REGIME FRAIS DE SANTE Ensemble du Personnel Garanties 2015 Votre interlocuteur KIABI : Equipe Gestion dédiée : Service paye et administration Cetim - Contrat KIABI du personnel TSA 70228 69439 LYON Cedex 03 Tél. 04 69 73 26 85 Fax. 04 26 10 62 62 kiabimutuelle@cetim.com
GARANTIES 2015 Garanties Frais de Santé proposées à l ensemble du personnel HOSPITALISATION MEDICALE ou CHIRURGICALE (Y compris maternité) Etablissements conventionnés (Frais de séjour et honoraires) Etablissements non conventionnés (Frais de séjour et honoraires) Forfait journalier Chambre particulière Lit accompagnant enfant - 12 ans Transport MEDECINE GENERALE (En secteur conventionné ou non conventionné) Consultations, visites, généralistes Consultations, visites, spécialistes Vaccins pris en charge (y compris vaccin anti-grippe) Analyses Pratiques médicales courantes - Acte petite chirurgie Radiologie Electrothérapie, soins par auxiliaires médicaux REMBOURSEMENTS en complément du remboursement de la Sécurité Sociale dans la limite des frais réellement engagés Régime SIMPLE 100 % FR - SS 100 % BR 100 % FR 3 % PMSS / jour 1 % PMSS / jour 100% TM 50 % BR Régime PLUS 100 % FR - SS 100 % FR 3 % PMSS / jour 1% PMSS / jour 150% BR 150 % BR 175 % BR Auxiliaires médicaux dont Infirmiers, Kinésithérapeutes, Orthophonistes, Podologues, Orthoptistes PHARMACIE OPTIQUE Limite «Adulte»: Un équipement Optique (1 monture et 2 verres) tous les 2 ans sauf évolution de la correction de plus de 0.50 dioptrie. (1) Limite «Enfant de moins de 16 ans» : Un équipement Optique (1 monture et 2 verres) tous les ans sauf évolution de la correction. (1) Monture Lentilles (acceptées, refusées & jetables) Verres : A la garantie «verres» peut-être substituée, la prise en charge des implants intraoculaires multifocaux posés à l occasion de l opération de la cataracte. Le montant de la garantie correspond à la correction visuelle maximale. Opération de la myopie ou de l hypermétropie par laser DENTAIRE (En secteur conventionné ou non conventionné) Consultations et soins courants Prothèses prises en charge par la Sécurité sociale Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale La base de remboursement est un forfait de 7% du PMSS Maximum par semestre. Les actes non pris en charge par la sécurité sociale cités ci-après : Implants dentaires dans la limite de 3 / an / bénéficiaire: sur la base d'un forfait de 5% du PMSS pour la pose de l'implant (phase opératoire), 1,50% du PMSS pour le faux-moignon implantaire, 4% du PMSS pour la couronne sur implant, Piliers de bridge sur dente saine : sur la base d'un forfait de 4% du PMSS par pilier Les autres actes / prothèses hors nomenclatures (hors frais de prothèse dentaire provisoire) : 2 % PMSS / bénéficiaire (*) 2 % PMSS / an / bénéficiaire (*) Grille optique (2) 4 % PMSS / an / bénéficiaire / œil 200% du forfait 200 % du forfait 200 % du forfait 3,5 % PMSS / bénéficiaire (*) 3,5 % PMSS / an / bénéficiaire (*) Grille optique (2) 6 % PMSS / an / bénéficiaire / œil 300 % BR 300 % BR 300 % du forfait 300 % du forfait 300 % du forfait reconstituée PROTHESES MEDICALES Appareillage, prothèses orthopédiques et auditives 150 % BR 300 % BR BIEN-ỆTRE Forfait «Médecine Douce» : Ostéopathie Homéopathie Diététicien Acuponcture - Chiropraxie Cure thermale : Frais médicaux, frais de séjour et frais de transport PREVENTION Détartrage annuel complet sus et sous gingival (effectué en 2 séances maximum) Bilan du langage oral et / ou bilan d aptitudes à l acquisition du langage écrit (à condition qu il s agisse d un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans) 45 / an / bénéficiaire 300 % BR reconstituée 100 / an / bénéficiaire 100 % BR Dépistage de l hépatite B Consultation prescrite par un médecin chez un diététicien par enfant de moins de 12 ans 1,25% PMSS 1,25% PMSS