Ou le «Y a qu à, faut qu on!!!»

Les «traitements» de l obésité Ou le «Y a qu à, faut qu on!!!» Dr C. ANTOINE Pharmacien Praticien Hospitalier Hôpitaux Civils de Colmar Association des Centres de Cours Professionnels pour les Préparateurs en Pharmacie - 2009 Plan Aspects nutritionnels Dr Triby endocrinologue nutritionniste Aspects psychiatriques Dr Dechristé psychiatre Aspects chirurgicaux Dr Keller chirurgien viscéral Aspects médicamenteux Dr Antoine Définition & quelques chiffres En juin 1997, l Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.) a décidé de classer l obésité parmi les maladies car elle met en jeu le bien être physique, psychologique et social des patients. Ainsi l International Obesity Task Force (I.O.T.F.) de l O.M.S. a défini l obésité comme un excès de masse grasse entraînant des conséquences néfastes pour la santé. OBESITE MORBIDE = OBESITE MALADIE CLASSIFICATION DU TYPE D OBESITE EN FONCTION DE L IMC Kg/M² ASSOCIEE A DES MALADIES GRAVES METTANT LA VIE EN DANGER P (kg) T²(m²) FACTEURS DE CO-MORBIDITE

IMPACT SUR LA QUALITE DE VIE DIMINUTION DE L'ESPERANCE DE VIE Nombre d'années de vie perdues Âge 14 20 30 40 50 12 10 8 6 4 2 0 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 IMC L OBESITE : UNE EPIDEMIE!!! UN PROBLEME MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE DANS LE MONDE ENTIER ON ESTIME A 300 MILLIONS LE NOMBRE DE PERSONNES OBESES DANS LE MONDE, AVEC UNE TENDANCE À AUGMENTER L ESPERANCE DE VIE D UN PATIENT OBESE EST REDUITE EN MOYENNE DE 5 A 20 ANS L OBESITE EN EUROPE LES TAUX D'OBESITE : DE 10% À 27% CHEZ LES HOMMES ET JUSQU A A 38% CHEZ LES FEMMES LA PREVALENCE P DE L'OBESITE A AUGMENTE D'ENVIRON 10 A 40% DANS LA PLUPART DES PAYS EUROPEENS LORS DES 10 DERNIERES ANNES L OBESITE EN FRANCE FRENCH PARADOX ENQUETE OBEPI-INSERM INSERM 2006 : 12,4% DE LA POPULATION ADULTE 5,9 MILLIONS D OBESES EN FRANCE (IMC>30) IMC>40 0,3% EN 1997 0,8% EN 2006 + 270% EN 10 ANS L OBESITE- MALADIE A TRIPLE EN 10 ANS!!! PERSPECTIVE D AVENIR L avis de l endocrinologue - nutritionniste Dr Triby

Obésité : prise en charge non chirurgicale Contexte social Nous vivons dans une société : qui a horreur des kilos superflus, qui idolâtre la minceur et qui en même temps présente sans arrêt des incitations à manger et à manger beaucoup. utilité?? Maigrir c est simple, il suffit de: Mais manger moins n est pas simple ou quand les efforts d amaigrissement constituent le problème! Bouger plus Manger moins Mais moins de quoi??? émotionnelles sensorielles métaboliques Nécessite temps & envie Très fort impact psychologique Mais est-ce que ça fait maigrir??? Glucides? Lipides? Protéines? Comportement alimentaire «Il n y a pas une épidémie d obésités, mais une épidémie de traitements tements de l obésité» Ou Et si le problème s aggravait au fur et à mesure que la Science de la Nutrition s en souciait davantage?! RESTRICTION COGNITIVE émotionnelles sensorielles métaboliques la restriction cognitive = limiter consciemment la prise alimentaire pour contrôler son poids Comportement alimentaire Contrôle de son poids nouvelle norme du comportement alimentaire en occident, en passe de court-circuiter circuiter dès l enfance les signaux physiologiques de faim et de satiété

