La contraception d urgence en pratique

Mercredi 15 Février 2012 Module 9 Aizooton et Bouky 9h30-10H30 Mme Trignol Viguier La contraception d urgence en pratique I. Introduction de la Contraception d urgence 1) Objectifs Permettre à toute femme exposée à la grossesse, à la suite d un rapport sexuel mal protégé, d en diminuer le risque et d éviter une grossesse non souhaitée. Paradoxe contraceptif : sur 800000 naissances il y a 350000 grossesses non désirées. Cela donne lieu à 200000 IVG. L'usage de la contraception d'urgence, méthode de rattrapage simple, est largement insuffisante. 2) Quelle situation expose au risque de grossesse? Tout rapport sexuel(rs) non ou mal protégé, quel que soit le jour du cycle, y compris les «rapports incomplets» ou non pénétrant avec éjaculation à la vulve! (tout contact avec du sperme autour du vagin peut être fécondant. Une pénétration n est pas forcément nécessaire). L'ovulation a lieu 14 jours avant les règles suivantes mais la longueur du cycle est inégale donc il n'y a pas de période non à risque. Ovulation peut être déclenchée par émotion forte. Durée de vie des spermatozoïdes peut aller jusqu'à 7jours. Tout oubli de contraception oestro progestative (COP) ou Cérazette supérieur à 12 heures (si RS dans les 7 jours qui précèdent) ou micro progestatif dans les 3 heures. 3) Quelles contraceptions d urgence à notre disposition en 2010? -Norlévo -Ellaone -Stérilet II. Norlevo 1) Description - 1,5 mg de LEVONORGESTREL, progestatif de référence, de 2ème génération - Excellente tolérance - Aucune contre indication - Prise unique facile - Efficacité: d autant plus grande qu elle est prise tôt: l idéal étant dans les 24 premières heures après le RS et jusqu à 3 jours. Lors des études cliniques, Norlevo a prévenu la survenue de 85 % des grossesses. L'efficacité semble diminuée en fonction du temps écoulé depuis le rapport non protégé (95 % à 24 h, 85 % entre 24 et 48 h et à 58 % entre 48 et 72 h). L'efficacité après 72 h n'est pas connue. - En vente libre en officine, 6,18 euros remboursés à 65% sur ordonnance, gratuite pour les mineurs sans justificatif d'âge ni d'identité depuis 2001. 1

2) Efficacité comparative Sur 100 femmes qui ont un rapport sexuel non protégé (RNP) à la 2 ou 3ème semaine du cycle : 8 seront enceintes. Si Contraception d urgence: 2 grossesses avec Stediril (réduction du risque de 75%) (nombreux effets secondaires) 1 grossesse avec Norlevo (réduction du risque de 89%) Si Stérilet : réduction du risque 99% (bien que peu connu dans cette utilisation-là, le stérilet reste le moyen de contraception d urgence le plus efficace) 3) Mécanisme d action Le Norlevo interrompt le développement folliculaire et l ovulation et avant que les spermatozoïdes ne soient parvenus au tiers externe de la trompe. Il empêche ainsi la fécondation Effet sur la fécondation et la nidation?? Possible mais manque d étude à ce sujet. Le Norlevo pourrait également empêcher l implantation. En revanche il est inefficace dès lors que le processus d implantation a commencé. 4) Où se procurer Norlevo? Pharmacie d officine sans prescription Pharmacie d officine avec prescription Centres de planification (centre d orthogénie, CPEF rue Jéhan Fouquet à Tours) Urgences gynécologiques Infirmerie d établissements scolaires Prescription systématique à toute prescription de contraception? 5) Modalités de délivrance en officine Sur ordonnance: comme toute prescription médicamenteuse, avec remboursement CPAM à 65% (7,58 ). Sans ordonnance: 2 cas Patiente majeure Patiente mineure 6) Patiente majeure Délivrance sans réserve avec une facturation sans possibilité de remboursement par la CPAM (sauf si la personne a une ordonnance). 7) Patiente mineure Depuis janvier 2001, délivrance gratuite, sans justificatif d identité ni d âge. Intérêt?...diminuer la survenue de grossesses à l adolescence? Limites?...aucune! Ou le moins possible! 2

