CARACTERISATION DES LESIONS SURRENALIENNES PAR LA TDM CHEZ LES PATIENTS PORTEURS D UN CANCER BRONCHO- PULMONAIRE

CARACTERISATION DES LESIONS SURRENALIENNES PAR LA TDM CHEZ LES PATIENTS PORTEURS D UN CANCER BRONCHO- PULMONAIRE S. Hantous-Zannad, S. Bourkhris, I. Ridène, H. Romdhane, A. Zidi, I. Baccouche, K. Ben Miled M rad Service d Imagerie Médicale Hôpital Abderrahmane Mami Ariana Tunisie

INTRODUCTION

Les incidentalomes surrénaliens sont définis comme des nodules ou des masses surrénaliennes de découverte fortuite lors d un examen d imagerie réalisé pour une indication sans rapport avec une pathologie surrénalienne. Leur prévalence est élevée, de l ordre de 2 à 10 % sur les séries autopsiques. Dans un contexte néoplasique 40 à 50 % des lésions surrénaliennes sont des adénomes. En dehors de l adénome, la tumeur surrénalienne la plus fréquente est la métastase surrénalienne. Les métastases surrénaliennes sont essentiellement secondaires aux carcinomes épithéliaux principalement le cancer bronchopulmonaire puis celui du rein et enfin les autres (sein, mélanome etc.).

L adénome comme les autres tumeurs bénignes non hyperfonctionnelles d observation plus rare (myélolipomes, kystes) ne requiert aucune sanction thérapeutique si sa nature peut être établie avec certitude. Le rôle essentiel de l imagerie est d établir de manière aussi fiable, peu invasive et peu coûteuse que possible, la nature bénigne ou maligne d un nodule surrénalien. Notre propos est ici de faire le point sur la caractérisation scannographique des nodules surrénaliens découverts dans le bilan d extension des cancers bronchopulmonaires (CBP).

PATIENTS ET METHODES

Etude rétrospective d une série de 146 patients. Colligés entre septembre 2007 et février 2008. Soit un total de 292 surrénales. Un scanner 16 coupes thoracoabdominopelvien avec injection de produit de contraste a été réalisé dans le cadre du bilan d extension d un cancer broncho-pulmonaire (CBP) chez tous nos patients.

Les glandes surrénales ont été étudiées avant injection de produit de contraste. La quantité de produit de contraste injectée était de 70 à 80 cc. Une surrénale était considérée hypertrophiée lorsque l épaisseur des bras dépassait 5 mm. Cette hypertrophie était considérée homogène lorsque les contours étaient lisses, ou nodulaire lorsqu ils étaient bosselés. Les masses surrénaliennes étaient définies à partir d une taille de 3 cm.

Le nodule était défini par une lésion arrondie < 3 cm au sein d une surrénale normale ou hypertrophiée. Des mesures de densité des nodules surrénaliens découverts ont été réalisées avant injection de produit de contraste, à 1 minute et à 15 minutes de l injection. Cette mesure était réalisée sur une coupe centrale de la lésion. La région d intérêt (ROI) était placée sur la lésion surrénalienne, englobant les deux tiers de la surface de la lésion. Un calcul du pourcentage de lavage absolu ou «Wash out» a été réalisé pour chaque nodule surrénalien. Etaient considérées malignes les masses supérieures à 3cm, de densité spontanée élevée de rehaussement hétérogène et de contours flous, les nodules ou masses apparus secondairement et les nodules avec wash out < 60%.

RESULTATS

281 surrénales ont été étudiées, 11 nodules surrénaliens indéterminés ayant été exclus. Les résultats étaient les suivants : 206 surrénales normales soit 73,3%. 27 masses surrénaliennes soit 9,6%. 18 nodules malins soit 6,4%. Lésions malignes 14 hypertrophies nodulaires soit 4,8%. 8 hypertrophies homogènes soit 2,8%. Lésions bénignes 8 nodules bénins soit 2,8%.

La densité spontanée des nodules surrénaliens malins s échelonnait entre 17 et 37 UH. Deux nodules bénins (25%) présentaient une densité spontanée <10 UH. La densité spontanée des 6 autres nodules surrénaliens bénins s échelonnait entre 17 et 38 UH. 12 des nodules malins (67%) s associaient à un cancer bronchopulmonaire évolué stade IV. Deux de ces cancers étaient des carcinomes micro cellulaires.