Restriction cognitive & croyances «dysfonctionnelles» : Je ne dois jamais manger entre les repas; Je ne dois pas sauter un repas; Tous mes repas doivent être équilibrés; Je peux manger beaucoup le matin, mais je dois manger peu le soir; Manger les aliments diététiquement corrects permet de maigrir ou de rester mince et en bonne santé; Les aliments «grossissants», tels les sucreries et les corps gras, font automatiquement grossir, quelle que soit la quantité consommée; Une alimentation sans restriction aboutit automatiquement à une prise de poids; Seul un régime strict, le jeûne, le vomissement, la prise de certains médicaments, peuvent me faire maigrir. Les 4 stades de la restriction cognitive RC légère : Je sais que j ai faim, mais je ne dois pas manger. RC modérée : Je sais que je n ai plus faim, mais je ne peux plus m arrêter. RC sévère : Je ne sais plus si j ai encore faim ou si j ai assez mangé. RC décompensée : Je mange sans faim et je ne peux plus rien contrôler. Installation de troubles du comportement alimentaires (les compulsions alimentaires); L évocation de l aliment «interdit», par la vue, l odeur ou le goût, exacerbe l envie de manger et lève l inhibition cognitive; Les situations d anxiété, de dépression, l alcool favorisent la levée de l inhibition. Objectif à atteindre pour ces patients : Améliorer l état de santé et la qualité de la vie Rétablir une alimentation apaisée, contrôlée par les sensations alimentaires, et Laisser le poids évoluer sans contrôle volontaire. Mieux vaut une stabilisation pondérale qu une évolution en yoyo ascendant. Quelques règles simples pour le patient et les «grands stigmatiseurs» Le malade ne fait jamais exprès de ne pas maigrir; Il faut valoriser ses victoires et non fustiger ses échecs; L amaigrissement ne peut être que long et difficile; Engager à plus de souplesse, diététique et comportementale; Aider à gérer l agression vis-à-vis du poids et d autres aspects de la vie quotidienne (famille, profession); Valoriser «l expression» de soi et de son corps; Maigrir, ce n est pas seulement changer de poids, c est changer de vie. Notion de cognition alternative Je mange lorsque j ai faim; Je ne mange pas, ou très peu, lorsque je n ai pas faim; Mon alimentation s équilibre d elle-même à l échelle de la semaine lorsque j écoute mes sensations et émotions alimentaires; Je détermine les quantités en fonction de ma faim; J accepte les cadeaux alimentaires ou les invitations faites de bon cœur, sans me sentir obligé de manger au-delà de mon appétit; Continuer à manger quand on n a plus faim fait grossir, quel que soit le type d aliments consommés. Le travail du médecin nutritionniste Travail sur les comportements alimentaires: réorganisation des prises alimentaires; Travail sur le goût; Travail sur la surconsommation : «fini ton assiette» Rappeler que le plaisir gustatif agit comme contrôle sur la prise alimentaire

Les idées fortes Le comportement alimentaire est principalement contrôlé par des processus inconscients ; L obésité, résultant de déterminants complexes, n est en aucun cas une maladie de la volonté; La course à la minceur fait grossir. L avis du psychiatre Dr Dechristé Un symptôme aux déterminismes multiples physiopathologiques: hérédité, dysrégulation neurophysiologique, métabolisme des graisses sociologiques: niveau socioéconomique faible, immigration récente, chômage culturels: fréquence des repas, règles de convivialité, objectif pondéral à atteindre, discours social dominant: économie de marché, accès direct à l objet système familial: place particulière de l obèse psychopathologiques: obésité, réponse spécifique à des conflits psychiques, avec des interactions familiales, sociales et culturelles. Formes cliniques de l obésité (1) Obésité et maladie mentale Dépression, anxiété, addictrion Traiter la pathologie psychiatrique avant de débuter la prise en charge de l obésité Obésité et troubles de la personnalité Déni des conflits psychiques Comportements alimentaires peu maîtrisables Formes cliniques de l obésité (2) Obésité et problématiques névrotiques - Hyperphagie associée à des affects anxieux ou dépressifs, - Bénéfices secondaires liés à l obésité: évitement de l agressivité, de la sexualité, satisfactions masochistes, maintien d un statut infantile, Satisfactions orales substitutives aux conflits oedipiens qui sont évités Obésités sans problèmes émotionnels patents Surpoids souvent modéré et «bien» toléré, Quelques notions importantes - La prise en charge nécessite une adhésion mûrie du patient, - Il peut mettre en échec les prescriptions diététiques, - - Les échecs répétés accréditent l idée qu il n y a rien à faire, - Les conflits psychiques limitent les possibilités évolutives de ces patients, - Pas de cures d amaigrissement chez les patients psychotiques ou les dépressions avérées, - Importance de se dégager d une éventuelle demande symptomatique immédiate.

