Mme. Nathalie Patenaude. Dans le cadre du cours Projet d'intégration en sciences [H360200SA-02] Par. Christian Gheorghe

Adaptation du physiothérapeute au niveau des techniques utilisées, exercices prescrits et attitude en général en fonction du profil du patient (âge, niveau d activité physique) Mme. Nathalie Patenaude Dans le cadre du cours Projet d'intégration en sciences [H360200SA-02] Par Christian Gheorghe Collégial International Sainte-Anne Mai 2015

Sommaire Un physiothérapeute utilise un mélange de techniques et d exercices pour permettre de traiter et de permettre la réadaptation de ses patients. Les patients qui visitent une clinique de physiothérapie sont variés. Pour analyser la façon dont un physiothérapeute adapte ses techniques, ses exercices et son attitude en général selon le profil du patient, une observation de 4 semaines a été faite en clinique. Il a été découvert que les patients qui viennent à la clinique pour consulter sont variés autant en âge que par leur niveau d activité physique. Par la suite, des profils-type de patient ont été créés en utilisant l information récoltée pendant les 4 semaines d observation en clinique. Ces profils ont permis de voir que le physiothérapeute s adapte principalement au niveau des exercices et de son attitude, mais que les techniques restent sensiblement les mêmes pour tous les patients.

Introduction La physiothérapie est une discipline de la santé qui a pour but d évaluer, de poser un diagnostic, de traiter et de s occuper de la réadaptation des déficiences qui touchent les systèmes neurologiques, musculo-squelettiques et cardiorespiratoires. Un autre aspect important de cette profession est de prévenir les blessures à travers l éducation et la promotion de la santé. (Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec) Les cliniques privées ne représentent qu une infime partie des endroits où un physiothérapeute peut pratiquer. Tel qu expliqué par le physiothérapeute que j ai suivi, la plupart des gens découvrent la physiothérapie dans une clinique privée qui se concentre fort souvent sur les troubles musculo-squelettiques et où la clientèle est principalement composée de monsieur-madame Tout-le-monde. Les physiothérapeutes peuvent également travailler avec tout ce qui touche les systèmes neurologiques et cardiovasculaires. Plusieurs physiothérapeutes travaillent donc avec des personnes ayant des problèmes dues à des maladies neurologiques ou avec des personnes qui ont eu des accidents cardio-vasculaires. Il y a également la possibilité de travailler dans le secteur pédiatrique (avec des enfants) ou dans des centres de grands brûlés. Il y a aussi le domaine de la recherche et de l enseignement qui sont des voies moins empruntées par les diplômés, mais qui représentent tout de même une option. La clinique Action Sport Physio fait partie de la catégorie de physiothérapie musculo-squelettique générale, ce qui en a fait un excellent choix en ce qui concerne la variété au niveau des patients. Les patients qui consultent peuvent facilement être placés dans plusieurs catégories. Premièrement, il y a l âge. Il y a des enfants, adolescents, jeunes adultes, adultes et personnes âgées. Ensuite, il y a l emploi du patient. Un emploi physique causera souvent plus de blessures qu un emploi de bureau. Toutefois, un emploi de bureau a lui aussi son lot de conséquences, principalement par rapport à la posture (douleur au niveau du cou ou du dos). Par rapport à l emploi, il y a aussi les patients qui viennent consulter après une blessure au survenu sur le lieu de travail. Ces patients bénéficient de séances qui sont financées par la Commission de la Santé et de la Sécurité au Travail (CSST). Il y a aussi le niveau d activité physique de la personne. Par exemple, une personne de 50 ans peut être inactive (aucune forme d activité physique), peu active (marche ou gym 1 fois par semaine), active (gym 3-4 fois par semaine et un sport) ou très active (personne s entraînant pour un demi-marathon). Le niveau d activité physique influence les exercices donnés par le physiothérapeute. Il est plus facile d inclure des exercices dans la routine d un patient lorsque celui-ci est en forme. Le type de blessure varie beaucoup même si certaines blessures reviennent souvent. Les blessures peuvent être au niveau des os, des tendons, des ligaments, des articulations, des muscles ou de la peau (Gotlin, 2008, 40-53). Les blessures à l épaule, au genou et au bas du dos reviennent beaucoup dans une clinique de physiothérapie générale comme celle à laquelle le stage a été effectué. Pour toutes les personnes qui consultent pour la première fois, il y a une évaluation. Cette évaluation permet au patient d expliquer en détail son problème au physiothérapeute qui passera au minimum 15 minutes à questionner le patient et à noter tout ce qu il dit. Le

