Prévention, Diagnostic et suivi des infections génitales de la femme: Bon usage des examens microbiologiques Infections génitales de la femme Items ENC 4. Evaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale: prescriptions utiles et inutiles. 88. Infections génitales de la femme. Leucorrhées. Vous suivez Mme X pendant sa grossesse. Vous la revoyez à la consultation du 7ème mois, elle se plaint depuis quelques jours de l apparition de leucorrhées blanchâtres, de brûlures mictionnelles et de démangeaisons au niveau de la vulve. Votre examen retrouve une vulvo-vaginite érythémateuse, des leucorrhées blanchâtres et grumeleuses, le col de l utérus est rouge. 1. Quel est le diagnostic le plus vraisemblable? Vous suivez Mme X pendant sa grossesse. Vous la revoyez à la consultation du 7ème mois, elle se plaint depuis quelques jours de l apparition de leucorrhées blanchâtres, de brûlures mictionnelles et de démangeaisons au niveau de la vulve. Votre examen retrouve une vulvo-vaginite érythémateuse, des leucorrhées blanchâtres et grumeleuses, le col de l utérus est rouge. 1. Quel est le diagnostic le plus vraisemblable? Candidose vaginale 1
Vous suivez Mme X pendant sa grossesse. Vous la revoyez à la consultation du 7ème mois, elle se plaint depuis quelques jours de l apparition de leucorrhées blanchâtres, de brûlures mictionnelles et de démangeaisons au niveau de la vulve. Votre examen retrouve une vulvo-vaginite érythémateuse, des leucorrhées blanchâtres et grumeleuses, le col de l utérus est rouge. 2. Citez les arguments qui vous ont fait évoquer ce diagnostic. Facteur favorisant: grossesse Signes cliniques évocateurs: Leucorrhées blanchâtres et grumeleuses Signes locaux : prurit ++, brûlures mictionnelles A l examen: vulvo-vaginite érythémateuse 2. Citez les arguments qui vous ont fait évoquer ce diagnostic. Vous suivez Mme X pendant sa grossesse. Vous la revoyez à la consultation du 7ème mois, elle se plaint depuis quelques jours de l apparition de leucorrhées blanchâtres, de brûlures mictionnelles et de démangeaisons au niveau de la vulve. Votre examen retrouve une vulvo-vaginite érythémateuse, des leucorrhées blanchâtres et grumeleuses, le col de l utérus est rouge. 3. Comment confirmez-vous le diagnostic? 3. Comment confirmez-vous le diagnostic? Prélèvement vaginal: Recherche de spores et filaments mycéliens Le diagnostic biologique des candidoses superficielles passe exclusivement par la mise en évidence de la Levure à l'état «parasitaire» ( pas de diagnostic immunologique +++) 2
Vous suivez Mme X pendant sa grossesse. Vous la revoyez à la consultation du 7ème mois, elle se plaint depuis quelques jours de l apparition de leucorrhées blanchâtres, de brûlures mictionnelles et de démangeaisons au niveau de la vulve. Votre examen retrouve une vulvo-vaginite érythémateuse, des leucorrhées blanchâtres et grumeleuses, le col de l utérus est rouge. 4. Rédiger votre ordonnance. Traitement Vulvo-vaginite candidosique 1. Traitement local: Ovules antifongiques (Monazol, Lomexin, Gyno-Pévaryl,.) soit traitement minute 1 ovule le soir au coucher, soit 3 soirs de suite 2. (Crème (Monazol,.) durant 1 semaine, 1 à 2 applications/j) 3. Conseils de prévention et traitement des facteurs favorisants 1. Toilette avec savon alcalin: Modificateur de ph : bicarbonate de soude, 1 cuiller à soupe dans 1/2l d eau; Gyn hydralin, Cytéal, Lactacyd, 2. Arrêt des rapports 5 jours 4. (Traitement éventuel du partenaire) chez la femme enceinte uniquement traitement local +++ Vous revoyez Mme X en consultation quelques mois après sa grossesse pour un renouvellement de son traitement contraceptif. Elle se plaint à nouveau des mêmes symptômes et vous indique qu elle a déjà eu plusieurs épisodes du même type. Vous revoyez Mme X en consultation quelque temps après sa grossesse pour un renouvellement de son traitement contraceptif. Elle se plaint à nouveau des mêmes symptômes et vous indique qu elle a déjà eu plusieurs épisodes du même type. 5. Qu en pensez-vous? Quelle est alors votre attitude? 5. Qu en pensez-vous? Quelle est alors votre attitude? Il s agit d une candidose récidivante. 3
