Sport et traumatisme crânien Sylma M Pamara DIABIRA Neurochirurgie, CHU Rennes
Commotion cérébrale «Perturbation physiologique, en général transitoire, de la fonction cérébrale à la suite d'un traumatisme par impact. On observe habituellement, mais pas toujours, une perte de connaissance ou une anomalie de la vigilance. Elle peut causer des perturbations neuropsychologiques, neurovégétatives et neurocomportementales plus ou moins durables qui seraient attribuables à la présence de foyers de destruction microscopique, de modifications du flot vasculaire et d'une désorganisation interneuronale au niveau du tronc cérébral. L imagerie standard cérébrale est le plus souvent normale»
Physiologie! Cascades neurométaboliques (mal connues)! Lésions diffuses de l axone et du cytosquelette! Perturbation du transport axonal/dérèglement de la neurotransmission
Physiologie! Commotions répétées! Agrégats de protéines anormales! Dégénérescence neurofibrillaire (taupathie) démence pugilistique encéphalopathie traumatique syndrome de parkinson pugilistique
Commotion : Diagnostic Consensensus statement on concussion in Sport: The 3rd international Conference on concussion in sport held in Zurich, November 2008
Commotion : Diagnostic I. Symptômes/signes 1. physiques! Perte de connaissance! Convulsion! Céphalées! Nausées, vomissements! Douleurs cervicales (éliminer un trauma cervical)
Commotion : Diagnostic I. Symptômes/signes 1. physiques! Vertiges! Vision floue! Photophobie/sonophobie! Phosphènes! Acouphènes
Commotion : Diagnostic I. Symptômes/signes 2. cognitifs! Amnésie des faits récents +++! Troubles de la concentration! Se sentir dans le brouillard! Confusion! Désorientation temporo-spatiale
Commotion : Diagnostic I. Symptômes/signes 3. Psychologiques-comportementaux (souvent tardifs/commotion méconnue)! Irritabilité! Tristesse! Anxiété! Fatigue! Troubles du sommeil
Commotion : Diagnostic II. Test des fonctions cognitives (extrait du test de Maddock) Ne pas répondre correctement à TOUTES les réponses suivantes suggère la survenue d une commotion 1. Orientation a. Dans quelle ville sommes-nous? Nom du stade? b. Quel jour sommes-nous? c. Quelle est l équipe adverse? 2. Amnésie antérograde post-traumatique Demander à l athlète de répéter des mots simples (par ex. chien, fleur, soleil )
Commotion : Diagnostic II. Test des fonctions cognitives (extrait du test de Maddock) 3. Amnésie rétrograde a. Quel était le score du match avant le traumatisme b. À quelle période sommes-nous c. Vous rappelez-vous du traumatisme (mécanisme)? 4. Concentration a. Comptez à rebours de 100 à 1 b. Répétez les mois de l année en sens inverse 5. Mémoire des mots de la liste Demander à l athlète de répéter les mots précédemment mentionnés
Commotion : Diagnostic III. Test de l équilibre «Tenez-vous debout un pied devant l autre, les mains sur les hanches, les yeux fermés. Essayez de maintenir cette position pendant 20 s. Votre corps est susceptible de se balancer d un pied à l autre. Je vais compter le nombre de fois que vous quittez cette position. Si vous trébuchez, ouvrez les yeux et retournez à votre position» Observation 20 s. Commotion suspectée si > 5 erreurs
Notions désuètes! Commotion simple versus commotion complexe! Une perte de connaissance initial, signe cardinal! Repos de 15mn puis reprise du jeu! La sévérité de la commotion s évalue dans l immédiat
Prise en charge Tout athlète suspect d avoir subi une commotion cérébral:! Mis à l écart du jeu immédiate! Bilan médical sur le terrain et neuropsychologique si possible! Score de glasgow. Si patient inconscient : ABC et suspicion de trauma cervical. Transport médicalisé coque rigide et minerve si pas de casque
Prise en charge! Surveillance continue 24 h à domicile ou à l hôpital si PCI >1 mn, signes de localisation neurologique ou intervalle libre! Interdiction de reprendre la route seul! Eviter tout traitement pouvant modifier la vigilance et tout traitement antiagrégants ou anticoagulants
