1 Schéma d un entretien santé-travail infirmier ou «consultation santé-travail infirmière». Sous la responsabilité et en coopération avec le médecin référent du secteur. Fabienne Bardot. Septembre 2010. Nous partons du principe que l infirmière travaille sur délégation du médecin du travail. Donc, sous sa responsabilité, en assistance et en coopération. Ce travail sur délégation devra être clairement spécifié. Le dossier médical du salarié sera instruit et alimenté par le médecin du travail et par l infirmière du travail selon les modalités définies par la HAS : «le DMST est tenu par le médecin du travail. Il peut être alimenté et consulté par les personnels infirmiers du travail, collaborateurs du médecin du travail, sous la responsabilité est avec l accord du médecin du travail, dans le respect du secret professionnel et dans la limite de ce qui est strictement nécessaire à l exercice de leur mission» 1. En cas de refus du médecin de confier l entrée dans le DMST à l infirmière, il est possible de faire des Entretiens Santé Travail Infirmiers ESTI et de les transcrire sur un document à part (feuille libre par exemple). Il faudra alors définir avec le médecin le statut de ce rapport infirmier. Soit il sera intégré au dossier médical et le médecin l identifiera comme tel en précisant qu il a été fait sur délégation de sa part, soit il sera mis dans un dossier infirmier dont le statut sera défini par le médecin. Il s agit ici du dossier médical papier. Dans tous les cas, pour chaque intervention, le nom et la qualité du professionnel seront clairement écrits en préambule à toute observation clinique. 1 HAS : «synthèse des recommandations professionnelles. Le dossier médical en santé au travail (DMST). Janvier 2009.
2 Il est prévu que ce dossier médical soit le plus possible complètement renseigné afin de disposer des informations ad hoc le jour où un accident de santé nécessitera de retrouver des repères historiques à la recherche d éventuels facteurs professionnels de causalité (voir les recommandations de la HAS sur un nouveau modèle de dossier médical en santé au travail DMST). Données administratives personnelles. Dans le cas de la création du dossier, toutes ces données devraient être enregistrées. Si un dossier existe déjà, il sera complété ou modifié selon les évolutions des données de situations personnelles ou de travail du salarié. Nom (marital et nom de jeune fille pour les femmes ), prénom. Date de naissance. Lieu de naissance.nationalité. Adresse personnelle. Données administratives du dossier papier. En plus du signalement des différentes entreprises ayant employé le salarié, dans l objectif de la construction d une histoire professionnelle, toujours penser à mettre la date d embauche dans l entreprise et la date de sortie de la précédente. Noter le chômage, l intérim et, éventuellement, les petits boulots. Il n est pas interdit de noter aussi, au crayon de papier, le numéro de téléphone du salarié, évidemment, toujours avec son accord. Il faut parfois l appeler pour des problèmes qu on ne connaît jamais à l avance : c est à voir avec le médecin. Antécédents familiaux : Parents : pathologies lourdes à signaler, âge de décès éventuel et cause. Fratrie : idem.
