Dépression comment optimiser la prise en charge?
Différentes phases évolutives d un EDM RÉMISSION GUÉRISON Humeur Symptômes résiduels RÉPONSE Antidépresseur RECHUTES RÉCIDIVES EDM Traitement d attaque Consolidation Prévention D après Kupfer et al. 1991
De nouveaux objectifs de traitement Objectifs actuels Objectifs idéaux Anciens objectifs Réponse Diminution de 50 % du score sur l échelle d Hamilton Rémission Définition variable HAM-D 7 Récupération fonctionnelle Adapted from: Nierenberg & DeCecco. J Clin Psychiatry. 2001; 62 (Suppl
Les prérequis de la rémission Établir un diagnostic précis Personnaliser le traitement Traitements adaptés aux besoins physiologiques du patient Évaluer et prendre en charge les effets indésirables des antidépresseurs Une prise en charge globale Évaluer les comorbidités Prise en compte des terrains vulnérables
Établir un diagnostic précis (1) Dépression bipolaire vs unipolaire : Critères de Mitchell : ralentissement, hypersomnie, hyperphagie, antécédents de bipolarité dans la famille, durée brève de l épisode, caractéristiques psychotiques, début jeune (< 30 ans), récurrence élevée, début dans le post-partum Dépression unipolaire vs bipolaire Début tardif, épisode plus long, insomnie, plaintes somatiques, perte d appétit, absence de troubles bipolaires familiaux Mitchell et al. 2008
Établir un diagnostic précis (2) Dépression avec caractéristiques mixtes (DSM-5) : Symptômes de la série maniaque (au moins 3) Associée à un risque de virage de l humeur Dépression unipolaire ou bipolaire Limiter l usage des antidépresseurs, intérêt des antipsychotiques atypiques (Tohen et al, 2014) McIntyre R, APA, 2014
Personnaliser le traitement Besoins du clinicien Prédicteurs de la réponse et / ou de la rémission au traitement : «Anti-dépressiogramme» Traitement guidé au niveau neurobiologique et pas seulement clinique
Biomarqueurs et dépression Marqueurs biologiques (sanguin, imagerie cérébrale, génétique,...) permettant : Diagnostic (vs sujets sains) Diagnostic différentiel (EDM bipolaire vs EDM unipolaire) Diagnostic de sujet à risque : marqueur pronostic Marqueur prédicteur de la réponse / rémission à un traitement Surrogate marker : substitution au marquage clinique
International Study to Predict Optimized Treatment for Depression : ispot-d (1) Définir des modérateurs et prédicteurs de réponse aux traitements d EDM non psychotiques Étude internationale, multicentrique, > 1 000 patients 2 bras contenant un ISRS et un bras contenant un IRSN Williams et al. Trials. 2013
International Study to Predict Optimized Treatment for Depression : ispot-d (2) Évaluations Clinique (QIDS, HDRS) Fonctionnement socio-professionnel Fonctions cognitives : Identification émotionnelle, Motor-Tapping, GO-NO GO, Stroop test, Continuous performance Test, Mémoire detravail Questionnaire de Régulation émotionnelle : ERQ Génomique 10 % échantillon : IRMf, DTI,... Williams, APA, 2014
International Study to Predict Optimized Treatment for Depression : ispot-d (3) Objectif primaire : rémission et/ou réponse HDRS à S8 (n = 1 008 patients) 62 % réponse 46 % rémission QIDS à S8 53 % réponse 37,6 % rémission 2/3 patients avec des troubles cognitifs Déficits de mémoire de travail : meilleure réponse à un ISRS McRae et al. JAD. 2014
International Study to Predict Optimized Treatment for Depression : ispot-d (3) Régulation émotionnelle et amélioration de la dépression : augmentation des processus de «réévaluation» et diminution des processus de «suppression» McRae et al. JAD. 2014
International Study to Predict Optimized Treatment for Depression : ispot-d (4) Changements dans les processus de régulation émotionnelle : associés à la survenue d une rémission McRae et al. JAD. 2014
Étude avec un antidépresseur non ISRS : patients en rémission vs non rémission S0-S7 a) CMPF dorsal BA10 a c b W0 Rémission W7 Non rémission W0 W7 b) DMPFC c) Précuneus W0 Rémission W7 Non rémission W0 W7 W0 Rémission W7 Non rémission W0 W7 Delaveau et al. submitted
Prédicteurs cliniques de la rémission Etude Star-D : Amélioration précoce (2 premières semaines de traitement) de la tristesse de l humeur, du ralentissement, de l auto-dévalorisation, de l énergie, de l agitation prédit la rémission à 12 semaines (Sakurai et al, JAD, 2013) Sévérité clinique évaluée par la HAMD (Hees et al, JCP, 2012)
Prédicteurs cliniques de la récupération fonctionnelle Retour au travail (Hees et al, JCP, 2012) Indépendant de la sévérité clinique Motivation professionnelle Traits de personnalité (caractère consciencieux)
Personnaliser le traitement Un traitement efficace = un traitement bien pris La présence d effet secondaire est une des premières causes d inobservance (50%) charge les antidépresseurs Evaluer et prendre en effets indésirables des López-Torres J, Párraga, BMC Psychiatry. 20
Impact colossal des effets secondaires des psychotropes (observance, efficience) Leur prise en charge ne doit justement pas être «secondaire»
Pas de bras de fer avec le patient Ne pas discuter la validité de la plainte Mais valider le niveau d'inconfort...
