Compétences du bébé, compétences des parents, le point de vue du pédopsychiatre Dr Julie MARCOU Hôpital St Joseph

Plan: Introduction 1- Compétences du bébé -compétences des parents 2- Canaux de communication utilisés dans l interaction parent- bébé: regard, cris, dialogue tonique, paroles 3- Niveaux d interaction parents-bébé: comportemental, affectif, fantasmatique Conclusion

Introduction L étude des interactions i parents-nourrisson nourrisson est un domaine d intérêt récent, qui connaît un développement important depuis une trentaine d années Deux découvertes fondamentales et complémentaires ont permis l évolution l de la clinique du bébé : l expérimentation (étonnante précocité des compétences du nourrisson) et l observation directe, montrant comment ces compétences sont articulées aux compétences parentales Le bébé a un besoin fondamental de se sentir actif dès ses premiers échanges avec ses partenaires Processus bidirectionnel; chacun des partenaires influence de façon dynamique l autre: parent <->nourrisson Spirale transactionnelle

1- Compétences du bébé, compétences des parents: Compétences du bébé: capacité active de celui-ci ci à utiliser ses aptitudes sensorielles et motrices pour agir ou tenter d agir sur son environnement (Brazelton) Compétences des parents : sensibilité, disponibilité, régularité, continuité; - Préoccupation maternelle primaire i (Winnicott) i - Rôle plus spécifique du père

2- Canaux de communication utilisés dans l interaction parent-bébé Regard Cris, pleurs Dialogue tonique, contact peau à peau Paroles,échanges langagiers

3- Niveaux d interaction parent-bébé Les interactions i comportementales peuvent être corporelles, vocales, visuelles, et permettent les divers ajustements posturaux ainsi que la mise en phase d un certain nombre de rythmes biologiques Les interactions i affectives concernent l influence réciproque de la vie émotionnelle du nourrisson et de celle du parent et son harmonisation Les interactions fantasmatiques concernent la manière dont les fantasmes des partenaires trouvent leur expression dans l interaction

CONCLUSION : Evaluations des relations parents-enfantenfant : Quand: existence de facteurs de risque, de symptômes ou de troubles constitués Pourquoi : dépister et prendre en charge de façon précoce et adaptée les dysfonctionnements interactifs ; prévenir l apparition de troubles psychiques et/ou de développement chez l enfant ; prendre en charge la maman ; la recherche Comment : observation directe en cabinet, en unité d hospitalisation, à domicile ; observation expérimentale; existence d échelles guidant l observation des interactions ; utilisation d enregistrements video ;

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GEN : 21 mai 2011, Aix-en-Provence Compétences du bébé, compétences des parents, le point de vue du pédopsychiatre Dr Julie MARCOU INTRODUCTION : Nous allons aborder ici la rencontre entre le bébé et ses parents, comment les liens se tissent, comment la relation qui s instaure et le support du développement du bébé et de la parentalité. Il n y a bien sur pas d un coté les compétences du bb et de l autre celles des parents ; approche artificielle ; les compétences de l un repose sur celles des autres dans un processus dynamique. L étude des interactions parents-nourrisson est un domaine d intérêt récent, qui connaît un développement important depuis une trentaine d années. La représentation du bébé tel un être passif, quasi-végétatif, subissant les influences en provenance de son environnement, et dépourvu de toute intentionnalité sociale (Cramer, 1997) est désormais obsolète. Deux découvertes fondamentales et complémentaires ont permis l évolution de la clinique du bébé : l expérimentation, mettant en évidence l étonnante précocité des compétences du nourrisson, et l observation directe, montrant comment ces compétences sont articulées aux compétences parentales, et attribuant à l interaction une importance essentielle (Rosemblum et Danon, 1999).