Test de dépistage des virus impliqués dans le cancer du col de l utérus (Test HPV) non pris en charge par la SS, dans la limite d une prise en 40% BR 160% BR charge tous les 3 ans. Vaccins non pris en charge mais médicalement prescrits 6%PMSS / an / bénéficiaire 6% PMSS / an / bénéficiaire ASSISTANCE AXA Pour la mise en œuvre des services d AXA Assistance, veuillez contacter le 01 72 59 51 53 Les prestations des régimes proposés sont complémentaires à celles de la Sécurité Sociale, sauf celles exprimées aux frais réels. BR = Base de Remboursement Sécurité Sociale = base de calcul des prestations versées par la Sécurité Sociale. FR = Frais Réels. FR SS = Frais réels moins le remboursement de la Sécurité Sociale ; MR = Montant remboursé par la Sécurité Sociale, TM = Ticket Modérateur = différence entre la base de remboursement (BR) et le montant remboursé par la Sécurité Sociale (MR), PMSS = Plafond mensuel de la Sécurité sociale, fixé à 3 170 en 2015. (*) Toute prestation exprimée au forfait est basée sur l année civile, la facture acquittée faisant référence. (1) Constatée et justifiée par la fourniture d une nouvelle prescription médicale établie par un ophtalmologiste. (2) Grilles optiques: Le niveau de prestation augmente avec le degré de correction des verres.
Régime SIMPLE Régime PLUS Classe Défaut Visuel Sphère ou Dioptrie (Myopie,..) Tore ou Cylindre (Astigmatie) PRIX POUR 1 VERRE ADULTES ET ENFANTS En % PMSS Organiques ou poly carbonates Verres unifocaux Organiques Verres de proximité Progressifs de type Confort, sélective... Verres multifocaux Classe 1 0 à 4 < ou = 2 1,00% 1,00% 1,00% Classe 2 Classe 3 Classe 4 0 à 4 >2 4,25 à 6 < ou = 2 4,25 à 6 >2 6,25 à 8 < ou = 2 6,25 à 8 >2 > 8 Tous 1,50% 1,50% 1,50% 2,00% 2,00% 2,00% 2,00% LES CONDITIONS D ADHESION : Tu as le choix entre deux régimes «santé» : Le régime SIMPLE Le régime PLUS L adhésion est FACULTATIVE. Les deux régimes sont proposés : au tarif ISOLE : le salarié est le seul bénéficiaire, au tarif DUO : le salarié et un ayant droit (conjoint ou enfant à charge) sont bénéficiaires, au tarif FAMILLE : le salarié et au moins deux ayants droit (conjoint ou enfants à charge) sont bénéficiaires. Tout ayant droit bénéficie du même niveau de prestations que celui choisi par le salarié. L adhésion à la complémentaire santé se fait obligatoirement au 1 er de chaque mois : Si la demande d adhésion est transmise avant le 15 du mois en cours : l adhésion sera effective le 1 er du mois en cours. Si la demande d adhésion est transmise après le 15 du mois en cours : l adhésion sera effective le 1 er du mois suivant. Les documents d information et d adhésion à la complémentaire Santé sont disponibles : Sur l intranet de KIABI : Rubrique «Ressources Humaines / Administration du personnel & Paie / Groupe / Complémentaire santé» Auprès de la direction de votre magasin, site logistique ou du Service Paie et Administration du personnel. LES MODALITES D ADHESION : Tous les formulaires concernant la gestion de ton dossier (adhésion, modification, radiation ) doivent être transmis à : KIABI Service Paie et Administration du personnel Tout dossier transmis directement au gestionnaire Santé CETIM ne sera pas traité. Afin de formuler ton ADHESION, tu dois fournir les documents suivants : 1/ Un bulletin d adhésion dûment complété, signé et accompagné des éventuels justificatifs nécessaires. 2/ Un relevé d identité bancaire ou postal 3/ Une copie de ton attestation papier de carte VITALE en cours de validité, ainsi que celles de tes bénéficiaires. (N envoie pas la copie de ta carte vitale). En cas de perte de votre attestation, demande sa réédition en te déplaçant à ta caisse d assurance maladie, muni de ta carte vitale. LES DELAIS DE CARENCE : Durée : Garanties : 3 mois Prothèse dentaire, orthodontie et optique Dans quels cas les délais de carence s appliquent? Si tu es salarié en CDD. Si tu es salarié CDI et que la date d effet de ton adhésion à la complémentaire Santé est postérieure à ta date d embauche. Tu peux lever ces délais de carence en fournissant un certificat de radiation de ton ancienne complémentaire santé, daté du mois précédent ton affiliation à CETIM. Aucun délai de carence n est appliqué si tu es salarié en CDI et que ton adhésion à la complémentaire Santé se fait à la même date que ton embauche.