physiothérapeute pose beaucoup de questions pour mieux comprendre le problème. Par exemple, «Quand est-ce que la douleur est apparue?», «Décris la sensation lorsque tu as mal», «Qu est-ce qui améliore ou empire les symptômes?» sont des questions qui sont tout le temps posées (Physiotherapy Notes, 2011). La question finale est souvent la suivante : «Dans quel but viens-tu te faire consulter par un physiothérapeute?». Cette question permettra de mettre au point un plan adapté aux besoins du patient. Par exemple, un athlète qui veut revenir au jeu le plus rapidement possible n a pas les mêmes buts qu une madame de 60 ans qui veut tout simplement recommencer à faire de la marche. Les séances d évaluation sont donc composées de questions suivies par une évaluation physique du patient. Cela consiste à tâter, vérifier la force, effectuer de nombreux tests pour être en mesure de poser un diagnostic et informer le patient sur sa blessure. Par exemple, un test parmi tant d autres est le test de Lachman. Ce test est effectué sur le genou d un patient pour vérifier que son ligament croisé antérieur n est pas touché. Le test consiste à prendre la jambe du patient à 20 de flexion environ. Une main est placée sur le haut du genou pour stabiliser le fémur au niveau de l articulation. L autre main prend la partie sous le genou et fait un mouvement avant-arrière. Un test positif survient lorsque le mouvement est excessif. Il y a une comparaison qui est faite avec l autre jambe. (Spindler, K., & Wright, R., 2013). Ce test est illustré dans la figure 1. Une fois les tests effectués, il y a de la thérapie manuelle et un plan de réhabilitation qui est fait. Les séances de suivi durent seulement 30 minutes, la moitié du temps nécessaire à une séance d évaluation. Elles consistent souvent en une séance de thérapie manuelle suivie de l adaptation du plan de réhabilitation (exercices qui sont trop faciles ou trop difficiles remplacés par d autres). Une partie importante des suivies est de voir comment a Figure 1: test Lachman pour LCA du genou (American Academy of Family Physicians, 2013) évalué l état du patient. S il y n y a pas d améliorations, il faudra penser à ce qui doit être changé ou ce qui n est pas fait correctement par le patient. Presque toutes les techniques utilisées par le physiothérapeute peuvent être divisées en deux grandes catégories : la thérapie manuelle et l utilisation de moyens externes. La thérapie manuelle désigne tout ce qui est fait par le physiothérapeute avec ses mains pour donner une meilleure mobilité au patient et tenter de faire partir la douleur ou du moins, diminuer celle-ci. C est une grande catégorie qui inclut les techniques de mobilisation des articulations, la manipulation des articulations, les techniques d énergie musculaire, les étirements des muscles et les massages des tissus mous. Pour ce qui est des moyens externes, il est question de tout ce qui est utilisé par le physiothérapeute pour améliorer l état du patient. Cela inclut l électrothérapie (ultra-sons, stimulateur musculaire, etc.), la thermothérapie (sac de chaleur, glace, bains contrastes) et le «taping» (utilisation de bandes élastiques ou de rubans pour créer un support à une articulation ou pour faire un repositionnement) (Physiothérapie Mauricie, 2010). Il y a également une autre catégorie de traitements appelée approche McKenzie. Cette approche est principalement utilisée pour des

troubles aux niveaux des disques de la colonne vertébrale qui bloquent un ou plusieurs nerfs. L approche consiste à trouver une série d exercices pour le patient qui lui permettent de ne plus ressentir de douleur reliée à la compression de ses nerfs. Souvent, ces exercices vont créer une douleur plus vive au niveau de la colonne, mais il s agit du résultat voulu. Cette approche vise à se débarrasser d abord des symptômes aux niveaux des nerfs puis de s occuper de la douleur au niveau cervical ou lombaire. La thérapie manuelle est composée de différentes techniques visant chacune une partie du corps différente. Lorsque vient le temps de soigner un problème articulaire (articulation désignant la jointure entre deux os), il y a les techniques de mobilisation et de manipulation. Ces deux techniques ont pour but de se débarrasser de la douleur et de la raideur au niveau des articulations qui empêchent le patient d avoir une amplitude de mouvements normale. Il s agit de mouvements passifs réalisés par le physiothérapeute (un mouvement est passif lorsque le patient ne dépense aucune énergie pour faire le mouvement, il est entièrement assisté par le physiothérapeute) qui font glisser, rouler ou tourner les os sur eux-mêmes. Cela permet d augmenter la quantité de liquide synoviale qui aide la guérison, de déformer le collagène, ce qui permet une meilleure amplitude de mouvements et de relaxer les muscles (Linda Gazzillo Diaz, 2007). Il y a une règle qui dit que si une surface concave bouge sur une surface stable convexe, le mouvement de glissement effectué par le physiothérapeute devra se faire dans la même direction que le mouvement habituel. Dans le cas contraire (surface convexe qui glisse sur une surface concave stable), le mouvement est effectué dans la direction opposée. On appelle cette règle la rège convexeconcave. Cette règle est illustrée dans la figure 2. Figure 2: règle convexe-concave (Houglum, P. 2005. Thrapeutic exercise for musculoskeletal injuries.)