L étude des interactions mère-nourrisson a été entreprise pour répondre à des questions autour des interactions humaines, la naissance de la vie psychique, le développement du langage, la communication non verbale, ainsi que la prévention des désordres relationnels précoces reconnus comme facteurs de risque de troubles psychiques ultérieurs (Robert- Tissot et Rusconi Serpa, 2000). De nombreux travaux récents ont montré, au-delà des capacités du bébé à l interaction interpersonnelle ou sociale, le besoin et la volonté de celuici à communiquer, à partager des expériences émotionnelles et cognitives avec ses donneurs de soins, et à acquérir des états d intersubjectivité (Mazet et Stoléru, 2003). Le bébé a un besoin fondamental de se sentir actif dès ses premiers échanges avec ses partenaires. On peut penser que la satisfaction de ce besoin fondamental est une des sources essentielles de l organisation narcissique du bébé, de ce sentiment de soi qui va lui permettre d acquérir la confiance en soi et l estime de soi nécessaires à la réussite de ses apprentissages de la petite enfance et de l enfance, et à un développement affectif et relationnel harmonieux. En effet, le très jeune enfant est sensible à son environnement et établit précocement avec lui des relations transactionnelles. Il ne se développe donc pas de façon linéaire mais dans un processus continu de développement et de changement où l environnement et le nourrisson s influencent l un l autre. Ainsi, actuellement, la relation parentsnourrisson est envisagée tel un processus bidirectionnel, où le bébé est non seulement soumis aux influences de ses parents mais également à l origine de modifications essentielles chez ces derniers. Par ses cris, par ses sourires, par l ensemble des signaux de communication qu il leur adresse, il influence considérablement leur vécu, leurs satisfactions, leurs angoisses, leur culpabilité, et leur estime d eux-mêmes en tant que

parents. On peut ainsi dire, d une certaine manière, que le bébé contribue à la qualité et la quantité des soins qu il reçoit. Ainsi l harmonie, l accordage et la réciprocité sont fonction de différents facteurs liés à la fois aux deux partenaires :du coté de la mère, la disponibilité au moment de l interaction, son état psychologique actuel, les modalités de soins au bébé, sa personnalité, du coté du bébé, la vigilance, l attention et la disponibilité au moment de l intéraction, sa réactivité personnelles aux sollicitations et aux stimulis du partenaire, son état psychologique actuel, son tempérament,. Le modèle théorique qui prévaut est donc celui d une spirale transactionnelle ou interactionnelle (Mazet et Stoléru, 2003). I Compétences du bébé ; compétences des parents : Ce terme d apparition relativement récente dans les études psychologiques du nourrisson, désigne la capacité active de celui-ci à utiliser ses aptitudes sensorielles et motrices pour agir ou tenter d agir sur son environnement. Brazelton a participé a les mettre en évidence en créant une échelle d évaluation des comportements néonatals qui apprécie la motricité du bébé, ses états de vigilance, les réactions d orientation visuelle vers de stimuli,. Compétences des parents : Sensibilité, disponibilité, régularité, continuité sont des qualités primordiales pour établir des liens parents-enfant de bonne qualité ; elles concernent aussi bien la mère que le père. préoccupation maternelle primaire (Winnicott pédiatre et psychanalyste anglais,) : état psychique particulier, quasi-psychotique, de la femme pendant sa grossesse et quelques mois après l accouchement, la

rendant extrêmement sensibles aux besoins de son enfant et à même d y répondre de façon adaptée (Hervé et Visier, 1999). Il considère que «le potentiel inné d un enfant ne peut devenir un enfant que s il est couplé à des soins maternels» (Winnicott, 1989). Winnicott distingue dans la fonction maternelle 3 rôles : holding, handling et objectpresenting : le holding correspond au soutien de l enfant non seulement physique mais aussi psychique ; le handling correspond aux manipulations du corps : soins de toilette, habillage, caresses l object présenting caractérise la capacité de la mère à mettre à disposition de son bébé l objet au moment précis où celui-ci en a besoin, ni trop tot ni trop tard, de telle sorte que l enfant a le sentiment tout puissant d avoir crée l objet (phase essentielle avant de pouvoir supporter la frustration). (exemple du sein) Rôle du père : Le père intervient de 2 manières : d une part sous la forme d une interaction directe avec le bébé, d autre part sous une forme indirecte au travers de la relation de couple et du soutien qu il offre à la mère. De nombreuses caractéristiques de l interaction mère-nourrisson se retrouvent dans l interaction père-nourrisson, en particulier, la réciprocité. D autres sont plus spécifiques : caractère plus «physique» (points de contact différents sur le corps du bb, soulever le bb en l air), plus stimulant, amenant le nourrisson à un état d éveil et d attention intenses et plus encore avec les bébés garçons que les bébés filles. Il joue un rôle important dans la différenciation psychosexuelle du bb, dans la sublimation de l agressivité au moyen du jeu, dans les capacités du nourrisson à entrer en relation avec le monde extérieur (personnes étrangères a la famille, autres jeunes enfants). ;