rien ne nous prouve qu une personne est mineure ou non ( 16 20 ans?). Il suffit juste de poser la question. Même si celle ci est majeure, il n y a aucune raison de refuser la délivrance si la personne n a pas d argent (on sera remboursé tout pareil par la sécurité sociale). Il est moins grave de mentir sur son âge que de tomber enceinte sans le souhaiter. Cependant si la personne vous avoue réellement qu elle est majeure, il existe de multiples solutions à lui proposer : planning familial, médecin (médicament remboursé sur ordonnance) 8) Comment en assurer la délivrance? - Aménager un espace de confidentialité pour dialoguer. Il n est jamais facile d exposer un risque de grossesse non souhaitée que l on ait 20 ou 40 ans! - Faire préciser l exposition au risque de grossesse. - Avoir un discours rassurant mais cadrant. - Ne pas juger ni culpabiliser: situation très anxiogène, patiente souvent «en position d infériorité» et donc de vulnérabilité. Juste informer et conseiller. - En cas de doute sur l utilité de prendre 1 C U: mieux vaut la prendre pour rien que de prendre un risque de grossesse non désirée...pouvant aboutir à l IVG! - Cas simples: RS non protégé Rupture de préservatif Oubli de pilule - Cas plus compliqué: Vomissement de CO (contraceptif oral) ou forte diarrhée: si RS dans les 7 jours précédents. Les femmes pensent souvent aux rapports suivant les vomissements et rarement ceux les précédant! Oubli de CO >12h ou 3h pour Cμp (contraceptif microprogestatif): idem (cf : voir oubli de pilule > 12h). 9) Messages importants - Savoir écouter la demande ou anticiper le besoin : réévaluer la contraception du moment si recours précédent à la contraception d'urgence. - Aucun risque à prendre plusieurs cp de NORLEVO sur le même cycle. - Pointer l importance d un test de grossesse (urinaire) à partir de J15 à 21 au moindre doute: retard de règles règles d aspect, durée ou quantité inhabituelle signes sympathiques de grossesse (rarement sympathique au final : N, V, D ) Besoin de réassurance - Test de grossesse uniquement après J15. Ce sont des tests très fiables! Il n y a pas de faux positifs, mais il peut y avoir de faux négatifs (Si test effectué avant J15) 3

- Renouveler le test de grossesse si négatif et persistance du doute, ou passer à un test sanguin de BHCG( se positive plus tot que le test urinaire) - Expliquer l importance d un recours à la CU mais l utilité aussi d en profiter pour prendre une contraception limitant la prise de risque (COP continue, patch, anneau, implant, DIU). Insister sur le dialogue pour trouver les causes de la demande d'utilisation de CU. - Conseiller de rencontrer son médecin traitant pour en parler ou gynéco ou CPEF (centre de planification et d éducation familiale) 10) Cas particulier des «récidivistes» - Récidivistes: terme extrêmement péjoratif, dans le jugement! - Ces femmes, qui ont recours à plusieurs reprises à la CU sont d autant plus exposées au risque de grossesse. - Se poser la question de la qualité du dialogue précédent pour que la situation se représente! Les femmes prenant uniquement la CU comme moyen de contraception sont peut être tout simplement mal informées des autres moyens existants ou alors elles ont peur de consulter. Dans tous les cas, essayer de comprendre pourquoi et rediriger vers les personnes appropriées. - Reprendre les explications, resensibiliser au risque de grossesse, mais toujours redire que, en cas de nouveau besoin, ne pas hésiter à revenir. Penser au rapports non consentis, une femme n'osera pas aller se déshabiller chez le médecin de peur qu'il voit ses bleus, sentiment de honte. III. EllaOne 1) Description - 30 mg d ULIPRISTAL - L ulipristal est un agoniste-antagoniste du récepteur de la progestérone - AMM à J5 en contraception postcoïtale (on gagne 48H par rapport au Norlevo) - Dossier d évaluation clinique complexe: augmentation de l efficacité non démontrée? ( revue prescrire N 314 décembre 2009):à approfondir - ASMR 4 - Sur ordonnance uniquement, remboursée depuis septembre 2010, prix public conseillé 24,15 (le prix actuel serait plus autour de 14 euros), RSS 65% Rem : A la différence, Norlevo n a une efficacité que de 3j soit 72h max (Ellaone = J5). Par contre Norlevo peut être délivré sans ordonnance. 4