Pour ce qui est des techniques d énergie musculaire, elles ont pour but de relâcher et de relaxer les muscles, ce qui va aider le patient dans son processus de guérison. Les techniques d énergie musculaire désignent une forme de traitement où le patient utilise un ou des muscles spécifiques pour «pousser» dans une direction spécifique contre une force appliquée par le physiothérapeute. Cela a de nombreux bienfaits tels que la restauration du tonus normal dans des muscles hypertoniques, le renforcement de muscles faibles, la préparation des muscles à l étirement, la maximalisation de l amplitude des mouvements et l augmentation de la circulation sanguine à cet endroit (Gibbons, J. 1968). La figure 3 présente un étirement du muscle gastrocnémien (mollet). Le physiothérapeute applique une force vers le bas alors que le patient pousse dans le sens contraire, vers le haut. Figure 3: Exemple d'une technique d'énergie musculaire au niveau du muscle gastrocnémien (Gibbons, J. 1968) Pour ce qui est des exercices, il en existe une grande quantité. Il y a plusieurs catégories d exercices : exercices d amplitude de mouvement (passif, semi-actif ou actif), exercices de renforcement, exercices d équilibre. Les exercices d amplitude de mouvement visent à retrouver une amplitude de mouvement qui a été perdue due à la blessure. Les exercices passifs sont effectués sur des patients qui sont incapables de bouger leur partie du corps qui est blessée (suite à une blessure très récente par exemple). Les exercices semiactifs sont utilisés lorsque le patient peut bouger la partie du corps blessée, mais ne peut pas compléter le mouvement. Les exercices actifs sont effectués par le patient sans aucune forme d aide physique de la part du physiothérapeute. Les exercices de renforcement sont utilisés pour retrouver de la force dans un muscle affaibli. Le muscle peut avoir été affaibli suite à une blessure ou il peut avoir toujours été faible. Cela est fait dans le but de prévenir des blessures. Finalement, les exercices d équilibre et de stabilité sont conseillés pour les personnes qui ont des problèmes de stabilité. Par exemple, quelqu un qui a un mauvais équilibre sur une jambe aura de la difficulté à faire de longs pas puisque nous sommes majoritairement sur une jambe lorsque nous marchons. Cela aura pour effet de mettre plus de pression sur les genoux, ce qui pourrait être éliminé à l aide d exercices de stabilité (Physiotherapy Notes, 2011).

Cette recherche a pour but de voir comment un physiothérapeute s adapte en fonction de son patient. Du côté du patient, son âge, son profil social et sa condition physique seront analysés alors que du côté du physiothérapeute, ses techniques (thérapie manuelle et autres traitements), les exercices qu ils conseillent de faire et son attitude en général seront analysés. En notant le profil du patient et en observant ce que le physiothérapeute fait pour chaque patient, il sera possible de faire plusieurs profils-type et d analyser les différences au niveau des techniques, exercices et de l attitude du physiothérapeute. Il n y a pas de doutes qu il y aura des différences entre les différents profils. Il est toutefois probable que ces différences ne soient pas si grandes que cela. Par exemple, un exercice conseillé à deux patients différents pourra varier au niveau des répétitions, des séries ou de la durée, mais ce sera tout de même le même exercice pour les deux patients.