Wash out=64% A Wash out=76% T=0, densité=22,6 UH T=1 min, densité=56,8 UH T=15 min, densité=34,8 UH Adénome surrénalien bilatéral du corps de la surrénale droite (A) et du bras externe de la surrénale gauche (B), chez un patient porteur d un CBP T4N2M1. Ces nodules présentent des densités spontanées supérieures à 10 UH et un Wash out supérieur à 60 %. T=0, densité=18 UH T=1 min, densité=50,3 UH T=1 min, densité=25,7 UH B

T=0, densité= 34,3 UH T=1, densité= 85,1 UH T=15, densité= 50,7 UH Wash out=67,7% Adénome surrénalien du corps de la surrénale droite chez un patient porteur d un CBP T4N2M1. Ce nodule présente une densité spontanée supérieure à 10 UH et un Wash out supérieur à 60 %.

T=0, densité= 6 UH T=1, densité= 23,9 UH T=15, densité= 8 UH Wash out=88% Adénome surrénalien du bras interne de la surrénale droite chez un patient porteur d un CBP T4N0M1. Ce nodule présente une densité spontanée <10UH et un Wash out supérieur à 60 %.

A Wash out=32,8% T=0, densité= 36,1 UH T=1, densité= 61,7 UH T=15, densité= 52,3 UH Métastases surrénaliennes bilatérales du bras interne de la surrénale droite (A) et du bras externe de la surrénale gauche (B) chez une patiente porteuse d un CBP T4N2M1. Ces nodules présentent des densités spontanées supérieures à 10 UH et un Wash out inférieur à 60 %. T=0, densité= 36,5 UH T=1, densité= 59,8 UH T=15, densité= 51,8 UH B Wash out=32,3%

DISCUSSION

L objectif du bilan d extension du cancer broncho-pulmonaire est la classification TNM. La recherche de métastase (M) doit inclure l étude des surrénales à la recherche de nodules ou masses. Dans cette population de patients oncologiques 40 à 50% des nodules sont des adénomes et non des métastases. Cette différenciation est donc cruciale car la présence d une métastase surrénalienne péjore le pronostic et modifie la stratégie thérapeutique. Une technique rigoureuse s impose donc dans l analyse des nodules surrénaliens.

TECHNIQUE TDM La TDM doit être hélicoïdale et utiliser des coupes de 3 à 5 mm d épaisseur. Sans et avec injection de produit de contraste à la phase dynamique (peu importe entre la phase artérielle ou portale) puis tardive. Les mesures de densité doivent être réalisées sur une coupe centrale de la lésion pour éviter tout effet de volume partiel sur les bords qui pourrait artificiellement abaisser la densité. La région d intérêt (ROI) doit être placée sur la lésion surrénalienne, englobant les deux tiers de la surface de la lésion pour obtenir une moyenne la plus représentative de la lésion.

TECHNIQUE TDM La coupe intéressée doit être intercalée entre deux coupes comportant du tissu surrénalien. Une hétérogénéité de la lésion doit faire réfuter la validité de la mesure. Il faut écarter les zones de calcifications et les bords pour minimiser les effets de volume partiel et éviter les effets de dispersion de l échantillonnage. Une ROI mal placée peut conduire à des erreurs. Trop grande, elle abaisse la valeur mesurée en raison de l inclusion de la graisse adjacente du rétropéritoine environnant. Trop petite, elle entraîne des erreurs d échantillonnage de pixel et peut ne pas représenter la véritable valeur de densité de la lésion entière.

Aspect TDM normal des glandes surrénales: (A,B) coupes axiales passant par les surrénales droite et gauche, (C) reconstruction coronale passant par la surrénale gauche. A B C

NODULE SURRENALIEN DROIT -Coupe centrale de la lésion évitant l effet de volume partiel. - Lésion homogène sans calcification. - ROI englobant les deux tiers de la surface de la lésion.

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE La découverte d un nodule surrénalien impose sa caractérisation en se basant sur des critères morphologiques et dynamiques.

CRITERES MORPHOLOGIQUES: La taille: Ce critère est souvent mis en défaut, la taille ne permettant pas de différencier les lésions entre elles. Contours et homogénéité: Les contours flous sont souvent des lésions malignes, cependant, ils peuvent témoigner d une hémorragie récente au sein d une lésion bénigne. De même, l hétérogénéité est un mauvais critère car elle affecte les lésions malignes autant que les lésions bénignes de grande taille.

CRITERES MORPHOLOGIQUES: Unilatéralité ou bilatéralité: Le caractère bilatéral des lésions n est pas discriminant puisqu il s observe à la fois avec les lésions bénignes et malignes. La fréquence du caractère bilatéral des métastases est de 30 à 50 % tandis que celui des adénomes serait de 15 %.