II - LES CANAUX DE COMMUNICATION UTILISÉS DANS L INTERACTION MÈRE-BÉBÉ : L interaction parents-nourrisson emprunte certains canaux, et notamment le regard, la voix et la parole, ainsi que le contact physique. Le regard : L interaction par le regard est essentiellement constituée par le regard mutuel ou «contact œil à œil». L observation du nouveau-né âgé de 15 jours, au cours de la tétée (sein ou biberon), montre qu il tend à fixer des yeux le visage de sa mère pendant une fraction de temps significative. Le regard du bébé a des effets importants sur la mère, et représente un exemple particulièrement illustratif des processus bidirectionnels de l interaction. Réciproquement, la plupart des mères regardent leur bébé pendant qu elles le nourrissent (70% du temps de l allaitement, Stern, 1981), en établissant avec lui des épisodes de regard mutuel. Il semble d ailleurs que le regard réciproque de la mère augmente la tendance du bébé à fixer les yeux sur le visage de celle-ci. Certains épisodes de regard mutuel intense donnent parfois l impression que mère et enfant «se noient» dans le regard l un de l autre. Du point de vue maternel, le regard du bébé est souvent ressenti comme gratifiant et même valorisant ; il contribue grandement à donner au bébé une dimension de personne et pas seulement réduit à une fonction digestive. Quand les mères évoquent l émergence de leurs sentiments d amour pour le bébé, c est fréquemment en évoquant le regard de ce dernier. A partir du moment où le bébé est capable de fixer le regard de sa mère, le comportement de la mère devient nettement plus social sur le plan verbal, sur le plan des expressions faciales, etc, et de véritables interactions ludiques apparaissent.

Cependant, alors que certains nourrissons s engagent très activement dans des épisodes de regard mutuel, d autres établissent un contact visuel moins prolongé et moins intense ; certains tendent même à l éviter. Les mères jouent un rôle important dans la qualité et la durée de ces épisodes. Elles aussi répondent avec de grandes différences interindividuelles au regard de leur bébé ; alors que certaines peuvent y trouver plaisir et gratification, d autres peuvent éprouver de l angoisse et de la culpabilité. Le regard comporte une caractéristique tout à fait inhabituelle en tant que mode d interaction avec le monde extérieur, du fait qu il possède deux composantes distinctes : la vue, et l acte moteur qui consiste en un mouvement des yeux, s accompagnant généralement d un mouvement de la tête ; ceci implique que notre regard peut se poser sur un objet et s en détourner, et faire disparaître l objet en fermant les paupières, contrairement à l ouie. Ainsi, dès 3 mois, le nourrisson est capable de contrôler la direction de son regard et il peut donc contrôler ce qu il voit. La qualité de l interaction par le regard est donc, pour l observateur extérieur, une indication sur le climat affectif et la communication émotionnelle qui caractérisent une dyade mère-enfant à une période du développement de leur relation. Les cris du nourrisson : Les cris du bébé et les réponses apportées par la mère représentent l une des modalités interactives les plus fréquentes, en particulier chez le jeune nourrisson. Les cris des bébés suscitent généralement chez l adulte (parent ou pas) des affects intenses et un sentiment «d urgence» qui poussent à agir et à mettre un terme à l état de détresse qu ils peuvent transmettre. Aussi, malgré le vécu pénible qu ils entraînent chez l adulte, les cris du bébé

s avèrent extrêmement utiles : en l absence de ce signal, la tâche des parents serait encore plus compliquée, puisqu ils devraient eux-mêmes rechercher de manière répétée et aléatoire si le bébé a besoin de leurs soins. Ce signal, qui est donc fréquemment à l origine de séquences d interaction parents-nourrisson, représente une bonne illustration du rôle actif du bébé dans les épisodes interactifs, en l occurrence en tant qu agent déclenchant de ces épisodes (Mazet et al., 2003). Dans la perspective de la théorie de l attachement, les cris apparaissent comme un signal favorisant la proximité de la mère et du bébé. Selon si la mère répond de façon régulière et que sa réponse est adéquate (en terme de délai, de compréhension des besoins du bb, des moyens mis en œuvre pour le consoler) le bébé développera une sécurité interne ; il fera l expérience qu il est compétent pour mobiliser son entourage (estime de soi positive) et que son entourage est sensible à ses besoins et disponible pour y répondre (estime des autres positive). Les nourrissons présentent de grandes différences individuelles dans la fréquence et la durée de leurs cris ; le vécu parental est bien sûr très influencé par ces caractéristiques ; des cris fréquents et longs dans la durée peuvent amener les parents à douter de leurs compétences en tant que parents et susciter agacement, colère, agréssivité ou desespoir, culpabilité. Les précoces ne s établiront pas de la même façon entre une mère déprimée et son bébé selon qu il est plutot facile (à comprendre, à consoler) ou plutot irritable, exigent Le dialogue tonique et contact peau à peau : La notion de dialogue tonique (de Wallon et développée par Ajuriaguerra) désigne l ensemble des échanges médiatisés par la manière dont le bébé est tenu, soutenu, maintenu par le parent et dont le