Traitement Vulvo-vaginite candidosique récidivante (hors grossesse) 1. Prévention ++++ 2. Traitement local: idem (3 jours de suite++) 3. Traitement par voie générale Triflucan 150mg, 1cp/j pendant 6 semaines 4. Traitement de réserve (ovules + crème) Cas clinique 2: Une jeune femme de 24 ans vient consulter son médecin pour des pertes vaginales malodorantes. Ces pertes surviennent surtout au moment des règles. Elle signale également une gène lors des rapports sexuels. A l interrogatoire, le médecin apprend qu elle change fréquemment de partenaire. Il n y a pas eu de traitement antibiotique récent. Sa température est à 37 C. A l examen au spéculum, le médecin note peu d irritation locale. Les leucorrhées sont peu abondantes, grisâtres et adhérentes à la paroi vaginale. Le diagnostic d une infection génitale basse est évoqué. 1. Citer les principaux éléments dans la conduite de l examen d une femme consultant pour des leucorrhées anormales Conduite de l examen : 1. Citer les principaux éléments dans la conduite de l examen d une femme consultant pour des leucorrhées anormales Interrogatoire: Caractéristiques de l écoulement, signes fonctionnels associés, circonstances de survenue (grossesse, stérilet, diabète, ) Recherche de signes éventuels chez le(s) partenaire(s). Notion de rapports protégés ou non. Examen clinique: Examen au spéculum, Toucher vaginal (Recherche de douleur à la palpation ou à la mobilisation de l utérus et des annexes), palpation de abdomen Devant toute infection génitale basse, - rechercher systématiquement une complication (infection haute) - éliminer une MST Cas clinique 2: Une jeune femme de 24 ans vient consulter son médecin pour des pertes vaginales malodorantes. Ces pertes surviennent surtout au moment des règles. Elle signale également une gène lors des rapports sexuels. A l interrogatoire, le médecin apprend qu elle change fréquemment de partenaire. Il n y a pas eu de traitement antibiotique récent. Sa température est à 37 C. A l examen au spéculum, le médecin note peu d irritation locale. Les leucorrhées sont peu abondantes, grisâtres et adhérentes à la paroi vaginale. Le diagnostic d une infection génitale basse est évoqué. 2. Citer les germes le plus souvent en cause dans les infections génitales basses 4
Etiologies : 2. Citer les germes le plus souvent en cause dans les infections génitales basses: Cervicites: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae Vulvo-vaginites: Trichomonas vaginalis, Candida albicans Vaginose bactérienne: Gardnerella vaginalis et anaérobies + rarement: Mycoplasmes (Mycoplasma ++, Ureaplasma), autres germes commensaux parfois pathogènes (Entérobactéries, Staphylococcus aureus) Cas clinique 2: Une jeune femme de 24 ans vient consulter son médecin pour des pertes vaginales malodorantes. Ces pertes surviennent surtout au moment des règles. Elle signale également une gène lors des rapports sexuels. A l interrogatoire, le médecin apprend qu elle change fréquemment de partenaire. Il n y a pas eu de traitement antibiotique récent. Sa température est à 37 C. A l examen au spéculum, le médecin note peu d irritation locale. Les leucorrhées sont peu abondantes, grisâtres et adhérentes à la paroi vaginale. Le diagnostic d une infection génitale basse est évoqué. 3. Quelle étiologie bactérienne suspectez-vous chez cette patiente? Quels sont les deux tests d orientation que le médecin peut pratiquer au cabinet sur les sécrétions vaginales? Examen extemporané des sécrétions : 3. Quelle étiologie bactérienne suspectez-vous chez cette patiente? (Justifier votre réponse) Quels sont les deux tests d orientation que le médecin peut pratiquer au cabinet sur les sécrétions vaginales? Vaginose bactérienne: Gardnerella vaginalis et anaérobies Leucorrhées grisâtres, malodorantes Faible irritation locale. Absence de prurit. Absence d ATBthérapie récente Multiplicité des partenaires Examen extemporané Mesure du ph:> 4.5 Amine-test ou test à la potasse (Sniff test): Positif Quizz Citer les éléments qui permettent de poser le diagnostic de Vaginose bactérienne? 5