Méthodologie Pour réussir à faire un rapport objectif, il faudra noter les mêmes informations pour tous les patients. Pour y arriver, un tableau sera utilisé. Le tableau utilisé comportera 5 colonnes : profil, blessure, techniques, exercices, attitude. La colonne profil regroupera toutes les informations nécessaires pour être en mesure de créer des profils-type de patient à la fin du stage. Il y aura des notes sur le sexe, l âge, l occupation et le niveau d activité physique de la personne. Le niveau d activité physique pourra être «inactif», «peu actif», «actif» ou «très actif». Pour la blessure, il sera indiqué quelle partie du corps est touchée et de quelle blessure il s agit spécifiquement (élongation, irritation, fracture, raideur, entorse, etc.). Au niveau de la thérapie manuelle, il sera indiqué principalement si le travail est fait sur l articulation ou sur les muscles. Dans la catégorie autres traitements, il y aura principalement l utilisation de sac de chaleur, d ultrason ou de stimulation électrique. Dans les exercices, il sera indiqué quels exercices ont été recommandés. Finalement, dans la colonne «attitude», il y aura de l information sur les conseils donnés, sur l intensité des exercices et toute autre information pertinente. Le tableau 1 sera le modèle utilisé. Tableau 1: tableau utilisé pour la prise de note Profil -Sexe -Âge -Occupation -Niveau d activité physique Type de blessure Type de blessure Techniques Exercices Attitude - manuelle -Autres traitements Exercices -Conseils -Intensité des exercices prescrits -Autre information pertinente Une colonne sera également rajoutée lorsque les résultats seront mis au propre dans laquelle un numéro sera assigné à chaque patient. Cela permettra de facilement noter les 2 ème, 3 ème, 4 ème visites des patients qui reviendront voir le physio plusieurs fois durant le stage. La colonne profil restera la même. Dans la colonne blessure, ce sera un suivi sur l amélioration ou la détérioration de l état du patient. Pour ce qui est des colonnes «techniques», «exercices» et «attitude», il y aura une prise de notes pareille à celle qui est faite pour les patients vus pour la première fois. Une fois que tous les résultats auront été compilés dans un tableau, il faudra compiler les profils similaires. Les deux caractéristiques principales recherchées seront l âge et le niveau d activité physique. Une fois que les patients ayant un profil similaire seront mis en communs, il sera possible d analyser les ressembles ou les différences dans les techniques utilisées, les exercices et l attitude en général du physiothérapeute. Une partie importante de la méthodologie a été de déterminer de quelle façon les profils-types seront établis. La première décision qui a été prise a été de séparer les patients

pris en charge par la CSST et ceux qui ne le sont pas. Les patients pris en charge par la CSST représentent une minorité des patients vus par le physiothérapeute, mais ils sont pris en charge d une façon différente, ce qui explique le fait qu ils seront classés à part. Pour les patients pris en charge de la CSST, il y aura la même classification que pour les autres adultes au niveau de la condition physique (décrite plus bas). Toutefois, comme une très grande majorité des patients rentrent dans la tranche d âge «19-40 ans», il ne sera pas nécessaire de faire une catégorie pour l âge. Pour la totalité des autres patients, il y aura une classification principale qui sera faite selon l âge. Il y a une catégorie «jeune enfant» qui englobe tous les enfants jusqu à 13 ans. De 13 ans à 18 ans, il s agit de la catégorie «adolescents». Dans cette catégorie, il y aura une sous-catégorie «athlète» et «autre». Cette deux catégories permettront de séparer les adolescents qui veulent revenir au jeu dans leur sport respectif et ceux qui veulent simplement revenir à leur état normal. Il est rare que le niveau d activité physique varie beaucoup à cet âge, ce qui explique ce choix de catégorie. Dans la catégorie «adultes», il y aura une séparation par tranche d âge. Ces tranches d âge seront «19-40 ans», «40-60 ans» et «60 ans et plus». Dans ces tranches d âge, les patients seront classés dans des sous-catégories par rapport à leur niveau d activité. Les patients qui rentrent dans les catégories «inactif» et «peu actif» seront mis ensemble. Il y aura une catégorie «actif» et une autre «très actif». Une personne qui va au gym plusieurs fois par semaine faire un entraînement d intensité moyenne sera dans la catégorie «actif». Seules les personnes qui démontrent un niveau d activité physique très élevé (plus que la majorité des patients de la clinique) seront dans la catégorie «très actif».

Résultats La partie principale des résultats se trouve dans l annexe A. L annexe A contient toutes les notes qui ont été prises sur les patients lors de l observation à la clinique Action Sport. À partir de ces notes, les tableaux 2 et 3 ont été créés dans lesquelles les numéros des patients ont été placés dans leur case respective pour pouvoir associer les patients de l annexe A à leur catégorie. Tableau 2: Catégorisation des patients (hors-csst) Catégorie d âge Niveau d activité Patients (numéro) physique Jeunes enfants (Pas de 15, 22 (<13 ans) catégorisation selon le niveau d activité physique) Adolescents (13 à Athlète 38 18 ans) Autre 5, 11 19 à 40 ans Inactif ou peu actif 4 Actif 21, 24, 30, 36, 39, 43 Très actif 12, 16, 28 41 à 60 ans Inactif ou peu actif 6, 9, 18, 33, 35, 45, 46 Actif 1, 7, 8, 10, 14, 17, 19, 20, 23, 26, 27, 32, 37, 41, 47 Très actif 60 ans et plus Inactif ou peu actif 13, 25, 34, 40, 44 Actif Très actif Tableau 3: catégorisation des patients (CSST) Niveau d activité Patients (numéro) physique Inactif ou peu actif 2, 3, 31 Actif 29, 42 Très actif