L avis du chirurgien digestif Techniques et indications chirurgicales La chirurgie bariatrique Dr Keller A qui s adresse la chirurgie bariatrique? recommandations de la HAS janvier 2009 La chirurgie bariatrique est indiquée par décision collégiale, prise après discussion et concertation pluridisciplinaires, chez des patients adultes réunissant l ensemble des conditions suivantes : patients avec un IMC >40 kg/m2 ou bien avec un IMC >35 kg/m2 associé à au moins une comorbidité susceptible d être améliorée après la chirurgie (notamment maladies cardio-vasculaires dont HTA, syndrome d apnées hypopnées obstructives du sommeil ); en deuxième intention après échec d un traitement médical, nutritionnel, tionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-126 mois; en l absence de perte de poids suffisante ou en l absence de maintien de la perte de poids; patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d une évaluation et d une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires; patients ayant compris et accepté la nécessité d un suivi médical et chirurgical à long terme; risque opératoire acceptable; ARSENAL THERAPEUTIQUE Réduction de l apport calorique Notion d excès de perte de poids Manger moins Chirurgie malabsorbtive En chirurgie bariatrique pour pouvoir comparer les résultats on parle de % de perte d excès de poids = Excès de poids = poids du patient poids idéal Plan hypocalorique Chirurgie restrictive % de perte d excd excès s de poids = [(poids du patient pré-op poids post-op opératoire) (excès s de poids) X 100 Sleeve Anneau ajustable Bypass Diversion bilio-pancréatique Ex. : patient pesant 120kg pour 1.65m a un poids idéal de 60kgs En post-op opératoire, le patient pèse p 80kgs, il a donc perdu 40kgs, Ce qui correspond à un % de perte d excd excès s de poids de: (120-80)/(120 80)/(120-60) x 100 = 66.6% Gastroplastie par anneau ajustable gastrique (1) Gastroplastie par anneau ajustable gastrique (2) Boîtier sous-cutané Effet sablier Poche gastrique 15cc Anneau gastrique 1995 Anesthésie générale Coelioscopie Réversible Ajustable Intégrité gastrique Suivi clinique et radiologique régulier (5 fois la première année e puis au moins une fois par an ou au moindre problème) Inconfort alimentaire (nécessité de bien mastiquer, risque de développer un goût prononcé pour les aliments sucrés ou caloriques, «sweet eater»)

Gastroplastie par anneau ajustable gastrique (3) Mortalité : 1 décès pour 1000, essentiellement par embolie pulmonaire Complications post-opératoires opératoires précoces peu fréquentes (<5%) : Perte de poids : en moyenne 40 à 50% de l excès de poids entre 1 et 2 ans, en moyenne 40% à long terme Complications tardives spécifiques de l anneau >20%: Dilatation de la poche gastrique ou de l œsophage >10%* Migration de l anneau dans l estomac 1%* Problèmes de boîtier et de cathéter (rupture, retournement) >10% *nécessité d enlever l anneau définitivement Gastroplastie par anneau ajustable gastrique (4) : indications Chirurgie purement restrictive Hyperphages non grignoteurs non compulsifs Etude de la CNAM Indications de plus en plus sélectives et restrictives en fonction de l âge, du sexe, du BMI,etc etc Ne concerne que très peu de patients Bypass gastrique (1) «Court-circuit gastrique» Intervention de référence 1966 Anesthésie générale Coelioscopie IRREVERSIBLE Triple action : restriction, malabsorption, dumping syndrome Prise régulière et à vie de suppléments vitaminiques et en oligo-éléments Grossesse interdite pendant 12-18 18 mois Bon confort alimentaire Anse Bilio-pancréatique 50 cm Estomac exclu Poche Gastrique 20cc Anse Alimentaire 150 cm Vit B12 Vit B1 Vit B9 Ca2+ Fer Fer Anse Commune 250cm Ca2+ Vit D Bypass gastrique (2) Perte de poids : en moyenne 70% de l excès de poids entre 1 et 2 ans Mortalité : 0,3 à 1% de décès dans les séries, essentiellement par p embolie pulmonaire et lâchage de sutures Complications post-opératoires opératoires précoces peu fréquentes (<5%) : Phlébites, infections, hémorragies, occlusions, douleurs, vomissements Complications tardives spécifiques du bypass : Ulcère de l estomac Occlusions intestinales Complications nutritionnelles : carences en vitamines, fer, calcium, magnésium, protéines. D autres complications digestives possibles : calculs de la vésicule biliaire, diarrhées par malabsorption, malaises hypoglycémiques et dumping syndrome Bypass gastrique (3) : indications Gold standard, «Fits all», Adapté à tout type de comportement alimentaire, notamment les grignoteurs et/ou compulsifs Le plus long recul Plus de 250000 bypass par an dont 200000 aux USA Etudes de 2007 Adapté aux syndromes métaboliques, DT2, BMI élevés, contre- indications à l anneau Bon confort alimentaire Réclamé par des patients de mieux en mieux informés Sleeve gastrectomie (1) Sleeve gastrectomy, sleeve gastrectomie, gastrectomie longitudinale, gastrectomie en manche, en manchette Nouvelle intervention. 2003. Peu de recul Bon amaigrissement à 5 ans (60-80% de perte d excès de poids?) Chirurgie purement restrictive Peut être le premier temps d une diversion bilio-pancréatique ou d un bypass 3 mécanismes : restriction gastrique, diminution du taux de Grhelin, accélération de la vidange gastrique Tube gastrique Partie de l estomac qui est retirée