2) Quelle CU privilégier entre Norlevo et EllaOne? Age, prescription et habitudes contraceptives à prendre en compte. Ne pas perdre de vue qu avec EllaOne : - Pas plus d 1 cp par cycle (pour Norlevo, pas de limite) - Rapports protégés jusqu aux règles suivantes (pour Norlevo, règle des 7 jours) - Pas d utilisation simultanée d EllaOne et Norlevo - Ordonnance obligatoire - Mineures: pas de délivrance gratuite et anonyme Rem : Préférer le Norlevo pour les «récidivistes» car la prise d Ellaone est limitée à 1 par cycle maximum alors qu il n y a pas de limite pour le Norlevo. IV.Stérilet ou Dispositif Intra Utérin - Ne peut être délivré que sur prescription médicale. - Quand le RS à risque de grossesse est supérieur à 3 jours. - Peut être complété par une prise de C U au-delà de 3 jours. - Peut être posé jusqu à 5 jours après l ovulation théorique soit J19. - N est pas contre indiqué chez la nulligeste (femme n'ayant jamais eu de grossesse). - Conseiller un RDV en urgence chez le médecin, avoir un réseau de correspondants médecins ou sage femmes habitués à la pose.(tous les médecins ne savent pas les mettre) - Peut faire d une pierre 2 coups: contraception post coïtale et contraception au long cours. - Efficace à 99%! Remboursable par la SS. - D après l HAS : Le stérilet est très efficace, souvent mise en place pour une longue durée (jusqu'à au moins 5 ans), à mode d'action local (hormonal ou non) et respectant le fonctionnement ovarien puisqu'il n'influence pas la sécrétion des estrogènes naturels. Si le stérilet entraîne une infection de l'utérus il y a un risque de stérilité. Tout est question d'information et de technique de pose. Rappels sur les stérilets : Contrairement à son nom, le stérilet ne rend pas stérile. Il en existe deux types : Les DIU sont en polyéthylène, soit partiellement recouverts d'un fil de cuivre, soit, pour le système intra-utérin (SIU) au lévonorgestrel (Mirena), munis dans leur partie verticale (structure en forme de T) d'un réservoir de progestatif qui assure sa libération de façon progressive. - Les classiques DIU au cuivre sont contraceptifs par l'action du cuivre délétère pour les spermatozoïdes, mais aussi par un effet local dans l'utérus défavorable à la nidation de l'oeuf. Prix : 25-30 pour 5 ans. - Le SIU hormonal, par libération locale du progestatif directement dans l'utérus, entraîne un épaississement de la glaire cervicale, peu propice au passage des spermatozoïdes, ainsi qu'une diminution de l'épaississement de l'endomètre défavorable à la nidation de l'oeuf. Prix : 130 pour 5 ans. 5

V. Cas clinique Règle des 7 jours et oubli de Pilule La règle des 7 jours (pour les oestroprogestatifs) est importante : - Il faut 7 jours consécutifs de prise pour bloquer un ovaire - Il faut 7 jours consécutifs sans prise pour débloquer un ovaire J-1 : 1er jour des règles J-14 : ovulation J-28 : fin du cycle On parle ici de l oubli d un comprimé, une fois dans une semaine donnée : - Un oubli entre J1 et J7 (période des règles) est un rique majeur s il y a eu un rapport sexuel dans la semaine précédente. L ovaire, débloqué pendant la semaine d arrêt ne peut pas se rebloquer. La personne n est pas protégée! On conseille Norlevo et l utilisation de préservatif pendant 7 jours, le temps que l ovaire soit de nouveau bloqué. - Un oubli entre J7 et J14 : Pas de souci! L ovaire a été bloqué pendant la première semaine et ne peut pas se débloquer en moins de 7 jours. Il faut continuer la plaquette. Le risque est moindre si la pilule a été bien prise la semaine d avant et bien prise la semaine d après. - Un oubli entre J14 et J21 : Il n y a pas de risque cette semaine là. Le risque se pose si on fait l arrêt de pilule la semaine suivante, car il y aura alors 14 jours pendant lesquels l ovaire sera débloqué. Dans ce cas on arrête la semaine suivante et on enchaîne deux plaquettes (absence de règles). Rem : Les plaquettes faisant 28 cps, on commence donc toujours un lundi et on finit un dimanche. Si décalage, alors mauvaise observance de la patiente. Cas cliniques - Elodie, 17 ans, vous demande une boite de Norlevo : RS non protégé hier : Ok on délivre + test de grossesse + info IST et vérifié ses autres moyens de contraception Rupture de préservatif il y a 2 jours : Ok on délivre, mais efficacité entre 85 et 58 %, vérifier IST Découverte d un oubli de pilule (15h) ce matin, pas de RS depuis 15 j : Pas besoin de Norlevo, mais il faut toujours 7 j pour que la pilule soit efficace, donc préservatif! Norlevo hier soir, RS cette nuit mal protégé : On redonne du Norlevo Nouvelle plaquette de COP reprise avec un jour de retard : dépend de la date du cycle. On donne Norlevo + préservatifs Vient acheter des préservatifs et souhaite une boîte de Norlevo au cas où : Il n est pas aberrant de délivrer au cas où, si le préservatif craquerait, but préventif. - Vous exercez place du Palais à Tours, un jeudi à 11 heures, la patiente majeure a eu un RS mal protégé la veille au soir et n a pas d argent : En pratique, mieux vaut faire comme si la personne était mineure, on lui délivre Norlevo ou on lui conseille le centre de planification. - Vous exercez à Richelieu, la patiente dit avoir 18 ans, pas d argent et nous sommes vendredi soir!!! : On considère encore une fois que celle-ci est mineure Délivrance 6