Pour avoir une idée de qui a été à la clinique pendant ces 4 semaines, un graphique a été réalisé. La figure 4 présente ces données sous la forme d un graphique circulaire, ce qui permet de voir clairement qui a consulté le physiothérapeute. Jeunes enfants (<13 ans) (Pas de catégorisation selon le niveau d activité physique) 5% Proportion au niveau des patients visitant la clinique de physiothérapie au cours du stage 60 ans et plus Inactif ou peu actif 12% Adolescents (13 à 18 ans) Athlète Adolescents (13 à 2% 18 ans) Autre 5% 19 à 40 ans Inactif ou peu actif 2% 19 à 40 ans Actif 14% 41 à 60 ans Actif 36% 19 à 40 ans Très actif 7% 41 à 60 ans Inactif ou peu actif 17% Figure 4: proportion des patients qui ont visité la clinique au cours du stage

Pourcentage du groupe d'âge dans cette catégorie Pour évaluer le niveau d activité physique selon l âge, les catégories «actif» et «très actif» ont été réunies ensemble, car cela représente un niveau d activité physique bon pour la santé. Seules les catégories d âge «19 à 40 ans», «41 à 60 ans» et «60 ans et plus» ont été évaluées parce que le niveau d activité physique des enfants et des adolescents ne varie pas assez pour avoir des données concluantes. Un graphique (figure 5) a été dans lequel il est possible de voir quel pourcentage du groupe se situe à quel niveau d activité physique. Niveau d'activité selon le groupe d'âge 100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% inactif ou peu actif Actif ou très actif 19 à 40 ans 41 à 60 ans 60 ans et plus Figure 5: niveau d'activité physique selon le groupe d'âge

Suite à cette collecte de donnée, un tableau synthèse dans lequel il y a tous les profilstype a été créé. Les endroits où il n y avait pas de patients qui correspondaient aux caractéristiques n ont pas été utilisés dans le tableau synthèse. Ce tableau résume les éléments qui ressortaient pour chaque catégorie. Toutefois, lorsqu il faudra analyser un patient en particulier, le tableau de l annexe A sera utilisé. Tableau 4: tableau synthèse des profils-type Profil Techniques Exercices Attitude CSST inactif ou peu manuelle Peu d exercices Rencontres rapides actif (mobilité articulaire, technique d énergie Exercices simples Éducation sur le musculaire et renforcement des stimulation du tissu mou) Exercices demandant d énergie peu muscles affectés par la blessure Thermothérapie (sac de chaleur) Électrothérapie (ultrason, stimulation électro-nerveuse) CSST actif manuelle (mobilité articulaire, technique d énergie musculaire et stimulation du tissu mou) Thermothérapie (sac de chaleur) Électrothérapie (ultrason) Peu d exercices Exercices simples Exercices demandant peu d énergie Suivi d un patient d un autre physiothérapeute : éviter de dire des choses qui pourraient contredire l autre physiothérapeute Barrière de langue : le physiothérapeute a dû s adapter à quelqu un qui ne parlait que très peu anglais en utilisant des termes très simples

Jeune enfant (<13 ans) Adolescent (13 à 18 ans) athlète manuelle (mobilité articulaire, technique d énergie musculaire et stimulation du tissu mou) Pas thermothérapie de manuelle (mobilité articulaire, technique d énergie musculaire et stimulation du tissu mou) Thermothérapie (sac de chaleur) Peu d exercices Exercices simples Exercices demandant d énergie Beaucoup d exercices peu Exercices plus complexes et variés Exercices demandant beaucoup d énergie Présence des parents qui font que le physiothérapeute doit expliquer ce qu il fait aux parents présents Les blessures sont rarement inquiétantes, le physiothérapeute rassure les parents qui sont souvent inquiets «Plan de match» très clair par rapport à la réhabilitation (réponse aux questions «Est-ce que je peux jouer telle date?» avec des réponses claires) Séance intense parce que les athlètes veulent revenir au jeu le plus rapidement possible Adolescent (13 à 18 ans) autre manuelle (mobilité articulaire, technique d énergie musculaire et stimulation du tissu mou) Thermothérapie (sac de chaleur) Nombre d exercices moyen Exercices simples Exercices demandant d énergie peu Éducation sur la blessure Éducation sur la chirurgie à venir (ligament croisé antérieur) Les patients sont souvent moins à l aise que des adultes; le physiothérapeute trouve des sujets qui intéressent le jeune