DIVERSION BILIO-PANCREATIQUE (DBP) AVEC «SWITCH DUODENAL» Est réservé aux super obésités (IMC>50 voire 60) Est souvent effectué comme 2ème temps opératoire après une sleeve Procédure mixte malabsorbtion +++ et restriction± Poche de l'estomac plus grande Plus grande perte de poids Plus grande malabsorption des nutriments Perte d excès de poids de 74% la première année, 78% la deuxième année, 81% la troisième année, 84% la quatrième année et 91% la cinquième année. Résout le diabète de type 2 chez près de 77% des patients Court-circuit = malabsorption Sleeve = rectriction Etude SOS Résultats SOS [Sjöström et al, NEngJMed 2007;357 :741-52] Courbe d amaigrissement du BPGL/ AGA/SLEEVE résultats du Dr Keller % 120% 100% 80% 60% % 70% % de poids perdu BPGL Gastroplastie/ anneau gastrique AGA Perte d'excès de poids Bypass gastrique 40% 100% 40% 20% 90% 80% 0% 70% 0 2 4 6 8 10 12 BMI 14perdu16 18 60% BMI Sleeve perdu gastrectomy Délai en années 50% SLEEVE 0,8 40% 0,7 30% 20% 0,6 50%? 10% 0,5 0% 0,4 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0,3 Délai en années 0,2 0,1 0 0 5 10 15 20 Délai en années Notions importantes La chirurgie de l obésite ne devrait plus faire peur Seul traitement efficace au moins encore pour 20 ans La chirurgie réduit de façon significative la mortalité, particulièrement celle liée au diabète, à la pathologie coronarienne et au cancer Le bypass gastrique reste l intervention de référence Centres de référence et stratégie thérapeutique concertée Les médicaments L avis du pharmacien Dr Antoine Les centraux Sibutral Les périphériques Xénical Alli

Indications Sibutramine Inhibe la recapture de NA, 5HT et DA Stimulation de la satiété & de la thermogenèse Perte de poids Orlistat Inhibiteur puissant des lipases gastro-intestinales responsables de l hydrolyse des TG de l alimentation Réduction de l absorption des Acides Gras et des monoglycérides Sibutral Chez les patients présentant une obésité nutritionnelle et un IMC > ou égal à 30kg/m²; Ou IMC > ou égal à 27 si présence d autres facteurs de risque liés à l obésité Xénical En association avec un régime modérément hypocalorique dans le ttt de l obésité (IMC > ou égal à 30kg/m²) ou du surpoids (IMC > ou égal à 28) associés à des facteurs de risques. Alli : demi-dose dose du xénical Indiqué en association à un régime modérément hypocalorique et pauvre p en graisses dans le traitement du surpoids (Indice de Masse Corporelle, IMC 28 kg/m²) chez l adulte; Cf études pivots Résultats??? Alli 60 mg n est pas soumis à prescription médicale et peut donc être e délivré en pharmacie sans ordonnance; La dose recommandée est de 1 gélule d Alli 60 mg 3 fois par jour au moment des repas (Alli( 60 mg ne doit pas être pris si un repas est omis ou ne contient pas de graisses). Au bout de 12 semaines si aucune perte de poids n est observée, l arrêt du traitement devra être envisagé, sur avis d un professionnel de santé. s La durée maximale de traitement est de 6 mois. Alli : étude menée chez 391 patients américains en «surpoids» Groupe «alli»: perte de 3kg sur 16 semaines Groupe «placebo»: perte de 2 kgs 50 % de perte de poids supplémentaire avec Alli! http://www.alliprogramme.fr Ex. Astuces pour minimiser les effets indésirables digestifs, Orlistat: a review of its Use in the Management of Obesity Heness and Perry Drugs 2006: 66(12) : 1625-1656 Orlistat: a review of its Use in the Management of Obesity Heness and Perry Drugs 2006: 66(12) : 1625-1656