3 Ces renseignements présentent un intérêt pour l éventualité de l existence de maladies héréditaires ou de terrains familiaux qui peuvent avoir des liens avec les effets de certaines expositions ( un asthme familial par exemple ). Enfants : nombre, années de naissance, pathologies lourdes éventuelles. Ces renseignements n ont d intérêt que pour nouer un contact de confiance, de prise en compte globale du déroulement d une vie d une personne que l on suivra plusieurs années. La connaissance de l existence d un enfant lourdement handicapé, de parents à charge, par exemple, peut aider à comprendre ce qui peut résonner dans le déroulement du travail ou déteindre sur sa réalisation. Ces charges incombant le plus souvent aux femmes, elles peuvent expliquer certaines mises en difficulté professionnelles (changement d horaire par exemple). Porter une attention toute particulière aux leucémies de l enfant qui peuvent être en relation avec une exposition professionnelle de la mère ( classement CIRC groupe 1 des expositions de la mère, comme peintre, pour les leucémies de l enfant) Antécédents personnels médicaux et chirurgicaux déclaratifs ( datés si possible ). Lorsqu un salarié apporte des résultats d examens ( radiographie, IRM, scanner, etc ), faire la copie du compte-rendu pour le mettre dans le dossier de médecine du travail. Même chose pour des CR opératoires. Niveau de formation : Noter les diplômes et si possible les dates d obtention. Pour les jeunes (apprentis ou éventuellement lors du premier emploi), dans la perspective d avoir des données en cas de nécessité d une réorientation au cours de la future carrière professionnelle, noter les redoublements de classes en primaire et collège ( surtout pour les jeunes en formation alternante ). Un jeune dit souvent des choses intéressantes sur l image qu il a de lui à cette occasion (ou il exprime des arguments défensifs tout aussi intéressants).
4 Noter l année du dernier diplôme obtenu. Âge au premier emploi. Compléter éventuellement par quelques repères du parcours professionnel (par exemple pour un salarié ayant travaillé dans un autre département ou ayant eu plusieurs employeurs sans suivi en médecine du travail). Numéro de Sécurité Sociale. Noter ce numéro uniquement sur le dossier papier. Jamais en informatique (interdiction CNIL). Il est très utile dès que le médecin du travail devra prendre contact avec le médecin conseil. Vaccination avec dates. Nom du ou des médecins traitants. Biométrie. Poids, taille, vision, champ visuel (en fonction de la profession), examen urinaire.. Clinique du travail. Avant l interrogatoire sur le travail actuel, en cas de première consultation, interroger sur les motifs du changement d entreprise, ou sur les différents motifs de changements si cela s est répété. On trouve toujours des raisons qu il est intéressant de noter dans le dossier médical. L investigation de toutes les questions concernant le travail, ou plutôt, l activité, peut commencer. Et, comme l écrit Philippe Davezies, «le modèle, sur ce point, pourrait
5 être celui de l investigation policière l enquêteur instruit l affaire (du travail) en parlant avec les acteurs» 2. En principe, il faut toujours aller du général au particulier. Il faut d abord commencer par situer l entreprise. Il s agit d un établissement que fait quoi? Secteur de la santé, du commerce, de l artisanat, de la métallurgie, du bâtiment? Savoir cela donne déjà une orientation aux questions que l on va poser. Poste de travail (son intitulé et son PCS ), nature du contrat, horaires prescrits et horaires réels de travail, congés hebdomadaires (pour les apprentis, demander s ils reviennent au travail la semaine des cours et si oui, comment cela est-il compensé en repos ), description de la tâche («qu est-ce qu on vous demande de faire?»), description du travail réellement fait («vous vous y prenez comment pour faire ce qu on vous demande, par exemple, pour votre mise en rayon?»). Il faut essayer de voir travailler la personne au travers de sa description. On peut s appuyer sur un fil déroulant tel que : - que faites-vous exactement? - comment vous y prenez-vous? - avec quoi travaillez-vous? - seul ou avec qui? - où? - à quel rythme? Questionner sur les pauses, sur les durées de coupure accordées pour les repas. Question sur la manipulation de produits, l existence de poussières et fumées, les manutentions, la qualité des outils, etc : recherche des nuisances. Questions sur la satisfaction, les difficultés, les pénibilités, le rythme, les gênes ; «qu est-ce qui vous est le plus pénible, ou le plus désagréable à faire, ou le plus coûteux, pour vous, dans votre travail habituel». Cette question oblige le salarié à 2 Philippe Davezies : «La prévention entre débat social et souffrance individuelle». 02 02 2010.