Quizz Citer les éléments qui permettent de poser le diagnostic de Vaginose bactérienne? Association de: Leucorrhées ph vaginal > 4.5 Amine-test ou Sniff test positif Critères bactériologiques: Examen direct ++ Déséquilibre de flore commensale: Disparition des Lactobacilles au profit des Anaérobies et d autres bactéries comme Gardnerella vaginalis et Mobiluncus sp (Score de Nugent >7) Présence de «clue cells» +/- Leucocytes Cas clinique 2: Une jeune femme de 24 ans vient consulter son médecin pour des pertes vaginales malodorantes. Ces pertes surviennent surtout au moment des règles. Elle signale également une gène lors des rapports sexuels. A l interrogatoire, le médecin apprend qu elle change fréquemment de partenaire. Il n y a pas eu de traitement antibiotique récent. Sa température est à 37 C. A l examen au spéculum, le médecin note peu d irritation locale. Les leucorrhées sont peu abondantes, grisâtres et adhérentes à la paroi vaginale. Le diagnostic d une infection génitale basse est évoqué. 4. Le diagnostic de vaginose bactérienne a été confirmé par le laboratoire. Prescrivez-vous un traitement? Si oui, lequel? Cas clinique 2: Une jeune femme de 24 ans vient consulter son médecin pour des pertes vaginales malodorantes. Ces pertes surviennent surtout au moment des règles. Elle signale également une gène lors des rapports sexuels. A l interrogatoire, le médecin apprend qu elle change fréquemment de partenaire. Il n y a pas eu de traitement antibiotique récent. Sa température est à 37 C. A l examen au spéculum, le médecin note peu d irritation locale. Les leucorrhées sont peu abondantes, grisâtres et adhérentes à la paroi vaginale. Le diagnostic d une infection génitale basse est évoqué. 4. Le diagnostic de vaginose bactérienne a été confirmé par le laboratoire. Prescrivez-vous un traitement? Si oui, lequel? Le traitement est justifié du fait de l inconfort. Nitro-imidazolés (Flagyl ) 2g en prise unique. chez la femme enceinte toute vaginose doit être traitée +++ 1. Quelle est votre orientation diagnostique? 6
1. Quelle est votre orientation diagnostique? Vulvo-vaginite à Trichomonas vaginalis (Trichomonose) 2. Vous décidez de confirmer ce diagnostic en demandant un prélèvement vaginal. Quelle est la condition à respecter pour le transport de ce prélèvement? Pourquoi? Quelle est la condition à respecter pour le transport de ce prélèvement? Acheminement rapide au laboratoire +++ Pourquoi? Parasite n existant que sous forme végétative, non résistante dans le milieu extérieur. Absence de forme kystique de résistance. 3. Quelle implication cela a-t-il dans la physiopathologie de l infection par cet organisme? 7
leucorrhées et des démangeaisons vulvaires d apparition récente. A l interrogatoire, le médecin apprend qu elle a eu des rapports non protégés spéculum, le médecin note une vulve et un vagin rouges et douloureux. Les leucorrhées sont 3. Quelle implication cela a-t-il dans la physiopathologie de l infection par cet organisme? Réservoir strictement humain: survie du parasite dans les cavités uro-génitales de l homme ou de la femme. Contamination interhumaine: MST ++ 4. Quelle est votre conduite à tenir? Devez-vous prescrire d autres examens biologiques? 4. Quelle est votre conduite à tenir? Devez-vous prescrire d autres examens biologiques? Traitement du(des) partenaire(s). (Pas de porteur sain++) Bilan de MST (Chlamydia, Syphilis, VIH, Hépatite B) chez la patiente et le(s) partenaires 5. Rédiger l ordonnance de prescription des analyses microbiologiques. 8
