Brûlures caustiques du tractus digestif supérieur Prise en charge et traitement Mamou Keltoum Cours de DES
Introduction! Urgence diagnostique et thérapeutique! Prise en charge médicochirurgicale en unité disposant d endoscopie! Évolution le plus souvent bénigne! Brûlure grave peuvent engager le pronostic vital et fonctionnel! Mortalité globale proche de 5-10%
Épidémiologie! 15000/an en France! 26000/an dont 17000 enfants (USA)! Bénigne : 75% des cas! Causes:! L enfant : accidentelle! L adulte: tentative de suicide le plus souvent ou accidentelle favorisée par l intoxication éthylique aigue! Prédominance féminine
Produits en cause! Définition : caustique:! Toute substance susceptible du fait de son ph ou de son pouvoir oxydant d induire des lésions tissulaires! Par ordre de fréquence (domestiques)! Oxydants 38%! Bases 34%! Acides 17%! Gravité dépend de :! ph, viscosité, formes et quantités
Produits (physiopathologie) 1! Bases:! Viscosité importante, lésions profondes et prolongées! Mode d action:! Nécrose de liquéfaction : atteinte profonde (musculeuse) avec dissolution des protéines! Exemples:! Soude caustique ( Decapfour, Destop) Ammoniaque
Produits (physiopathologie) 2! Acides:! Viscosité plus faible, lésions superficielles, brûlures buccales et troubles métaboliques! Mode d action:! Nécrose de coagulation et escarre superficielle! Lésions antrales par spasme du pylore! Exemples:! Acide chlorhydrique (produit piscine), acide fluorhydrique (antirouille), acide sulfurique
Produits (physiopathologie) 3! Oxydants:! Produits caustiques moyens! Lésions retardées! Exemple:! Eau de javel,! Permanganate de K+( cp antiseptique),! Eau oxygénée, ( antiseptique)! Sels de sodium ( produits lave vaisselle)
Prise en charge initiale 1! Avant l hospitalisation : (patient ou entourage)! Recueillir les renseignements sur le caustique! Rechercher les stigmates de polyintoxication! Circonstances d intoxication! Contacter : gastrœntérologue, chirurgien et réanimateur! Proscrire: SNG, vomissement, pas d antidote, boire, lavage gastrique! Assurer la liberté des voies aériennes
Prise en charge initiale 2! Clinique! Conscience, pouls,ta, Température! Examen clinique complet! Biologique! Bilan pré-operatoire! Coagulation, gazométrie, toxicologie sang et urine! Radiologique! Radiographie pulmonaire, ASP
2 Situations! Détresse vitale :signes de gravité! Signes de péritonite! État de choc! Hypoxie acidose! Troubles neurologiques! Ingestion massive >150ml! Hémorragie massive!! Chirurgie en urgence! En dehors d une détresse vitale! Triple évaluation :! Digestive! Bronchique! ORL
Évaluation des lésions digestives! Clinique:! SF: Douleur thoracique, oropharyngée hypersalivation, hémorragie,vomissements! SP: lésion buccale, emphysème, contracture! Biologie, RP, ASP! Endoscopie digestive haute : urgence! Diagnostique, thérapeutique, évolutif! Prudence
Conditions de réalisation! 3 ème et 24 ème heure! Hémodynamique stable, chirurgien et réanimateurs avertis! Sous anesthésie générale! Insufflation minimale et aspiration maximale! Prudence dans l introduction et le retrait! Description précise des lésions
Classification endoscopique! Stade 0 : examen normal! Stade 1: oedème, hyperhémie, pétéchies érythème muqueux! Stade 2 : ulcérations muqueuses! 2A superficielle linéaire, ou ronde! 2B profonde et ou circonférentielle! Stades 3 : nécrose! 3A nécroses localisées! 3B étendues à tout l œsophage ou l estomac! Stade 4: destruction pariétale
Autres aspects endoscopiques! Aspect beige et grisâtre de la muqueuse est un signe de gravité (base)! Les fausses membranes au niveau de l œsophage : lésions minimes à modérés! Atteinte duodénale (rare) suspectée si pylore béant et atone! Apprécier la contractilité des segments
Évaluation des lésions respiratoires! Rechercher une détresse respiratoire! Clinique,Biologique,Gaz du sang et RP! Fibroscopie bronchique: si lésions digestives stade 2! Mécanisme: diffusion inhalation- acidose! Lésions trachéales contre indique la chirurgie d exérèse par stripping! La diffusion transmurale vers ATB : principale cause de mortalité