6 faire un panorama mental de ce qu il fait, à faire un tri et à désigner quelque chose qu il ne s était peut-être jamais formulé clairement à lui-même. Questions sur la qualité des rapports sociaux : rapports avec les collègues, la hiérarchie, les clients, etc Lors d un entretien dans le cadre d une embauche, questionner sur la qualité de l accueil le jour de l arrivée. Si des conflits sont décrits, demander depuis quand et à la suite de quel événement dans le travail ils sont apparus. Important : il faut toujours ramener les plaintes aux rapports avec le travail (évidemment, en dehors de soucis personnels verbalisés), au «faire». Ne jamais se laisser emmener sur des descriptions psychologiques des autres, collègues ou hiérarchiques. Mettre le doigt sur cette sorte de difficulté sera une raison de passer le dossier en staff hebdomadaire. De toute façon : toujours en référer au médecin lorsqu on «dépiste» des plaintes, des souffrances,des anomalies. En résumé, pour ne pas faire d oublis, essayer de suivre le chemin suivant : -Dans une première approche, aborder le travail comme une réalité extérieure au sujet. -Dans un deuxième temps, essayer «d attraper» et d analyser ce qu implique d un point de vue subjectif le fait de travailler. Il s agit d avoir le point de vue du salarié sur ce qu il fait. En gros, il s agit de la réponse à la question «qu est-ce que ça vous fait ce que vous faites ou ce que vous ne pouvez pas faire?». De toute façon, c est la répétitivité et la variabilité qui va aider à avoir dans la tête une trame de questions qui arriveront sans qu on ait trop à les penser avant de les poser. C est ce qu on appelle l incorporation ou la perception sensible et que tout travailleur met en place pour faire son travail avec le plus d aisance possible Qu il soit ouvrier, médecin ou infirmière
7 Questions médicales. - Biométrie en général. Comparaisons, évolutions. - Examens complémentaires faits au cabinet médical ciblés en fonction du travail ou d éléments médicaux justifiant leur nécessité. Toute cette partie doit être exécutée sur «protocoles». - Interrogatoire sur les événements de santé survenus depuis de dernier entretien et la date de leur survenue. Noter les arrêts de travail et leur durée approximative. - Interroger sur la consommation de tabac (quantité, depuis quand, arrêts éventuels, moment de la première cigarette, etc ). Cela permet de faire certains avec la santé mais aussi le travail. Par exemple, certains chauffeurs PL disent que la cigarette les aide à rester éveillés. - Interrogatoire sur les symptômes actuels ( douleurs, gêne pour, sommeil, digestif, humeur, etc ). Noter les traitements en cours. Noter le désir d enfant dans les 2 sexes Pour les femmes, interroger discrètement sur le suivi gynéco, la contraception. Un souhait de grossesse doit faire porter attention aux conditions de travail qui pourraient avoir un effet sur son déroulement ( station debout statique, port de charges, vibrations, toxiques chimiques, etc ). Noter la pression artérielle. - S il y a une exposition professionnelle liée à un risque réglementé, donner la prescription de surveillance signée du médecin et en accord avec lui (examen sanguin, radiographie pulmonaire ). Cette pratique doit être définie très précisément avec le médecin responsable. Nécessité de protocoles. - L examen corporel. Cette question peut faire débat. L infirmière peut-elle ou doit-elle faire déshabiller le salarié? Travailler c est toujours engager son corps dans l activité. Quelque chose du travail s y imprime ; la preuve la plus spectaculaire et explicite en étant représentée par les
