ASLO élevé = RAA? F Andrianjafison, H Rakotoharivelo, T Raonivelo, DS Ralandison La Rhumatologie au Quotidien : Avril 2013
Plan Cas clinique Critères diagnostiques du RAA ASLO et Streptocoques RAA Conclusion
Plan Cas clinique Critères diagnostiques du RAA ASLO et Streptocoques RAA Conclusion
Cas clinique Homme de 26 ans Polyarthralgie des petites et grosses articulations, depuis trois semaines, d allure inflammatoire Pas de fièvre, ni altération de l état général Pas de gonflement ni déformation articulaire Autres appareils: RàS
Cas clinique Paracliniques Biologie : hémogramme normal, CRP 24mg/l, VS 30, ASLO 456 UI/ml, ASAT 4N, ALAT 5N Radiographie normale Pas d échographie cardiaque Pas d ECG
Cas clinique Diagnostic posé en ambulatoire: Rhumatisme Articulaire Aigu Traitements reçus Extencilline IM Prednisolone 20mg/j Evolution Discrète amélioration au début Apparition ictère et asthénie
Question 1 Quel est votre diagnostic? RAA Goutte Rhumatisme inflammatoire chronique Arthrite virale
Réponse 1 Quel est votre diagnostic? RAA Goutte Rhumatisme inflammatoire chronique Arthrite virale
Question 2 Quels examens demanderiez vous pour avancer dans le diagnostic?
Réponse 2 Sérologie virale Autres bilans hépatiques AAN, FR = Arthrite liée à l infection par l HVB
Plan Cas clinique Critères diagnostiques du RAA ASLO et Streptocoques RAA Conclusion
Les critères diagnostiques de Jones (mise à jour AHA 1992) CRITERES MAJEURES CRITERES MINEURES Preuves d une infection streptococcique du groupe A - Cardite - Polyarthrite - Chorée - Erythème marginé - Nodules sous-cutanés - Signes cliniques * Arthralgies * Fièvre -Signes paracliniques * VS * CRP * Allongement de l intervalle PR - TDR ou culture d un prélèvement pharyngé - Taux élevé ou croissant des anticorps Antistreptococciques (ASLO, anti-dnase B)
Preuves d infections streptococciques TDR Non spécifique Positivité : 20 à 30 % Souvent négatif en période de poussée rhumatismale Marqueurs d infection streptococcique du groupe A ASLO ASDOR
Plan Cas clinique Critères diagnostiques du RAA ASLO et Streptocoques RAA Conclusion
ASLO et streptocoques Anticorps dirigés contre le streptolysine O Streptolysine O : substance antigénique produite par les streptocoques surtout du groupe A 10 % sujets jeunes (normaux) : ASLO élevé 20 % patients avec RAA : ASLO normal
ASLO et streptocoques Streptocoques ASLO Foyer infectieux Complications poststreptococciques A, C et G + Pharynx, peau -A (souche rhumatogène) : RAA - A (souche néphritogène) : GNA B - Pharynx, muqueuse génitale, peau Streptocoques D - Endocardites infectieuses Ingroupable - Endocarde, muqueuse buccale, Glomérulonéphrite Chorée Rhumatismes poststreptococciques (RAA, syndromes post-streptococciques)
ASLO et streptocoques STREPTOCOQUE BETA-HEMOLYTIQUE GROUPE A Cocci Gram positif sphérique disposé en chaînettes angine, sinusite, otite, vulvo-vaginite complications non suppuratives (RAA, glomérulonéphrite aiguë (GNA) et chorée)
ASLO et streptocoques STREPTOCOQUE BETA-HEMOLYTIQUE GROUPE A Structures antigéniques Capsule : acide hyaluronique phagocytose, ( virulence) Protéine T : fixation du streptocoque aux cellules épithéliales de l oropharynx Protéine M : élément le plus important du SBHA, support des stéréotypes (rhumatogène) Polysaccharide A support antigénique important de la classification de Lancefield en 1934
ASLO et streptocoques STREPTOCOQUE BETA-HEMOLYTIQUE GROUPE A Structures antigéniques : protéine M region N-terminal hypervariable region C-terminal conservée Epitopes croisés aux tissus du myocarde, membrane synoviale et du cerveau
ASLO et streptocoques STREPTOCOQUE BETA-HEMOLYTIQUE GROUPE A Substances antigéniques Streptolysine O Enzyme qui produit un effet cytolytique sur les globules rouges Synthèse streptocoques du groupe A, C et G Streptococcus, Bacillus, Clostridium, Listeria, Arcanobacterium : (cytolysine homologue) production d anticorps ASLO
ASLO et streptocoques STREPTOCOQUE BETA-HEMOLYTIQUE GROUPE A Substances antigéniques Streptodornases B ( Dnase B) : désoxyribonucléases Élaborées principalement par le SBA, un peu par groupe C et G Non cytotoxiques dépolymérisation des acides nucléiques Production d anticorps anti-dnase
Plan Cas clinique Critères diagnostiques du RAA ASLO et Streptocoques RAA Conclusion
RAA RAA: Syndrome post- streptococcique Liée une infection par le streptocoque béta-hémolytique du groupe A (SBHA) Le plus souvent par infection des voies aériennes supérieures Complication articulaire retardée et non suppurative Autres manifestations : cutanée, neurologique, Cardiaque (valvulaires) ou cardiopathie rhumatismale - - - pronostic du RAA.
RAA ÉPIDÉMIOLOGIE Incidence varie selon le niveau socio-économique des pays Pic de fréquence : 5 à 15 ans Promiscuité - - - transmission des streptocoques par voie aérienne
RAA ÉPIDÉMIOLOGIE PAYS ANNEE PREVALENCE AFRIQUE DR Congo (Kinshasa) 1998 14.3 /100 000 hab ASIE DU SUD EST Sri Lanka 1998 6 /100 000 hab USA 1970 inf à 2 /100 000 hab MADAGASCAR??
RAA PHYSIOPATHOLOGIE Germe : SBHA pharyngé 1 à 3 % Terrain Enfant d âge scolaire entre 9 et 11 ans Facteur génétique : HLA-DR2 chez race noire ; HLA-DR4 chez race blanche Environnement : la promiscuité, le niveau socio-économique bas, et l insuffisance de l infrastructure sanitaire Réaction immunitaire : immunité croisée entre antigènes du streptocoque et des composés de la cellule cardiaque (myosine, )
60 à 90 % virale Angine 20 % bactérienne 10 à 40 % SBHA Reste : -Streptocoques B, C, G,. - Fusospirillaire, gonocoques,
RAA Les critères de Jones (mise à jour AHA 1992) CRITERES MAJEURES CRITERES MINEURES Preuves d une infection streptococcique du groupe A - Cardite - Polyarthrite - Chorée - Erythème marginé - Nodules sous-cutanés - Signes cliniques * Arthralgies * Fièvre -Signes paracliniques * VS * CRP * Allongement de l intervalle PR - Positivité TDR ou culture d un prélèvement pharyngé - Taux élevé ou croissant des anticorps Antistreptococciques (ASLO, DNAse B)
Plan Cas clinique Critères diagnostiques du RAA ASLO et Streptocoques RAA Conclusion
Conclusion RAA Infection post-streptococcique Mécanisme immunologique ASLO : marqueur d une infection streptococcique, toujours à associer aux critères de Jones pour poser le diagnostic de RAA
Conclusion ASLO élevé = RAA? ASLO élevé n est pas toujours RAA