Retour Au Sport (RAS) (conférence de Zurich 2008) PROGRESSIF 1 Repos complet (physique et intellectuel) 2 Si patient asymptomatique (physique et neuropsychologique): exercices physiques modérés, peu de résistance (marche, vélo d intérieur ) 3 Entrainement sportif spécifique
RAS PROGRESSIF 4 Entrainement avec exercices sans contact 5 Entrainement avec contact 6 Retour au jeu et à la compétition MINIMUM 24 H ENTRE CHAQUE ETAPE CARNET AVEC LES ATCDs DE COMMOTIONS
Cas particuliers! Population pédiatrique! La phase de repos est généralement plus longue! Proscrire tout RAS le jour même de la commotion! RAS plus progressif que chez l adulte
Cas particuliers! Athlètes de haut niveau! RAS dans la même journée si ASYMPTOMATIQUE et TEST NEUROPSY NORMAUX (staff médical expert)! Athlètes féminins! Quelques publications pour un RAS plus progressif! Mais aucune preuve niveau 1 montrant une différence significative avec les hommes
Complications et effets indésirables! Diminution de la performance sportive si RAS trop précoce! Risques de blessures et d autres commotions! œdème cérébral diffus ou «syndrome du second impact» pouvant entrainer le décès. Controversé, 17 cas seulement reportés de 1984 à 1997! Résolution tardive des symptômes > 14 j: 5 à 10 % > 3 mois: 1 %
Complications et effets indésirables! Dépression: risque relatif X 3! Déficits cognitifs tardifs : non fréquent. Probable prédisposition génétique. Taupathies?
Conclusion (1)! La commotion: perturbation fonctionnelle plutôt que lésions structurelles du cerveau! Récupération rapide et sans séquelles : majorité des cas! Complications possibles si retour au sport trop précoce et/ ou commotions répétées! Reconnaître les signes et symptômes physiques, cognitifs et neuropsychologiques d une commotion
Conclusion (2)! Ne pas méconnaitre un trauma cervical associé! Le retour au sport doit être très progressif surtout chez l enfant et uniquement après une DISPARITION COMPLETE des symptômes! Dans les cas douteux : se référer à un médecin expert +/_ neuropsychologue
Sport et Traumatisme cervical
Diagnostic Suspecter un trauma cervical devant:! troubles de la conscience +++! Douleurs cervicales! Paresthésies, dysesthésies aux 4 membres! Tétraparésie (plégie) qui peut être très fugace
Diagnostic! Syndromes médullaires! Syndrome médullaire central: déficit membres sup > déficit membres inférieurs! Syndrome des mains brûlantes (variante)! Syndrome médullaire antérieur: déficit moteur, sphinctérien et spinothalamique (douleur et température)! Syndrome de Brown-Séquard (rare)
Prise en charge sur terrain! Patient inconscient: ABC, coque rigide, transfert! Patient conscient: TETE ET COU IMMOBILES! Interrogatoire (douleurs cervicales, paresthésies )! (Ne pas retirer le casque )! Mobilité des membres! Palpation prudente du cou
! Au moindre doute : athlète retiré du jeu, collier cervical et bilan radiologique aux urgences Prise en charge Cliché dynamique flexion
H, 27 ans, tétraplégie C6 après choc rugby (mêlée)
Traitement: réduction par traction cervicale sous AG, athrodèse et ostéosynthèse C5-C6 par cervicotomie antérieure, avec prise de greffon osseux iliaque.
Volumineuse hernie discale C5-C6 postraumatique
Signes médullaires transitoires! Tétraplégie ou tétraparésie : 80%! Parfois hémiparésie associée à des troubles sensitifs (éliminer une dissection artérielle)! Résolutive le + svt en 15-30 mn! Mais peut persister 24-48h! AUCUN SIGNE RESIDUEL après l épisode neurologique
Lycéen footballeur avec paresthésies transitoires des 4 membres Discrète réduction du canal cervical avec conservation du liseré de LCS Pas de contre indication à la reprise sportive
H, 16 ans, tétraplégie TRANSITOIRE après une tête au football Sténose C3-C4 avec disparition du liseré de LCS
Arthrodèse et ostéosynthèse C3-C4 avec cage intersomatique Reprise du sport après 4 à 6 mois si clinique et rx de contrôle satisfaisants
Trauma cervical et sport: Conclusion! Rare mais potentiellement gravissime! Athlète inconscient/athlète conscient! IMMOBILISATION au moindre doute! Bilan radio! Signes médullaires transitoires: importance du liseré de LCS prémédullaire cervical sur IRM