8 accidents du travail ou les maladies professionnelles. Aussi, faire un entretien santétravail infirmier sans signifier cette incorporation en y portant un regard attentif, mais toujours ciblé, serait probablement, symboliquement, une négation de cet engagement corporel. L infirmière peut, dans certains cas qu elle apprécie elle-même, proposer cet examen, le salarié conservant la liberté de refuser. Dans ce cas, elle pourra regarder la peau, les dents, les genoux, les mobilités articulaires, etc.).toute approche sera à définir avec chaque médecin. Le déshabillage pourra n être que partiel ou, parfois, ne sera pas nécessaire. En effet, l infirmière ne fait pas de diagnostic médical. L infirmière prendra la pression artérielle dans tous les cas. Même si cet acte réalisé systématiquement ne présente pas un intérêt médical majeur la plupart du temps sauf situation particulière, il est ce qui fait le lien entre l intérieur et l extérieur de ce corps engagé dans l action du «travailler» par la médiation d un objet technique un peu mythique. - Remettre une attestation de suivi infirmier pour l employeur et une pour le salarié. Une troisième reste dans le dossier médical. La forme et le titre peuvent être variable. Un exemple d appellation «Santé au travail-suivi individuel-prévention des risques professionnels». Ces modalités ne sont pas encore déterminées réglementairement ; actuellement, il faut sans doute définir cela avec le médecin responsable et le SST. Sur cette fiche, l infirmière note les expositions et nuisances qu elle aura relevées (réglementaires et autres) et peut y faire apparaître des conseils de prévention. Elle n émet jamais de restrictions. L ESTI est une prescription du médecin. Il s agit d un acte délégué, protocolisé et encadré par des protocoles pour des situations particulières ; il s agit d un acte délégué «agit», organisé dans le cadre du rôle propre infirmier. Dans l ESTI, l infirmière apprend à intégrer son rôle propre qu elle aura travaillé à partir des données théoriques apprises au cours de sa formation diplômante au métier et qui s appuie sur les 10 compétences. C est ce rôle propre infirmier en santé
9 travail qui va différencier l approche médicale de l approche infirmière et qui va permettre au médecin de faire un travail en coopération pour circonscrire autrement le suivi santé-travail d une population active attribuée. - En plus de tout ce travail «de routine», possibilité de participer à des enquêtes collectives style «observatoires» par le biais de questionnaires. Dans tous ces cas, le médecin encadre en formant et en donnant les informations et instructions nécessaires pour suivre le protocole. Là aussi, il s agit d un travail délégué. Le traitement des dossiers médicaux. Il faut avoir comme objectif de constituer un dossier médical qui permette une reprise diachronique des relations santé-travail du salarié. Cette perspective historique est importante lorsqu il nous est demandé de monter un dossier de surveillance post-professionnelle, ou de faire un certificat de déclaration de maladie professionnelle pour un salarié en retraite, ou sorti d emploi, ou à sa demande, ou à celle de ses ayants droits s il est décédé. Une carrière décrite au travers d un dossier médical, en quelque sorte. Cela signifie qu il faut, toujours avec l accord de l intéressé, essayer de récupérer l ancien, ou les anciens dossiers de médecine du travail qui peuvent être disséminés sur plusieurs départements ou services autonomes. C est parfois un travail un peu long mais qui ne doit pas être rejeté. Remarque. Il n est plus acceptable de se contenter d une simple fiche de liaison ou d un résumé succinct du dossier. Si on ne reçoit que ces raccourcis, il faut s appuyer sur le décret de 2002 pour exiger le dossier. Le modèle suivant est très efficace : «Cher Confrère, Chère Consoeur, En application du décret n 2002-637 du 29 avril 2002, je me permets de vous redemander la transmission de la copie du dossier de Monsieur C (décret précisant l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels de santé) et non une simple fiche spéciale ou un résumé de dossier.