VALEUR DE LA DENSITÉ SPONTANÉE: Les valeurs de densité d atténuation de 10 UH ou moins indiquent une présence suffisante de lipides intracytoplasmiques pour que la lésion soit considérée comme bénigne et qu aucun suivi supplémentaire ne soit exigé. Si la densité est supérieure à 10 UH, la lésion est alors indéterminée. Le seuil de 10 UH est le seuil diagnostique retenu d après une analyse de dix grandes séries de la littérature comportant 495 lésions dont 261 adénomes, 178 métastases, 22 corticosurrénalomes et 21 phéochromocytomes. Il s agit d un compromis entre une sensibilité acceptable (71 %) et une spécificité presque parfaite (98 %).

Dans certains «adénomes pauvres en lipides» ( 40 % des adénomes), la quantité de lipides est insuffisante pour abaisser la densité en dessous du seuil. Pour ces adénomes il est nécessaire de recourir à d autres moyens diagnostiques notamment l injection de contraste.

CALCUL DU «WASH OUT»: Le «wash out» (ou lavage vasculaire) est la mesure des densités permettant d estimer la quantité de produit de contraste rémanent dans la lésion. Cette mesure est essentielle car elle permet de distinguer les lésions entre elles. Le substratum anatomique de cette théorie repose sur l analyse des vaisseaux à l échelon capillaire.

CALCUL DU «WASH OUT»: Les lésions tumorales malignes, inflammatoires ou infectieuses (tuberculose) sont le siège d une néoangiogenèse anarchique. Cette néoangiogenèse faite de vaisseaux anarchiques dont les cellules endothéliales sont disjointes permet une extravasation du produit de contraste dans l espace intercellulaire. La mesure de la densité tardive va refléter la quantité de contraste retenu dans ces espaces intercellulaires traduisant ces phénomènes de perméabilité capillaire des lésions malignes.

L adénome corticosurrénalien est caractérisé par une structure vasculaire dense mais qui ne permet pas la diffusion du produit de contraste dans l interstitium. Le renouvellement sanguin va contribuer à la dispersion du contraste dans le reste de l organisme. Ce phénomène va se traduire par la diminution de la densité sur les phases tardives par rapport à la phase précoce parenchymateuse. Aucune lésion maligne ou inflammatoire n a cette structure vasculaire particulière, donc aucune lésion maligne ne risque d être classée à tort comme bénigne d où l excellente spécificité.

Sur le plan pratique : Il est nécessaire de mesurer la densité au temps dynamique dont la valeur est désignée par la lettre E («Enhanced» pour «rehaussé») et de la comparer au temps tardif désigné par la lettre D («Delayed» pour «tardif») et si l on en dispose à la valeur du temps sans injection U («Unenhanced» pour «sans injection»). La sensibilité et la spécificité sont les meilleures à 15 minutes. La quantification du «lavage» à 15 minutes se fait par les formules suivantes : Lavage absolu : (E D)/(E U) 100 (le seuil de bénignité doit être > 60 %), spécificité : 96 %, sensibilité : 88 % ; Lavage relatif (si l on ne dispose pas de la valeur U) : ([E-D]/E) 100 (le seuil de bénignité doit être >40 %), spécificité : 100 %, sensibilité : 96 %. La mesure de la densité au temps tardif peut également s effectuer à 10 mn de l injection en admettant comme seuil de bénignité pour le lavage absolu 52% (5).

Sur le plan pratique : Deux autres critères permettent également d approcher la nature du nodule : Si la valeur de la densité à 15 minutes est inférieure au seuil de 37 UH, alors ces lésions sont presque toujours bénignes (sensibilité > 95 %, spécificité > 99 %) (3). Si la densité spontanée est supérieure à 43 UH en dehors de lésion hémorragique ou calcifiée, le nodule est très suspect de malignité (5).

CONCLUSION

La différenciation entre métastase et nodule surrénalien bénin au cours des bilans d extension des cancers broncho-pulmonaires est cruciale du fait des répercussions pronostiques et thérapeutiques. Dans notre population seuls 16 % des lésions surrénaliennes ont été considérées malignes. Le protocole de l examen TDM au cours des bilans d extension des cancers broncho-pulmonaires doit inclure une acquisition sans injection de produit de contraste centrée sur les surrénales. Selon la présence ou non d un nodule surrénalien et la mesure de sa densité spontanée nous pourrons décider de l intérêt d une deuxième acquisition centrée sur les glandes surrénales au temps tardif de l injection de produit de contraste (10 ou 15 mn) avec calcul du «wash out» (voir algorithme).

Lorsqu il persiste un doute diagnostique et que l attitude thérapeutique risque d être modifiée, d autres explorations pourront être indiquées: IRM, PET scan, ou biopsie surrénalienne en dernier recours.

Algorithme TDM SPC Densité 10 UH Densité > 10UH Stop Bénin APC Wash out (15mn) < 60% > 60% STOP IRM/ PET scan BIOPSIE Malin Bénin

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