Norlevo - Vous exercez à Joué les Tours, la patiente a eu des vomissements pendant 2 jours, il y a 5 jours et son dernier RS remonte à 6 jours : Prise de RDV avec le médecin qui peut poser des stérilets (risque de grossesse car spz peut vivre jusqu à 7 jours) - Mme D, 30 ans, bénéficiaire de la CMU, vous demande une boite de Norlevo. Elle n a pas d argent sur elle. Elle vient régulièrement dans votre officine pour son ttt de lévothyrox et a un médecin traitant. - Que faites-vous? : On avance en attendant Ordonnance - Vous ne la connaissez pas mais la sentez en détresse, que faites-vous? : On conseille d aller voir un médecin ou centre de planification - Antoine, 16 ans, vous explique que son amie Lucille, 15 ans, a peur de venir vous demander Norlevo et souhaite que vous lui remettiez. Que faites-vous? : Dans la mesure du possible tenter de le convaincre de venir avec elle pour dialoguer, sinon lui donner la pilule pour sa copine V. Conclusion - Rôle primordial du pharmacien, souvent en première ligne pour la délivrance de C U. - Toujours une solution: sur place, sinon CPEF, urgences, médecin - Conseils simples, rassurants, non culpabilisants - Tout refus simple peut mener à la grossesse puis à l IVG: pour un cp!... - Gratuité pour les mineures SANS DEMANDE DE JUSTIFICATIF: souplesse... La contraception d'urgence est une méthode occasionnelle; elle ne doit en aucun cas se substituer à une contraception régulière. Cette méthode ne permet pas d'éviter une grossesse dans tous les cas, surtout si la date du rapport non protégé est incertaine. En cas de doute (plus de cinq jours de retard de règles ou saignements anormaux à la date prévue des règles, symptômes de grossesse), il est impératif de vérifier l'absence de grossesse par un test de grossesse. Rappel oubli de pilule : L'oubli est inférieur à 12 heures :il faut prendre immédiatement la pilule oubliée et prendre la suivante à l'heure habituelle. Il n'y a pas de risque de grossesse si le retard reste inférieur à 12 heures ; L'oubli est supérieur à 12 heures : comme précédemment, il faut prendre immédiatement la pilule oubliée et prendre la suivante à l'heure habituelle (même si deux comprimés doivent être pris le même jour). Si plusieurs pilules ont été oubliées, il faut prendre immédiatement les deux derniers comprimés, jeter les autres pilules oubliées, puis continuer la plaquette. Il est par ailleurs indispensable d'utiliser en plus une contraception locale (préservatif) pendant les sept jours suivants ; ce sont les oublis les plus proches de la semaine d'interruption (débutou fin de plaquette), qui entraînent les risques les plus élevés d'ovulation. En cas de rapports non protégés dans les 72 heures précédant l'oubli, il est recommandé, en outre, de prendre une contraception d'urgence (pilule du lendemain). La pilule sera reprise le lendemain seulement du traitement par Norlevo. Tout rapport sexuel non protégé peut être potentiellement une cause de grossesse pendant théoriquement toute la période du cycle. Ex : Pilule mal prise, rupture du préservatif 7

Rappel sur le cycle ovulatoire : Le début du cycle commence le premier jour des règles. Celui ci dure en moyenne 28 jours (Attention il peut être irrégulier!). L ovulation se déroule le 14e jour. Les spermatozoïdes sont viables pendant 3-4 jours en moyenne pouvant aller jusqu à 7 jours. Cela signifie qu un rapport sexuel ayant lieu 2-3 jours pré ou post ovulation peut être fécondant. 8