10 Si je me permets d'insister, c'est que l'intéressé y tient et que cela est maintenant son droit. En restant à votre disposition, je vous prie de croire, cher confrère, chère consœur, à l'expression de mes salutations les meilleures.» Ce courrier doit être signé par le médecin. L orientation vers le médecin du travail. Evidemment et avant tout lorsque le salarié le demande. Dans tous les cas où un problème de travail ou de santé est soulevé, le médecin responsable doit en être informé. a) Dossier sans problème. L infirmière ne relève aucun problème de travail, ni de santé. Elle détermine ellemême l échéance du prochain entretien, un an ou deux ans, selon la nature de expositions et selon les directives du médecin qui peut avoir des pratiques qui lui sont propres. Elle note, pour la secrétaire, sur la fiche intégrée au dossier, la qualité du praticien que recevra ce salarié à la prochaine convocation : l infirmière ou le médecin. b) Il existe un problème qui n est pas urgent. L infirmière pense alors que la prochaine consultation sera pour le médecin. Elle le note sur la fiche intégrée au dossier afin que la secrétaire planifie cette caractéristique. En toute logique, l échéance est alors d une année. Par exemple, un salarié travaillant dans la logistique, faisant des manutentions manuelles répétées, présente depuis peu des douleurs au niveau d une épaule. Il ne souhaite pas rencontrer le médecin du travail pour l instant. Mais en plus, elle l informe de son droit à rencontrer le médecin du travail à tout moment, avant la prochaine consultation systématique. Le dossier est présenté en staff hebdomadaire. Le passage en staff est noté dans le dossier. c) Il existe un problème : l expertise du médecin est nécessaire.
11 C est le cas le plus délicat. En effet, signaler que le salarié devra être revu à brève échéance peut avoir un effet de stigmatisation dans l entreprise. L infirmière peut alors tenir la fiche de visite en attente et prévenir qu elle sera envoyée par courrier à l employeur et au salarié. Il faut alors trouver des astuces pour que le médecin le revoie sans mettre en danger sa situation dans l entreprise. Le dossier est présenté en staff et la meilleure modalité de «reconvocation» est discutée avec le médecin. Le passage en staff est noté dans le dossier. d) Une prise en charge thérapeutique apparaît nécessaire. L infirmière peut faire un courrier infirmier au médecin traitant. Le support de ce document est validé par le collectif de médecins qui travaille avec des infirmières. Il s agit aussi, en fait, d un protocole (modèle de la lettre, directives sur son contenu). La copie du document est intégrée au dossier du salarié. Le dossier est «staffé» et la lettre est visée par le médecin, ce qui atteste bien qu il en a pris connaissance (double précaution). Par exemple, une hypertension artérielle supérieure à (protocole), une glycosurie importante, etc Nécessité de protocoles pour tous ces cas. Ils seront à faire par l équipe médicalisée (médecin-infirmiers), au fur et à mesure des situations concrètes qui se présenteront. Ils devraient aussi être validés par une équipe de plusieurs collectifs «médecinsinfirmiers». Le dossier ayant fait l objet d une orientation vers le médecin généraliste et donc présenté en staff hebdomadaire. Le passage en staff est noté dans le dossier. e) L urgence. Protocole obligatoire. L infirmière fait appel à un médecin présent sur le site. S il n y en a pas, elle appelle le SAMU.
12 Le dossier est présenté en staff hebdomadaire. Le passage en staff est noté dans le dossier. f) Les autres dossiers traités en staff. - Les résultats de examens complémentaires sont présentés au médecin qui les paraphe. - Le salarié a une plainte ou décrit un symptôme qui pourrait être d origine professionnelle, ou il signale tout autre signe d alerte. - Anomalie à un examen complémentaire de routine ou provoqué par une exposition professionnelle. - Une exposition professionnelle justifiant des examens complémentaires particuliers est repérée. - La répétition de signalement de problème dans une même entreprise nécessite une reprise en main par le médecin dans l objectif d une intervention ciblée dans l entreprise. Dans tous les cas, le dossier est présenté en staff hebdomadaire. Le passage en staff est noté dans le dossier. La visite des lieux de travail. L infirmière aura accès aux lieux de travail afin qu elle puisse avoir une représentation réelle des situations de travail qui lui seront décrites. Elle ne fera pas de fiches d entreprises. Elle pourra faire un rapport à l intention du médecin si elle l estime nécessaire ou si le médecin le demande. Au médecin ensuite de donner ses propres directives pour les modalités de rédactions des fiches d entreprises. En délibération avec le médecin, elle pourra proposer l intervention des IPRP si elle estime que des mesures ou des analyses expertes des risques ( métrologie, bilan du risque chimique, ergonomie, etc ) vont enrichir l argumentaire préventif qui sera apporté à l employeur.