QUI PEUX TU AFFILIER? Toi-même, salarié de l entreprise KIABI et tes ayants-droit, Ton conjoint non divorcé, ni séparé judiciairement et bénéficiant d un régime de base. Est assimilé au conjoint dans le cas où la situation de l ayant droit ne correspond pas à celle décrite ci-dessus, ton partenaire lié par un Pacte de solidarité ou à défaut ton concubin (non marié ni lié par un PACS à un tiers), s il bénéficie d un régime de base. Selon le cas, tu dois fournir une copie du Pacte civil de solidarité ou un justificatif de domicile commun (quittance EDF par exemple). Tes enfants ou ceux de ton conjoint, partenaire ou concubin : Jusqu à leur 20 ème anniversaire, s ils sont à ta charge au sens de la Sécurité sociale, Jusqu à leur 28 ème anniversaire, s ils remplissent l une des conditions suivantes : être étudiants inscrits au régime de SS des étudiants ou au régime général au titre de la CMU: Tu dois transmettre un certificat de scolarité chaque année. être en contrat d apprentissage ou de professionnalisation : Tu dois transmettre une copie du contrat d alternance. être à la recherche d un premier emploi : Tu dois transmettre une copie de l attestation POLE EMPLOI. Quel que soit leur âge, s ils perçoivent l une des allocations pour adultes handicapés (loi du 30 juin 1975), sous réserve que cette allocation leur ait été attribuée avant leur 21 ème anniversaire. Tes ascendants et ceux de ton conjoint, s ils sont à ta charge (ou à celle de ton conjoint) au sens de la Sécurité sociale la Sécurité sociale DANS QUELS CAS, PEUX TU MODIFIER TON ADHESION? Le passage du régime simple au régime plus peut être effectué uniquement au 1er jour de chaque trimestre (1 er janvier, 1 er avril, 1 er juillet, 1 er octobre). Le passage du régime Plus au régime Simple n est pas possible, sauf si ta situation familiale évolue (mariage, divorce ). En cas de changement de situation familiale (mariage, divorce, naissance, perte d emploi du conjoint, départ d un enfant du foyer fiscal), le passage d un régime à l autre peut être demandé avec prise d effet de ce changement, le 1er jour du mois suivant la réception de la demande. La décision par le salarié devra intervenir au maximum dans les 3 mois qui suivent l événement. Il convient d adresser un justificatif au service Paie et Administration du Personnel de KIABI. En cas de changement de régime : Tu dois compléter un bulletin de modification d adhésion et joindre les justificatifs nécessaires. APRES UNE RADIATION, EST-IL POSSIBLE DE SE REAFFILIER AU REGIME? Si la radiation est consécutive à la souscription à la mutuelle obligatoire de ton conjoint : Tu peux faire une nouvelle adhésion en fournissant le certificat de radiation de la précédente mutuelle. Dans les autres cas : il ne te sera plus possible de formuler une nouvelle adhésion. EN CAS DE SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL, EST-IL POSSIBLE DE MAINTENIR TON AFFILIATION AU REGIME? En cas de suspension du contrat de travail (congé sabbatique, congé parental ), il t est possible de continuer à bénéficier de la complémentaire Santé. Dans ce cas, CETIM prélèvera mensuellement le montant total de la cotisation directement sur ton compte bancaire. Pour cela, il te faudra compléter un mandat de prélèvement SEPA, document qui te sera envoyé par CETIM.