19 à 40 ans inactif ou peu actif manuelle (mobilité articulaire, technique d énergie musculaire et stimulation du tissu mou) Thermothérapie (sac de chaleur) 19 à 40 ans actif manuelle (mobilité articulaire, technique d énergie musculaire et stimulation du tissu mou) Thermothérapie (sac de chaleur) Électrothérapie (ultrason) Peu d exercices Exercices simples (avec élastique) Exercices demandant peu d énergie Peu d exercices Exercices simples, mais variés Exercices demandant peu d énergie Encouragements par rapport aux exercices à faire à la maison Le physiothérapeute prend en compte les revenus/assurances du patient quand vient le temps de faire un plan pour lui (exemple : moins de séances et plus d exercices à la maison pour quelqu un qui n a pas d assurances) ou quand vient le temps de donner des exercices (il s adapte au disponible) matériel Conseils sur la position au travail (beaucoup de personnes travaillent dans un bureau, assises de nombreuses heures par jour)

19 à 40 ans très actif manuelle (mobilité articulaire, technique d énergie musculaire et stimulation du tissu mou) Thermothérapie (sac de chaleur) Électrothérapie (ultrason) Beaucoup d exercices Exercices simples et complexes (variés) Exercices demandant beaucoup d énergie Personnes qui ont souvent des connaissances sportives plus avancées; le physiothérapeute travaille avec eux (il n est pas le seul qui fait quelque chose avec ces personnes) Possibilité de faire des pas en arrière si ces personnes poussent trop 41 à 60 ans inactif ou peu actif manuelle (mobilité articulaire, technique d énergie musculaire et stimulation du tissu mou) Thermothérapie (sac de chaleur) Électrothérapie (ultrason) Peu d exercices Exercices simples Exercices demandant peu d énergie Exercices proposés très intenses Il doit souvent expliquer clairement les exercices (il arrive même que les patients viennent pour un suivi et lui avouent qu ils n ont pas bien compris un exercice de la semaine dernière) Éducation sur l importance de faire les exercices et conseils sur comment les intégrer dans leur journée Conseils sur la position au travail (beaucoup de personnes travaillent dans un bureau, assises de nombreuses heures par jour)

41 à 60 ans actif manuelle (mobilité articulaire, technique d énergie musculaire et stimulation du tissu mou) 60 ans et plus (inactif ou peu actif) Thermothérapie (sac de chaleur) Électrothérapie (ultrason) manuelle (mobilité articulaire, technique d énergie musculaire et stimulation du tissu mou) Thermothérapie (sac de chaleur) Électrothérapie (ultrason) Nombre d exercices moyen Exercices simples et complexes (variés) Exercices demandant peu à un niveau moyen d énergie Peu d exercices Exercices simples Exercices demandant d énergie très peu Le physiothérapeute est content lorsque des patients plus âgés et actifs viennent le consulter parce que c est plus facile d intégrer les exercices à leur routine Conseils sur la position au travail (beaucoup de personnes travaillent dans un bureau, assises de nombreuses heures par jour) Il doit trouver des exercices adaptés aux personnes âgés qui ne sont pas très en forme la plupart du temps. Exercices très simples, mais qu il conseille souvent de faire plusieurs fois par jour parce que ces patients sont à la retraite et ont plus de temps libre Beaucoup d encouragements (les personnes âgées sont souvent inquiètes par rapport à leur réhabilitation) Ton de voix plus doux et il fait attention à ne pas faire de gestes brusques