13 Les échanges médecin-infirmières. En dehors des «staffs» périodiques (hebdomadaires est un bon rythme) qui ont pour fonction de faire le point sur les problèmes rencontrés ou pour faire le point sur certaines entreprises, l infirmière fait des synthèses de son activité en donnant son point de vue professionnel sur les entreprises pour qui elle sera intervenue. Dans une telle organisation il faut penser à la création de «groupes de pratiques d une clinique infirmière en médecine du travail» afin que des règles de métier collectivement travaillées puissent s enrichir au fil du temps et s articulent harmonieusement avec l activité des médecins du travail. En particulier, il faut raccorder tout ce travail d investigation au rôle propre infirmier. C est ce qui représentera la spécificité d une clinique infirmière en médecine et santé au travail.
14 Exemples Premier exemple. Il s agit d une TPE qui emploie 6 personnes et qui vient de déménager dans des bâtiments plus grands et pratiquement neufs situés à une vingtaine de kilomètres de son emplacement précédent. Le médecin du travail du secteur voit donc ces six personnes pour la première fois. Il ne s agit pas de consultations d embauche, il dispose d un dossier médical, mais pour chacun d entre eux, il le reprend et le complète. Cette petite entreprise fabrique, monte et installe les stands pour les exposants de grands salons d exposition. Monsieur P est «préparateur-monteur». Il est âgé de 44 ans, divorcé et père de deux enfants, le dernier étant âgé de cinq ans. Il n a pas la garde des enfants mais est resté habiter à proximité. Il les voit régulièrement. Mr P travaille depuis six ans dans l entreprise. Le travail. Approche par l extérieur=approche par les risques. 1) Que faites-vous? Mr P fabrique les stands des clients-exposants qui vont participer à un salon. La préparation se fait dans l atelier. La structure du stand d exposition est en aluminium. Il peut être amené à faire de la découpe, mais peu, car les barres sont en principe commandées sur mesure, par le bureau des méthodes, au fournisseur. Il fait donc le montage de la structure par vissage. Il ne fait pas de soudure ( exposition aux fumées, aux rayonnements non ionisants ). Il dit qu il y a peu de poussière de métal. En revanche, lorsqu il fabrique des estrades qui sont en bois, malgré l existence de
15 dispositifs d aspiration qui équipent les machines ( risque bruit du aux machines ), il se dit un peu exposé aux poussières de bois ( risque cancérogène à évaluer ). Il fait aussi de la peinture au pinceau ou au rouleau pour les finitions ( risque chimique à évaluer ). Mais rien n est durable, le travail est très varié. Lorsque la préparation du stand est terminée, il part faire le montage sur le lieu du salon. 2) Comment vous y prenez-vous? Une fois que les pièces du stand sont prêtes à être assemblées, elles sont chargées, à la main, dans le camion ( risque «manutentions manuelles» ). À l arrivée, le camion est déchargé à la main ( manutentions manuelles ) et le montage peut commencer. 3) Avec quoi travaillez-vous? Le transport se fait avec un camion fourgon Mercedes. Mr P possède son permis B (camion avec remorque ). Il est donc amené à conduire plus fréquemment que ses collègues. 4) Où? Mr P se rend sur le site du salon qui se déroule en général dans de grandes villes Lyon et Paris le plus fréquemment ( risque routier ). Il peut partir très tôt, vers 4 H du matin ou rouler de nuit ( travail de nuit ). 5) Avec qui? Les déplacements se font souvent à deux ce qui permet de se relayer pour la conduite de nuit. Il arrive en effet que le départ du chantier se fasse après une journée de travail. L un conduit, l autre dort. Mais le plus souvent, il dit qu il est seul. 6) À quel rythme? L activité est irrégulièrement répartie sur l année. Il s agit d un travail plutôt saisonnier. Pour cette raison, le temps de travail est annualisé. Les deux périodes d activité soutenues se déroulent de mi-janvier à avril-mai puis de septembre à fin novembre. Ce sont les saisons des grands salons. Dans ces périodes, Mr P ne compte plus ses heures ( travail sous contrainte de temps ), il peut partir très tôt
