannii porteur d une βlse au C.CLIN et à la DDASS, en joignant l antibiogramme à la fiche de signalement. L antibiogramme retrouve une sensibilité unique à l imipenem, des sensibilités variables à ticarcilline/ac. clavulanique et piperacilline/tazobactam, et une image de synergie entre les disques de ceftazidime et ticarcilline/ac. clavulanique 2. Conserver les souches suspectes et contacter le laboratoire de bactériologie de l hôpital Bicêtre pour décider avec lui d un envoi éventuel des souches, pour recherche de la β-lactamase VEB-1 par PCR et comparaison par électrophorèse en champ pulsé ;

Recommandations C-CLIN (2) 3. Informer les équipes médicales et paramédicales de votre établissement de la circulation de cette souche épidémique dans la région ; 4. Prévoir un dépistage systématique (pharyngé et rectal) dans les services à haut risque (comme la réanimation) et en fonction de l'épidémiologie locale d Acinetobacter baumannii ; 5. Limiter les mouvements internes et les transferts de patients dans d autres structures, si ceux-ci ne sont pas nécessaires ;

Recommandations C-CLIN (3) 6. Notifier le caractère porteur d Acinetobacter baumannii multirésistant sur la fiche de transmission et le dossier du patient lors des transferts (comme il est recommandé pour les autres BMR comme les SARM et entérobactéries productrices de blse) ; 7. Renforcer les mesures d isolement et de respect des précautions standard en cas de patients infectés et/ou colonisés dans un des services de votre établissement ; 8. Renforcer les procédures de bionettoyage des services où ont été identifiés les cas ; 9. Veiller au bon usage des antibiotiques dans les services à risque (réanimation et pneumologie).

Investigations épidémiologique Suivi épidémiologique des cas cas certain : VEB-1 cas probable : profil de résistance + synergie Description des cas (temps, lieu et personnes) de la diffusion

Courbe épidémique : cas probables ou certains infectés/colonisés dans le Nord Pas de Calais (de janvier 03 à avril 04) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Nb de cas Janvier Mars Avril Mai Juin Juillet Septembre Octobre Novembre Janvier Fevrier Mars AVRIL Mois infectés colonisés

Acinetobacter baumannii BLSE VEB-1 : étab. ayant déclaré au moins 1 cas, Nord Pas de Calais, avril 2003 à février 2004 (N=28) 59 N=4 62 N=2

Tableau synoptique : cas probables ou certains infectés/colonisés Nord Pas de Calais, janvier 03 à avril 04 Etablissement CH 1 2 CH3 CH 4 CH5 CR6 CH 7 CH 8t CH 8 Groupe 1 Centre 1 CH 9i CH S clin CH 10 CH 11 12 CH 13 CH 14 CH 15 16 CH17 Clin 2 18 CH 19 H local20 CH 21 22 juin-03 juil-03 aout 03 sept-03 oct-03 nov-03 dec 03 janv-04 fev-04

Répartition des cas par type de service Service N cas probables (79) N cas certains (136) N décès* (48) Réanimation 43 50 15 Pneumologie 1 17 2 Autre médecine 1 39 10 MLS 8 11 0 Chirurgie 2 9 1 Inconnu 24 10 20 Le décès est imputable à Acinetobacter baumannii pour 2 cas et de façon partielle pour 6 cas

Investigations microbiologiques Étude de la résistance et comparaison des souches (CHU Bicêtre) identification du gène VEB-1 (PCR) recherche d une identité de souche

Pulsotypie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1: Non reliées 2: Non reliées 3: Valenciennes 2001 4: Ab PER-1 5: Dunkerque 6: Tourcoing 7: Fouquières les Lens 8: Maubeuge NPC 9: Lille 10: Lille 11: Béthune 12: Berck-sur Mer 13: Villiers St Denis 14: Non reliées 15: Seclin 16: Valenciennes 2003 17: St OmerNPC 18: Lens T. Naas, CHU Bicêtre

0.6 0.4 0.2 0 Lille Fouquières les Lens St Omer Béthune Villiers St Denis NPC Dunkerque 59 62 62 62 02 59 Maubeuge Tourcoing Seclin 59 59 59 Lens Valenciennes (2001) 62 59 Valenciennes Lille NPC Berck-sur-Mer 59 59 62 Ab PER-1 Poitiers Non Toulouse Bayonne reliées Kbp 400 350 300 250 200 150 100 50 20 T. Naas, CHU Bicêtre

Investigations en hygiène Visite du service

Le Site Anatomique le plus touché est le poumon 16 ECBC(>10.5 UFC) Observation des pratiques : Hygiène des mains abord respiratoire isolement

Vétusté des locaux

Investigations en hygiène Visite du service Évaluation des pratiques ciblée sur l isolement services en situation épidémique

Evaluation des pratiques 4 services observés Isolement et SHA mis en place dans les chambres Points à améliorer: utilisation des SHA matériel disponible pour l isolement (tabliers ) «cohorting» des patients porteurs organisation des soins

6 5 4 3 2 1 0 Bilan des décès associés Total Déces Déclarés Nord Pas de Calais mars avril mai juin juillet aout sept. oct. nov. dec. Total Déces Déclarés fevrier

Mesures mises en œuvre mise en place opérationnelle des SHA «incitation» par l ARH dépistage des patients à risque cohorting des patients en isolement septique renforcement du bionettoyage des locaux limitation des entrées en fonction de la charge en soins, et de la situation épidémiologique du service travaux de rénovation des services touchés

Conclusions de cette épidémie Epidémie de souche Phénotype de résistance inhabituel Alerte / Signalement des IN Diffusion régionale : transferts multiples de patients «lourds» offre régionale de soin de réa insuffisante (SROS 96) taux d occupation des lits : 90-100% 40% de patients ventilés + de 48h en réa IGS moyen élevé / base CUBREA Maîtrisée depuis plusieurs mois Impact sur les autres BMR?

Et depuis

De nouvelles micro-épidémies N impliquant pas la souche VEB-1 Essentiellement de portage En réanimation lien avec charge en soins et ratio personnel défavorable patients porteurs, hospitalisés de façon chronique

Pistes (1)? Equilibre entre charge en soins et personnel arrêt des admissions recommandé dans le(s) secteur(s) touchés laisser la chambre reposer 24h après la sortie d un patient + Dépistage systématique admission + hebdomadaire + renforcé si microépidémie écouvillon anal exclusivement

Pistes (2)? Renforcement des mesures d hygiène précautions standard (hygiène des mains) précautions complémentaires «contact» sectorisation des soins Optimisation de la gestion de l environnement bionettoyage renforcé (dble à la sortie) bionettoyage des locaux communs +++ place de la désinfection de surface par voie aérienne au peroxyde d hydrogène?