Discussion Avant de commencer à analyser la façon dont le physiothérapeute s adapte à son patient, il peut être intéressant de voir qui compose la clientèle à la clinique Action Sport Physio. En utilisant la figure 4, il est facile de voir les tranches d âge qui sont plus présentes. Les «41 à 60 ans», peu importe leur niveau d activité physique, représentent plus de la moitié des patients consultés par le physiothérapeute (53%). Ils sont suivis par les «19 à 40 ans» qui représentent 23% et par les «60 ans et plus» qui représentent 12%. On remarque qu il y a très peu d enfants ou d adolescents (12%). Cette tendance est assez facile à expliquer. Beaucoup de personnes des catégories «19 à 40 ans» ou «41 à 60 ans» viennent consulter pour des blessures d usure. Ces blessures, contrairement à une blessure qui survient suite à un traumatisme (coup violent par exemple), se développent avec le temps et s empirent si on ne leur laisse pas le temps de guérir (tendinite par exemple). Beaucoup de personnes qui consultent sont très occupées dans leur vie quotidienne et n ont pas le temps de prendre soin correctement de leur corps. Elles consultent le physiothérapeute pour guérir en premier lieu, mais elles recherchent aussi des conseils pour leur permettre d éviter ces blessures. Un bon exemple serait le patient 43 (annexe A). C est un homme âge de 25 ans qui a une douleur à l épaule gauche depuis près d un an. Il a deux tendons qui sont irrités. Le physiothérapeute lui a donné beaucoup de conseils sur sa position de travail. Le patient travaille de la maison avec un ordinateur portable. Il lui a donc été conseillé d éviter certaines positions qui ne feraient qu empirer la situation. Bref, une majorité des personnes qui consultent rentrent dans ces deux catégories d âge en raison du rythme de vie assez intense qu elles vivent. Au contraire, il y a peu de jeunes parce qu ils se blessent moins souvent et ont un train de vie qui leur permet de mieux prendre soin d eux-mêmes. Pour ce qui est des 60 ans et plus, ceux-ci consultent souvent suite à des blessures traumatiques (fractures comme les patients 25 et 44) et veulent simplement retrouver toutes leurs capacités. Bien entendu, ces pourcentages pourraient être affectés par la position de la clinique. La clinique est située dans un quartier résidentiel où il y a beaucoup de personnes âgées. Elle est aussi située pas très loin de l autoroute 20 ce qui la rend accessible pour d autres personnes (en allant ou en revenant du travail). Cela influence certainement la clientèle de la clinique. Au niveau de l activité physique des patients, la figure 5 présente des données qui en disent beaucoup sur le niveau d activité physique par rapport à l âge. Plus la barre est grande, plus il y a des personnes dans cette catégorie qui ont ce niveau d activité. Pour les gens inactifs ou peu actifs, il y a une tendance claire. Plus l âge augmente, plus le nombre de personnes qui sont dans cette catégorie augmentent. La partie «actif ou très actif» vient confirmer cette tendance. Un très grand pourcentage des «19 à 40 ans» se retrouvent dans cette catégorie. 0% des personnes qui ont 60 ans ou plus sont classés comme étant actifs ou très actifs. Une majorité des «19 à 40 ans» et des «41 à 60 ans» se retrouve dans la catégorie «actif». Une tendance qui ressort est le fait que les personnes de ces tranches d âge fréquentent beaucoup le gym. Cette activité est très populaire auprès de nombreuses personnes et peu de personnes adultes font des sports classiques. Bien entendu, certains patients font du vélo, de la natation, de la course, mais le gym est l activité principale des patients à cet âge. Pour les «60 ans et plus», il y a plusieurs raisons qui justifient le fait

qu ils se classent tous dans la catégorie «inactif ou peu actif». Comme mentionné précédemment, de nombreux patients âgés consultaient le physiothérapeute à la suite d un incident traumatique (blessure soudaine telle qu une fracture). Ils ne sont pas blessés parce qu ils se sont trop entraînés au gym. Une situation qui est revenue souvent chez les personnes âgées était la chute sur la glace. Les personnes touchées étaient peu actives avant la blessure. Elles se blessent et veulent simplement retrouver leur mobilité pour pouvoir faire toutes les choses qu elles faisaient avant. Au niveau des profils-type établis dans le tableau 4, plusieurs éléments ressortent qui nous permettent de dire que le physiothérapeute s adapte. La catégorie des techniques utilisées est celle qui est la moins concluante au niveau de l adaptation du physiothérapeute par rapport au patient. En effet, les techniques demeurent sensiblement les mêmes, peu importe le patient. En effet, les techniques telles que la mobilisation des articulations ou les techniques d énergie musculaire sont utilisées sur la majorité des patients, ce qui fait qu il a été très difficile d attribuer des techniques en particulier pour un profil-type. Les techniques sont principalement propres à des blessures et non aux patients. Elles sont enseignées à l école et dans les livres et elles peuvent difficilement être adaptées. La thérapie manuelle est autant évaluative que curative. Elle est donc utilisée pour poser le diagnostic et pour soigner la personne. Les techniques d énergie musculaire ont été utilisées sur la majorité des patients parce que presque toutes les blessures entraînent une certaine tension dans les muscles autour de la blessure. Les muscles étirés étaient évités lorsque venait le temps d effectuer cette technique, car un muscle étiré a besoin de repos pour retrouver son élasticité initial, pas d étirements supplémentaires (exemple : patiente #30 qui avait une douleur au muscle adducteur au niveau de l aine). Les techniques visant les articulations étaient très utilisées pour les blessures à l épaule, au genou et au cou. Une articulation est un endroit où deux muscles se rejoignent. Les personnes sur qui ces techniques étaient effectuées avaient aussi droit à des techniques d énergie de muscles, ce qui leur permettait d enlever la tension dans les muscles autour de l articulation. Les techniques de stimulation du tissu mou ont été principalement utilisées pour des cicatrices. En effet, ces techniques ont pour but d éviter que les cellules cicatrisées collent avec des couches plus profondes, ce qui pourrait causer des complications. Il est intéressant de noter que les techniques de stimulation de tissu mou ne seraient pas si efficaces que cela. Il est nécessaire d appliquer une grande force pour déformer le collagène et il est difficile d appliquer cette force à mains nues (Chaudhy, 2008) La technique Mulligan et McKenzie sont deux techniques qui ont été utilisées rarement. La technique Mulligan est une technique qui est basé sur la douleur. Le physiothérapeute mobilise l articulation et le patient pousse dans le sens qui cause la douleur (Claus Beyerlein, 2008). Cette méthode ne fait pas l unanimité et même le physiothérapeute a exprimé que «cette méthode dépend du patient, elle fonctionne 1 fois sur 2.». La patiente qui a fait l expérience de cette technique a ressenti un soulagement de sa douleur après la session. La technique McKenzie vise à réduire les douleurs liées aux hernies discales ou au nerf sciatique. Elle consiste à essayer de trouver une position qui permet au patient de ne plus ressentir les symptômes liés à la hernie ou au pincement du nerf sciatique (Revue de Médecine Orthopédique, Mars 2000). Ces techniques ont été utilisées une fois chacune sur 47 patients, ce qui démontre que le physiothérapeute analyse chaque cas et détermine par la suite quelle technique utiliser.