Analyser la chronologie d apparition
Éliminer les pseudo-effets secondaires Symptômes primaires de la maladie? Comorbidité? Pseudo-effets secondaires Effet nocebo? Interaction drogue-drogue?
Évaluer les effets indésirables «Il faut mesurer tout ce qui peut être mesuré et rendre mesurable ce qui ne l est pas». Galilée Illustration de Christian Jégou d après «Galilée, le messager des étoiles» éditions Découvertes
A la louche?
Ou avec des outils de mesure? Toronto Side Effects Scales (Vanderkooy, 2002), 29 items autoq
Effets sur le SNC % Vanderkooy, 2002
Effets digestifs % Vanderkooy, 2002
Effets sexuels % Vanderkooy, 2002
Antidépresseurs et espace QT L intervalle QT : c est l intervalle de dépolarisation (QRS), d excitation (ST) et de repolarisation (T) des ventricules. Il se mesure du début du QRS jusqu à la fin de l onde T. Le QT est fonction de la fréquence cardiaque; c est pourquoi il est préférable d utiliser le QT corrigé (QTc) qui se calcule avec la formule de Bazett : QTc = QT / Fc qui est normalement inférieur ou égal à 0,44 seconde. Le risque de faire une syncope ou une mort subite semble proportionnel avec la durée du QT (Priori, 2003) 2011 : la FDA recommande d éviter ou de réduire les doses (effet dose-dépendant) de certains ISRS en cas de facteurs de risque : Syndrome du QT long (intérêt ECG avant mise en route du traitement) Co-prescriptions: médicaments allongeurs du QT (inhibiteurs de la CYP3A4: NLC incisifs+++; certains ATD, et APA, drogues - opiacés et cocaïne) Troubles ioniques (hypokaliémie, hypomagnésémie) Priori SG, Schwartz PJ, Napolitano C et al. «Risk stratification in the long-qt syndrome» [archive]. N Engl J Med. 2003; 348 : 1
Le médecin est un gendarme Poids (ISRS, IRSNa, T3C) HTA (IRSNa) HTA ortho.(t3c) Glycémie, bilan hépatique, dosages plasmatiques (métaboliseurs lents), QTc (ISRS)
qui peut décider, en fonction du rapport bénéfice-risque 1. De baisser la dose (mais risque de passer sous le seuil thérapeutique) 2. De réduire les interactions médicamenteuses en supprimant d autres traitements (assez souvent une bonne idée) 3. De switcher (mais sans certitude d effet et avec le risque d autres effets indésirables) 4. D utiliser des antidotes lorsque le traitement doit être maintenu (qui peuvent eux-mêmes avoir leurs propres effets indésirables)
Prise en charge globale Obésité OR = 1,55 OR = 1,58 Dépression RR = 1,15 RR = 1,60 Diabète type II Luppino et al. Arch. Gen. Psy. 2010; Mezuk et al. Diabetes Care.
Diabète, obésité et dépression (1) Comorbidité liée au hasard et à la grande prévalence des deux troubles «Facteurs psychologiques» Mauvaise hygiène de vie : régime alimentaire, tabac, alcool, manque d activités physiques Impact du poids sur l estime de soi; pression sociale Traitements antidépresseurs
Association faible mais significative entre mise sous ATD et apparition d un DNID Étude cas-témoins de Khoza (2012) Texas Medicaid (n = 44 715) Nouveaux utilisateurs ATD comparés aux nouveaux utilisateurs de BZD, non diabétiques OR ajustés sur âge, sexe, niveau socioéconomique, Données confirmées par les méta-analyses de Battacharjee et de Yoon Khoza S, Barner JC, Bohman TM, Rascati K, Lawson K, Wilson JP. Use of antidepressants and the risk of type 2 diabetes mellitus: a nested casecontrol study. Int J Clin Pharm. 2012; 34(3) : 432-438. Bhattacharjee S, Bhattacharya R, Kelley GA, Sambamoorthi U. Antidepressant use and new-onset diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2013; 29(4) : 273-284. Yoon JM, Cho EG, Lee HK, Park SM. Antidepressant use and diabetes mellitus risk: a meta-analysis. Korean J Fam Med. 2013; 34(4) : 228-240.
Diabète, obésité et dépression (2) Augmentation spécifique de la graisse viscérale Hyperactivité de l axe HHS Niveau bas d œstrogène Activation de l axe inflammatoire (interleukine, adipokine ) Insulinorésistance
Diabète et pronostic des troubles de l humeur Diabète type 2 associé à une évolution plus chronique des troubles bipolaires, des cycles rapides, Impact sur les troubles cognitifs? Calkin, APA, 2014
Prise en compte des terrains vulnérables
ATD chez les sujets âgés Cohorte anglaise population générale (n = 60 746); MGs Âge > 65 ans; suivi de 1996 à 2008, inclus pour un nouvel épisode dépressif majeur 54 % ISRS, 31 % T3C, 0,2 % IMAO, 13 % autres ATD, 11 % sans ATD Les patients âgés déprimés ont un HR x 10 de mourir sur 1 an comparés aux non-déprimés Coupland C, Dhiman P, Morriss R, Arthur A, Barton G, Hippisley-Cox J. Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study. BMJ. 2011; 2; 343.
Conclusions Traitement de la dépression nécessite une approche globale avec des objectifs élevés Nécessité de collaborations interdisciplinaires : médecins généralistes, psychiatres, médecins du travail La rémission, une étape pour favoriser la récupération fonctionnelle : sociale, émotionnelle et professionnelle
«Un médecin, c'est quelqu'un qui verse des drogues qu'il connaît peu dans un corps qu'il connaît moins.» Voltaire
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