16 le matin et terminer le montage d un chantier vers minuit. Mais il est autonome dans son organisation. Un chantier demande à peu près une semaine de préparation à l atelier et deux à quatre jours de montage. Dans le cas de très gros chantiers, il peut arriver qu il faille revenir à l atelier pour poursuivre la fabrique du stand. 7) Comment êtes-vous hébergé? À l hôtel, dans une catégorie d hébergement de qualité moyenne, la réservation étant faite par la secrétaire de l entreprise. La fréquentation des restaurants est obligatoire dans les déplacements. Approche par le vécu du salarié : par l intérieur. Approche médicale. 1) Qu est-ce qui est le plus pénible pour vous? «La route..!, parce que les véhicules ne sont pas confortables ; les manutentions ; monter et descendre des escabeaux, c est surtout ça le plus dur pour moi! Et il y a des jours où on est moins bien que d autres!». Le médecin demande s il lui arrive de quitter le chantier, après une journée de montage, pour rentrer chez lui ou revenir à l atelier. Il dit que cela arrive «mais on essaie d être responsable quand même! On est à deux dans ce cas-là». 2) Qu est-ce qui vous convient bien dans ce travail? Le rythme intense de travail durant les périodes des salons ouvre des droits à la récupération de journées sous forme de congés, ce qui convient à Mr P. Il dit aussi qu il «a besoin de gérer, de bouger, de s assumer», et cela, il le retrouve dans son activité. Il ajoute qu il a toujours fait des déplacements. D ailleurs, avant son embauche, il avait trouvé un travail sédentaire, mais il a vite démissionné car il ne supportait pas l enfermement, la sédentarité. Il s agit visiblement d un choix et il se sent bien dans ce mode d organisation de sa vie de travail. Le médecin lui demande si ce rythme de vie n a pas été un facteur déclenchant dans l éclatement de son couple. Il dit que non, «pas vraiment, mais c est sûr, ça n a pas arrangé les choses!».
17 3) Avez-vous déjà eu des accidents de la route, des accrochages? Aucun, ni l un ni l autre, «à part un rétroviseur, mais ça, c est rien!». Pour les salariés qui font beaucoup de déplacements professionnels, ce renseignement est un bon indicateur d une bonne maîtrise de leur activité, en terme de marges de manœuvre et de contrôle possible de leur état de fatigue et de vigilance surtout la question sur les accrochages. 4) Dormez-vous suffisamment? Mr P dit que cinq heures de sommeil lui suffisent, qu il n a jamais dormi plus. Il semble donc bien adapté au rythme qu il décrit. Il ne ressent aucune fatigue anormale. 5) Pour combien d employeurs avez-vous déjà travaillé? Il compte rapidement et annonce une dizaine d employeurs. Chez le premier, qui était une entreprise de traitement de surface, il est resté 17 ans. «J y serais toujours si celui qui a racheté avait su gérer et n avait pas fait faillite rapidement». L entreprise fabriquait des cabines de peinture et il les montait et les installait. Il a eu quelques périodes de chômage, mais très courtes. Cette question renseigne sur l empreinte possible d un parcours de précarité, sur les possibilités d adaptation de Mr P, sur sa ténacité. La santé. 1) Avez-vous été arrêté depuis la dernière consultation? Mr P n a eu aucun arrêt de travail depuis sa dernière consultation qui date de trois années. Il dit seulement avoir souffert de rhumes et d une sinusite. Aucun accident de travail n est signalé. 2) Avez-vous des problèmes de santé actuellement? Il a apporté le compte-rendu d une radiographie récente de la hanche droite qui a été faite pour un «bilan de douleurs persistantes, non traumatiques, de la hanche droite». Le radiologue note «une bascule pelvienne droite de 10 mm et une coxarthrose droite». Mr P porte depuis longtemps déjà une talonnette. Il explique