Pour ce qui est des techniques autres que la thérapie manuelle, la thermothérapie est très utilisée dans presque tous les profils-type. Les sacs de chaleur sont utilisés à profusion. Ces sacs sont pratique pour faire circuler le sang ce qui stimule la guérison. Seul les enfants en dessous de 13 ans n ont pas eu recourt aux sacs de chaleur, mais cela peut probablement s expliquer par le fait que leur blessure n était pas trop sérieuse. L électrothérapie était également utilisée assez souvent, moins que la thermothérapie toutefois. L ultra-son avait pour but de stimuler la circulation sanguine de façon plus précise que le sac de chaleur. Il était donc utilisé sur des blessures profondes ou pour avoir un traitement plus localisé. La stimulation musculaire n a été utilisée qu une seule fois sur le patient #31 qui avait une blessure au genou. Toutefois, certains éléments ont tout de même été remarqués. Le patient #26 a subi une opération à un muscle de la coiffe des rotateurs au niveau de l épaule gauche. Ce patient est quelqu un d actif, il n aime pas rester immobile pendant une journée complète. Ce fut donc très difficile pour lui après sa chirurgie qui l a forcé à ne pas faire de mouvements avec son bras. Le physiothérapeute a compris cela dès la première séance et ses techniques utilisées ont changé un peu. Il faisait principalement de la mobilisation d articulation pour travailler sur l amplitude des mouvements du patient. Les gestes étaient beaucoup plus intenses que ceux réalisés sur d autres patients. Bien entendu, il ne dépassait pas le seuil de la douleur (quand il y a de la douleur, il ne faut pas aller plus loin). Toutefois, les séances étaient très intenses et le patient était au bord des larmes à plus d une reprise. Cela est très différent de la façon dont il a traité une vieille dame (#25) qui a subi une fracture à son poignet. Le physiothérapeute lui a expliqué qu il est normal qu il y aille un peu de douleur pendant et après la mobilisation de l articulation. Toutefois, j ai remarqué que l intensité était clairement adaptée au patient. Il faisait des gestes qui causaient de la douleur, mais celle-ci était définitivement moins intense que celle du patient mentionné précédemment. Bref, les techniques ne changent pas d un patient à un autre sur le plan théorique, mais il y a tout de même des petits détails qui peuvent varier. Bien que plusieurs exercices reviennent souvent chez plusieurs patients, les plans sont habituellement variés et adaptés au patient. Il y a des feuilles d exercices déjà faites pour certaines pathologies que l on retrouve beaucoup, mais elles ont été rarement utilisées. Il y a des exercices de renforcement, d amplitude de mouvement et de stabilité. Certains exercices reviennent beaucoup, peu importe la catégorie. Comme les exercices varient dépendamment de la blessure, il sera plus intéressant d analyser le nombre d exercices donnés, la simplicité ou la complexité de ceux-ci et l énergie demandée pour effectuer l exercice. Pour les enfants, les exercices sont peu nombreux, simples et adaptés à la force des enfants. Dès la catégorie suivante, il y a un de grands changements. Pour tous les adolescents autres que les athlètes, les exercices sont plus nombreux, sans toutefois dire qu il y en a beaucoup. Ils sont simples ou moyennement compliqués et demandent un niveau moyen d énergie. Cela s explique par le fait que les jeunes développent leur force et leurs habiletés motrices durant leur adolescence et sont plus aptes à effectuer des exercices compliqués, qui demandent plus d efforts. Les athlètes ont beaucoup d exercices, compliqués, variés et demandant en énergie. Par exemple, pour la patiente #38, les exercices donnés lors de la deuxième séance sont des exercices de renforcement, d amplitude de mouvement et de stabilité. Les exercices sont plus complexes (sur un pied sur un BOSU) et