Prostate 1 Définition : La prostate est une glande génitale. Elle secrète la majeure partie du plasma séminal, le liquide prostatique qui représente un tiers de l éjaculat. La sécrétion est continue (0.5 à 2 ml/jour) et s élimine avec les urines lors des mictions. Au cours des rapports, la prostate a un rôle durant la phase d émission. Le sperme s accumule dans l urètre prostatique qui ne peut pas remonter vers la vessie par la contraction du muscle sphincter lisse de la vessie. L urètre prostatique se dilate. Durant l éjaculation, les fibres musculaires prostatiques participent alors à l expression du sperme. Durant la miction normale, la prostate n a qu un rôle accessoire (les fibres musculaires et élastiques se relâchent). 2 Pathologie : Son atteinte compromet la fertilité, l éjaculation et la miction. Sa pathologie est soit infectieuse (prostatite) soit tumorale (adénome et cancer). L adénome (ou adénomyofibrome) de la prostate atteint 50% des hommes après 50 ans et peut occasionner une dysurie. La prostate sécrète l antigène spécifique de la prostate ou PSA qu il faut doser dans les pathologies prostatiques bénignes et malignes. 3 Situation : Elle est située dans la cavité pelvienne, en arrière de la symphyse pubienne (2 centimètre), sous la vessie, les vésicules séminales et le conduit déférent et en avant du rectum. Elle entoure la portion initiale de l urètre. Elle est au carrefour génito-urinaire (fig 1). Figure 1 : Situation de la prostate
4 Morphologie externe : Elle est de couleur blanchâtre. Elles est ferme au toucher (toucher rectal), élastique et régulière. Elle mesure en moyenne 4 centimètres de largeur, 2 à 3 centimètres d épaisseur et de 3 à 4 centimètres de hauteur. Son poids est de 20 à 25 grammes en moyenne. Elle est conique à sommet inférieur. Elle est aplatie en arrière. Elle ressemble à une châtaigne. Elle présente une base supérieure, un apex inférieur, une face antérieure et une face postérieure et deux faces latérales. La face postérieure, comparable à un «cœur de carte à jouer» est divisée par un sillon médian vertical (fig 2). Figure 2 : Vue postérieure de la prostate 5 Morphologie interne : Elle est traversée par l urètre prostatique, par les deux conduits éjaculateurs formés chacun de l union du conduit déférent et de la vésicule séminale, ainsi que par l utricule (reliquat diverticulaire embryonnaire). L utricule et les canaux éjaculateurs se jettent dans l urètre prostatique. La glande prostatique est classiquement décrite par trois lobes dont deux sont latéraux et postérieurs, et le dernier est médian et antérieur (fig 3). Les lobes latéraux sont réunis en arrière des canaux éjaculateurs par un isthme avec un aspect «en fer à cheval» (fig 4). Ils sont sensibles aux androgènes et sont préférentiellement le siège des cancers. Le lobe médian, également appelé lobe moyen ou lobe préspermatique est situé en avant des canaux éjaculateurs et en arrière de l urètre prostatique. Il est plus sensible aux œstrogènes et est préférentiellement le siège des adénomes. La structure est constituée d une capsule épaisse d où partent des septums et de glandes (30 à 50) qui possèdent chacune un conduit excréteur qui s ouvre dans l urètre prostatique. Le stroma est myo-élastique.
Figure 3 : Coupe sagittale de la prostate montrant la disposition des lobes latéraux rétrospermatiques et celle du lobe médian pré-spermatique. Figure 4 : Coupe horizontale de la prostate 6 Vascularisation et innervation : 6.1 Artères : La prostate est vascularisée par l artère vésicale inférieure (qui vascularise aussi le col de la vessie, l urètre, les conduits éjaculateurs) par des branches prostatiques qui longent les faces latérales et postérieure pour la majeure partie de la prostate (fig 5). Elle est également vascularisée par des branches de l artère pudendale (ou honteuse interne) pour la portion isthmique et par des branches des artères des conduits déférents et de l artère rectale moyenne. 6.2 Veines : Les veines prostatiques de jettent dans les plexus prostatiques qui se drainent dans les plexus vésicaux et rétro-pubiens.
6.3 Lymphatiques : Ils se drainent dans les nœuds lymphatiques obturateurs, iliaques externes, sacraux et glutéaux inférieurs vers les nœuds iliaques internes. 6.4 Nerfs : Les nerfs proviennent du plexus hypogastrique inférieur. Figure 5 : Schéma en vue latérale gauche de la vascularisation de la prostate 7 Rapports : La prostate est un organe fixe, adhérent à l urètre et à la vessie, et contenu dans la loge prostatique. Elle possède des rapports intrinsèques avec l urètre prostatique et des rapports extrinsèques. 7.1 Loge prostatique : La loge est définie par le fascia prostatique qui se prolonge par le fascia vésical et par le fascia recto-prostatique prolongé en haut par le fascia vésico-rectal. Latéralement se situent les lames sacro-recto-génito-vésico-pubiennes qui contiennent le plexus hypogastrique inférieur et plus loin, le muscle releveur de l anus (fig 6,7 et 8). En bas, la loge est fermée par le feuillet profond aponévrotique du périnée. En avant, elle est fermée par le ligament puboprostatique.
Figure 7 : Vue latérale montrant le fascia ou septum vésico-rectal ou prostato-rectal Figure 8 : Rapports latéraux de la prostate avec le plexus hypogastrique inférieur, inférieur avec le muscle sphincter strié de l urètre et en avant avec le ligament pubo-prostatique
Figure 9 : Coupe frontale montrant les rapports avec le plexus hypogastrique inférieur et avec le muscle releveur de l anus. 7.2 Rapports intrinsèques : La prostate est donc traversée par l urètre prostatique. Ce dernier est dilaté dans les deux tiers supérieur de la glande où il présente le veru montanum et où il est entouré du sphincter lisse de la vessie sur une longueur de 10 millimètres environ. Le veru montanum est constitué par le colliculus séminal limité en haut par les freins et les fossettes où s abouchent les orifices des glandes prostatiques et limité en bas par une crête inférieure séparant de chaque côté les orifices des glandes prostatiques des lobes latéraux. Le colliculus séminal est le lieu d abouchement de l utricule (reliquat embryonnaire de 10 millimètres de longueur) et des canaux éjaculateurs qui traversent également la prostate sur une longueur de 25 millimètres environ (fig 10).
Figure 10 : Coupe frontale de la prostate passant par l urètre prostatique 7.3 Rapports extrinsèques : Par l intermédiaire de sa loge, la prostate répond : - Par sa base, au col de la vessie en avant et aux canaux éjaculateurs, aux conduites déférents et aux vésicules séminales. - Par sa face antérieure, à la symphyse pubienne (située 2 centimètres en avant), au plexus veineux rétro-pubien et au ligament pubo-prostatique. - Par sa face postérieure, au rectum par l intermédiaire du fascia recto-vésical devenu recto-prostatique. Le toucher rectal est ainsi la base de l examen clinique de la prostate. Il est systématique dans le dépistage du cancer de la prostate après l âge de 50 ans. - Par ses faces latérales, au muscle releveur de l anus et au plexus hypogastrique inférieur. - Par son apex, au périnée.