LES COORDONNEES DU SERVICE RELATION CLIENTELE DE CETIM : Il est accessible du lundi au vendredi, de 8H30 à 18H00 sans interruption, au numéro suivant : 04 69 73 26 85. Tu peux également adresser tes demandes, en dehors de cette plage horaire : Par fax : 04 26 10 62 62 Par courrier : CETIM Contrat KIABI TSA 70228 69439 Lyon Cedex 03 Par mail : kiabimutuelle@cetim.com LES PROCEDURES DE REMBOURSEMENTS : Fournir un relevé d identité bancaire ou postal, pour recevoir le virement de tes prestations complémentaires. Tu as la possibilité de joindre un RIB différent pour les bénéficiaires au contrat. La télétransmission : liaison informatique entre CETIM et les Caisses Primaires d Assurance Maladie (CPAM). Tu optes pour la télétransmission (liaison NOEMIE) entre ta CPAM et CETIM: Il convient de fournir ton attestation Vitale «papier», si toutefois tu ne l avais pas transmise lors de ton affiliation. Après envoi de tes feuilles de soins à ta CPAM, celui-ci t adressera ton décompte et le règlement correspondant, et simultanément, transmettra par télétransmission à CETIM, les informations nécessaires au traitement automatique du remboursement complémentaire. Chaque demande de remboursement est alors traitée par CETIM, à réception des informations transmises par ton centre CPAM. La télétransmission entre ta CPAM et CETIM est effective dès lors que figure sur ton décompte de Sécurité Sociale le message : «Ces éléments ont été transmis à ton organisme complémentaire CETIM». Cas pour lesquels la télétransmission ne fonctionne pas : Conjoint déjà bénéficiaire de la télétransmission dans le cadre d un autre contrat, travailleurs non salariés ou personnes couvertes par un régime spécifique (SNCF, ) Si tu refuses la télétransmission : Tu dois adresser directement les originaux de tes décomptes de sécurité sociale au gestionnaire CETIM, à l adresse suivante : CETIM Contrat KIABI TSA 70228 69439 LYON Cedex 3 Chaque traitement de tes prestations génère un virement direct sur ton compte personnel. Les soins de plus de deux ans ne font l objet d aucun remboursement. LA RECEPTION DES RELEVES DE PRESTATIONS CETIM : Si tu optes pour l envoi de tes relevés de prestations par mail : penses à bien indiquer ton adresse email sur ton bulletin d affiliation. Une alerte te sera transmise à chaque règlement sur cette adresse de messagerie t indiquant le traitement de ta prestation et t invitant à te connecter sur ton espace dédié pour consulter le détail. Attention : L envoi par mail remplace l envoi par courrier. Si tu préfères recevoir tes relevés de prestations sous un format traditionnel, par la poste : Tu recevras un relevé récapitulatif mensuel. Dans ce cas, ne pas préciser ton adresse email sur le bulletin d affiliation. Tu peux également récupérer ton décompte mensuel sur ton espace dédié. LES PIECES COMPLEMENTAIRES A ADRESSER A CETIM : Pour les remboursements OPTIQUE, DENTAIRE : Tu dois adresser à CETIM la facture originale. Pour les lentilles : Il convient de transmettre en plus, la prescription médicale (copie ou original) en cas de renouvellement.