5. Rédiger l ordonnance de prescription des analyses microbiologiques. Prescription: (Avant toute toilette vaginale ++) Prélèvement vaginal chez une femme présentant des leucorrhées. Prélèvement d endocol et/ou 1er jet urinaire pour recherche de Chlamydia trachomatis par biologie moléculaire. Sérologies: TPHA, VDRL, Hépatite B (Ag HBs, Ac HBs, Ac HBc), HIV (avec accord de patiente ++) Remarques: En dehors du bilan d une inf génitale haute (endométrite, salpingite), la recherche de Mycoplasmes est inutile Pas de sérologie pour gonococcie et mycoplasmes génitaux. Aucun intérêt de sérologie C. trachomatis dans inf génitale basse. Conditions de prélèvement et de transport: Vérifier absence de traitement ATB dans les 10j précédents, Absence de toilette et de rapport sexuel dans 24h Prélèvement après pose d un spéculum Cul-de-sac vaginal: écouvillon stérile (+/- avec milieu de transport) Trichomonas, Candida, germes pyogènes divers Endocol: Nettoyage de exocol avec une compresse stérile + sérum physiologique. 1er écouvillon pour recherche de Gonocoque. 2ème écouvillon + milieu de transport spécifique pour recherche de Chlamydia Acheminement rapide au laboratoire +++ (délai de qques heures si écouvillon + milieu de transport): fragilité du Gonocoque et de Trichomonas. Obligation du milieu de transport spécifique pour Chlamydia Infections génitales de la femme CONCLUSION: Prélèvement vaginal La qualité des prélèvements et des renseignements cliniques fournis au laboratoire conditionne la pertinence des résultats microbiologiques+++ 6. Quel traitement proposez-vous? 9
6. Quel traitement proposez-vous? Nitro-imidazolés 2g en prise unique. A renouveler 1mois plus tard. (Flagyl ) 2. Quels sont les agents pathogènes responsables d infection génitale haute chez la femme? 10
2. Quels sont les agents pathogènes responsables d infection génitale haute chez la femme?? Agents de MST: Chlamydia trachomatis +++, Neisseria gonorrhoeae (Gonocoque) Germes commensaux Flore colique: E. coli ++, autres entérobactéries Flore vaginale: Streptococcus sp, anaérobies, Mycoplasmes? Staphylococcus sp Association fréquente +++ 3. Quels sont les moyens du diagnostic microbiologique d une infection génitale haute? 3. Quels sont les moyens du diagnostic microbiologique d une infection génitale haute? Recherche de Gonocoque et autres germes cultivables: Prélèvements cervicaux (écouvillonnage de endocol); ponction du cds Douglas, lors de coelioscopie ++: examen cytobactériologie Hémocultures (si fièvre) Recherche de Chlamydia (bactérie intra-cellulaire): Mise en évidence de bactérie: prélèvement cervical (endocol), 1er jet urinaire, liq péritonéal : PCR ++ Sérologie Chlamydia: Dosage IgG ou Ig totales: Interprétation délicate Titre élevé: significatif d une infection passée ou en cours. Persistance des Ac +++: ne permet pas de surveiller évolution de maladie Indications de sérologie C. trachomatis : Aucune: dépistage ou Δ infection basse, suivi TTT Aide au diagnostic: Δ infection haute, évaluation de dissémination quand infection basse certifiée (PCR +), Δ ulcération génitale évoquant LGV (lymphogranulomatose vénérienne), bilan hypofertilité, Δ arthrite réactionnelle ou syndrome de Reiter 11
4. Quel est l intérêt du diagnostic étiologique? 4. Quel est l intérêt du diagnostic étiologique? Examens bactériologiques doivent être systématiques Mais peu contributifs: infection souvent plurimicrobienne, difficultés pour réalisation et interprétation Identification au niveau cervical ne permet pas de retenir formellement leur implication dans la salpingite Difficulté d interprétation de la sérologie Chlamydia Ne doit pas retarder la mise en route en urgence d un TTT antibiotique à large spectre 12