Évaluation des lésions ORL! Lésions chez 40% des patients! Clinique : trouble de la déglutition, dysphonie et dyspnée laryngée! Fibroscopie ORL lors de l intubation ou en post opératoire si malade déjà intubé! Trachéotomie si brûlures importantes
Traitement (phase aigue)! Stade 0 ou 1: fréquente (62%)! Reprise de l alimentation dès la disparition des douleurs! Hospitalisation 24H! Aucune séquelle digestive! Pas de contrôle endoscopique! Prise en charge psychologique
Traitement! Stade 2 : à jeun une semaine (NPT)! Réaliser FOGD de contrôle :! Soit cicatrisation! Réalimentation! contrôle à un mois! Soit ulcérations persistantes étendues (2B) :! Risque de mortalité 10%, Cpx 70%! Laisser le patient à jeun! Jéjunostomie d alimentation! Réaliser une nouvelle évaluation à 6-8semaines
Traitement! Stade 3 : localisé à l estomac :! Gastrectomie totale + anastomose oeso-jéjunale +Jéjunostomie d alimentation! Gastrectomie+ oesophagectomie jusqu en zone saine! Oeso-gastrectomie totale par stripping
Traitement! Stade 3 : œsophagien! 3A : tiers moyen et distal, réévaluer les lésions, après 24h! Si pas de progression : surseoir à l intervention, poursuite de la nutrition artificielle! évolution vers la sténose! Si progression : oesophagectomie! 3B: Oesophagectomie par stripping + jéjunostomie + oesophagostomie cervicale
Traitement! Stade 4 : chirurgie en urgence! Réaliser une fibroscopie bronchique! Oesophagectomie par stripping si arbre trachéobronchique sain! Oesophagectomie par thoracotomie droite! Les 2 interventions s associent à une gastrectomie totale, jéjunostomie d alimentation et oesophagostomie
Stripping de l oesophage
Oesophagectomie sans thoracotomie
Les traitements associés! Antalgiques! Antibiothérapie systématique prophylactique à discuter selon le contexte! Psychotropes! AntiH2 et IPP n ont pas fait la preuve de leur efficacité! La corticothérapie
Prise en charge des séquelles! 2-4 mois, évaluation du patient :! Clinique : nutritionnel, régurgitation, dysphagie! Endoscopique! Examen ORL! Transit pharyngo-oeso-gastrique si patient symptomatique (longueur et importance)
Traitement médical (1)! Sténose oesophagienne ou antropylorique : dilatations endoscopiques :! Sous AG, et contrôle scopique! Le rythme en fonction de l importance de la sténose! Poursuivies 6-12 mois! Ballonnet ou à la bougie! Prothèse endoscopique non évaluée (solution d attente avant la chirurgie?)
Traitement médical (2)! Complications de la dilatation endoscopique :! Perforation (0,25-0,9%) : longue serrée excentrée! Hémorragie! Bactériémie! Cancérisation 5% des patients, 40 à 50 ans après, sur sténose cicatricielle multidilatée
Chirurgie des séquelles! Reconstruction digestive : Oeso-phagoplastie :! Rétablissement de continuité ou échec de dilatation endoscopique (sténose longue, rapprochées)! Tubulisation de l estomac! Greffon ileocolique droit pediculisé sur l artère colique droite la plus utilisée! Conservation de la valvule de Bauhin! Cpx : nécrose, fistule
Chirurgie (suite) " Le traitement chirurgical des sténoses antropylorique :! Pyloroplastie! Gastro-entéro-anastomose! Antrectomie! Gastrectomie totale
Prévention! Respecter l étiquetage des produits! Utilisation des bouchons spéciaux! Ne pas transvaser les produits! Produits ménagers hors de la portée des enfants
Les éléments à retenir! Urgence potentiellement grave ( séquelles)! Endoscopie prudente! Prise en charge multidisciplinaire : au moindre doute passer la main au chirurgien! Ne pas hésiter à recontroler les lésions et demander l avis d un autre gastroenterologue! Critère clinique et endoscopique.! Surveillance stricte, prolongée, si stade initiale avancé! Prise en charge psychologique
Aspect congestif et hémorragique de l œsophage
Plages de nécrose oesophagienne
Nécrose oesophagienne diffuse
Nécrose gastrique étendue
Nécrose gastrique partielle avec muqueuse hémorragique et congestive
Sténose ulcérée de l oesophage
Nécrose oesogastrique totale
Sténose caustique oesophagienne et antrale
Bibliographie! Conférence d actualisation 1996! Les journées EPU Paris VII janvier 2005! Gumast VV, Am J Gastroenterol 1992! Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005! Gastrointest endosc, Zargar 1991! Gut, 1993