L OBTENTION D UNE PRISE EN CHARGE HOSPITALISATION : En cas d'hospitalisation médicale ou chirurgicale dans un établissement conventionné, une prise en charge dispensant de l'avance des frais garantis par le contrat, est adressée à l établissement hospitalier sur simple appel téléphonique. Pour cela, il te faut contacter : Le Service Gestion Dédiée de CETIM : 04 69 73 26 85 Ou Adresse ta demande par fax au 04 26 10 62 62, en précisant : N d adhérent indiqué sur la carte de tiers payant, Nom prénom de l'assuré et de l'hospitalisé, s il est différent, Date d'entrée et coordonnées de l'établissement hospitalier, Discipline (médecine, chirurgie ) Tu peux également formuler ta demande sur le site Web : www.cetim.com dans ton espace dédié «contactez-nous». En cas d hospitalisation urgente, tu dois préciser à l établissement hospitalier les coordonnées téléphoniques figurant sur ton attestation de tiers payant. CETIM faxera immédiatement une prise en charge auprès de l établissement chargé de t accueillir CONNAITRE TA PRISE EN CHARGE OPTIQUE OU DENTAIRE : Devis dentaire : Tu peux adresser à CETIM un devis par email, fax ou courrier. Sous 48 heures, CETIM te retournera une évaluation du remboursement. Prise en charge optique : Ton opticien adresse à CETIM une demande de prise en charge accompagnée d une copie de ton ordonnance. Sous 48 heures, CETIM retourne à ton opticien un accord de prise en charge chiffré. vi de votre dossier : LA CONSULTATION ET LE SUIVI DE TON DOSSIER DISPONIBLE SUR INTERNET : Un site Internet sécurisé : www.cetim.com (Connexion sécurisée) Grâce à un espace dédié et sécurisé, tu peux accéder à l ensemble des informations concernant ton dossier. La connexion s effectue à l aide de ton numéro d adhérent figurant sur ta carte de tiers payant. LE TIERS PAYANT GENERALISE VIAMEDIS : Après validation de ton affiliation : tu réceptionneras ta carte de tiers payant VIAMEDIS. Avec VIAMEDIS, tu bénéficies du tiers payant auprès des professionnels de santé : sur présentation de ta Carte Vitale et de la carte VIAMEDIS, sous réserve d acceptation du dossier par ton Praticien. Tu ne fais AUCUNE AVANCE DE FRAIS (dans la limite du ticket modérateur). Si ton praticien n a pas d accord de Tiers Payant avec VIAMEDIS : Informe directement CETIM qui contactera le professionnel de santé. Réseau de partenaires Opticiens : VIAMEDIS a négocié des accords tarifaires et une charte de qualité avec près de 1750 magasins d optique afin de minorer ton reste à charge. Tu peux accéder, par internet, à la géo localisation de ces professionnels de santé reconnus par VIAMEDIS, en te connectant sur l espace : https://www.viamedis.net/viamedisnet/cartographie/ Tiers payant OPTIQUE maîtrisé grâce à la mise en place d un FILTRE OPTIQUE : cet outil de régulation permet de contrôler les prix facturés par les opticiens afin d éviter la surfacturation par rapport aux prix du marché. Tu te rends chez l opticien de ton choix afin de choisir ton équipement. A réception de la prise en charge, VIAMEDIS contrôle sa conformité par rapport aux prix généralement pratiqués. Si une surfacturation est détectée, VIAMEDIS demande à l opticien de réviser sa prescription afin de pouvoir effectuer le tiers payant. En cas de départ de l entreprise, la carte de tiers payant doit être impérativement restituée au service Paie et Administration du personnel de KIABI.