18 que cette hanche le fait souffrir surtout en fin de journée et que ce qui déclenche la plus forte douleur est la durée de conduite trop longue. Le médecin lui demande s il pense qu il va tenir longtemps dans ce travail avec ces douleurs qui le rappellent sans cesse à l ordre. Il dit que «pour l instant ça va. Un jour il faudra penser à faire autre chose!. Mais là, avec les médicaments, ça se calme». 3) Avez-vous des douleurs? En dehors des coxalgies, il ne signale aucun autre symptôme douloureux. Dans son métier, on pense aux TMS et aux lombalgies. 4) Prenez-vous régulièrement des médicaments? En plus des anti-inflammatoires pour sa hanche, il est traité pour une hypercholestérolémie qui est maintenant chimiquement stabilisée. Il dit qu il a modifié son hygiène alimentaire depuis qu il a appris cette anomalie biologique. Il a diminué les graisses animales. Aucun contrôle sous arrêt thérapeutique n a été fait. Un bilan cardiaque de sécurité est revenu normal et il n a jamais fumé. Il est régulièrement suivi par son médecin traitant. Conclusion. Du fait du problème de la hanche, le médecin demande à ce que Mr P soit revu dans un an. Un audiogramme est programmé car le dernier qui est retrouvé dans le dossier date de 9 ans. Il montre des lésions caractéristiques d une exposition aux bruits. Il s agit de constater l évolution de la pathologie sur 10 années. Le médecin projette d aller voir les postes de travail de l atelier et de faire intervenir les IPRP si cela lui paraît nécessaire. Une infirmière aurait pu faire cette consultation selon le même déroulé. Elle aurait sans doute prévu que Mr P soit vu par le médecin du travail au moment où
19 l évolution de la pathologie de la hanche lui aurait fait penser que le maintien dans cet emploi était compromis.
20 Deuxième exemple. Il s agit de la deuxième consultation de médecine du travail de Monsieur T. Il a 22 ans. Son dossier médical a été ouvert dans le SST. Avant de commencer l interrogatoire, on reprend un peu son histoire professionnelle à partir d éléments déjà écrits dans le dossier, afin de replacer le cadre de son activité actuelle dans son histoire personnelle. On note donc que Mr T a obtenu son BTS en 2006. Son entrée dans la vie active a commencé en septembre de la même année par des missions d intérim. Trois mois plus tard, en décembre, il est embauché, en CNE, par l entreprise qui l emploie encore aujourd hui. Il est ajusteur. Comme le prescrivait les CNE, sa consultation d embauche a eu lieu avant la prise de poste. Il est revu un an plus tard. Il est maintenant en CDI. Le travail. Approche par l extérieur : approche par les risques. 1) Que faites-vous? Mr T est toujours ajusteur. Il fabrique des moules pour l industrie automobile ou l industrie aéronautique, fait du montage d ensembles pour des chaînes de montage, fait les finitions par des opérations de ponçage, de polissage ( risque d exposition à des poussières ), Il travaille le métal, beaucoup l aluminium, et le plastique. Il s agit d un travail très varié, à l unité. 2) Comment vous y prenez-vous? Mr T peut utiliser toutes les machines, sauf les commandes numériques, Il est debout à 90% de son temps. Pour quelques travaux minutieux de finition, il peut s asseoir. Il est alors installé à son établi. 3) Avec quoi travaillez-vous? Il utilise beaucoup des fraiseuses et des outils pneumatiques ( risque bruit ) pour faire le polissage en particulier. Il fait aussi du ponçage au papier de verre.