bébé y répond ; il y a ainsi une véritable interaction à travers l adaptation réciproque des postures existant entre le bébé et le parent. La dynamique de ce dialogue apparaît dans la manière dont le parent est sensible aux manifestations de confort ou d inconfort du bébé et dans la réponse qu il leur donne : changement de position, bercement, caresses, portage, etc. Le bébé participe activement à ce dialogue puisque dès la période néonatale, certains bébés paraissent davantage rechercher le contact et manifester de nombreux comportement de blottissement, ainsi qu une détente corporelle quand ils sont tenus dans les bras ; à l autre extrême, certains paraissent se raidir, voire repousser le parent, ou alors «glisse» lorsqu ils sont tenus. L étude de telles réactions constitue d ailleurs l un des items de l échelle d évaluation du comportement néonatal (Brazelton, 1981). Paroles et échanges langagiers : Les recherches de Stern (1989, 1981) notamment, ont mis l accent sur l importance de la prosodie du langage maternel ; les intonations et le rythme des phrases apparaissant dans un premier temps plus stimulants et informatifs que le contenu sémantique propre des paroles. Leur étude permet de rechercher certaines caractéristiques interactives chez l enfant (attention, initiation, vocalisation, repli, etc) et chez l adulte (imitation, enthousiasme, élaboration, hostilité, etc.) et ainsi de définir des styles ou patterns interactifs. III Les 3 niveaux d interaction parents-enfant : Il existe au moins 3 niveaux à considérer lorsqu on étudie les interactions parents-enfant : les interactions comportementales, les interactions affectives et fantasmatiques.

Les interactions comportementales peuvent être corporelles, vocales, visuelles, et permettent les divers ajustements posturaux ainsi que la mise en phase d un certain nombre de rythmes biologiques ; elles suivent des cycles dépendant de la disponibilité du bébé, de la sensibilité de la mère et répondent à des critères de synchronie, de continuité, de niveaux de stimulation, etc (Glatigny-Dallay et al., 2005). Par exemple l étude des cris du bébé et des réponses maternelles peut en grande partie être effectuée en tenant compte d indices comportementaux ; ce type d étude utilise comme données les cris des bébés (durée, intensité, fréquence, etc) et certaines caractéristiques du comportement maternel, telles que le délai de réponse, la distance qui la sépare du bébé, la fréquence de la mise en œuvre de soins corporels ou de contacts physiques avec le bébé à la suite des cris, etc. Les interactions affectives concernent l influence réciproque de la vie émotionnelle du nourrisson et de celle de sa mère (ou du père) et son harmonisation. L étude de ces interactions s interesse aux affects qui se dégagent de la relation, au travers des paroles, des expressions du visage, des regards et des comportements ; Par exemple, la mère pourrait dire, après avoir changé le bébé et constater que celui-ci s est arrêté de pleurer : «tu es content d être tout propre maintenant, bébé» ; elle a fait appel à ses capacités d empathie pour percevoir l état affectif de son bébé. Le plus souvent, la mère regarde le bébé, perçoit l affect ou imagine percevoir l affect que ressent le bébé, et lui propose une sorte d «interprétation». Ainsi les troubles psychiques dont souffrent certaines mères peuvent perturber la sensibilité maternelle, modifier la perception qu elle a de ce qu exprime son bébé, entrainer un malentendu dans la partage émotionnel : des babillages peuvent ainsi être perçus comme des

geignements de plainte, des pleurs de détresse comme un caprice, un regard intense comme persécutoire. Le phénomène de social referencing observé chez le nourrisson est un exemple du rôle ultérieur de la communication affective. Dans l expérience de la «falaise visuelle», le dispositif expérimental crée l illusion optique pour le nourrisson que le support où il est placé (en verre transparent) se termine par une «falaise» élevée. Lors d une telle expérience, les nourrissons de 1 an étaient donc séparés de leur mère par ce «précipice» et évitaient de s en approcher en dépit de leur désir de rejoindre leur mère. Si la hauteur de la «falaise» était diminuée de telle sorte qu elle reste source de peur mais pas au point d empêcher toute velléité de la traverser, les nourrissons regardaient d abord leur mère et utilisaient l expression mimique de celle-ci pour décider s ils traverseraient ou non. Si le visage de la mère exprimait la peur, les bébés ne traversaient jamais le «précipice» ; si la mère adoptait une mimique de consentement, presque tous les nourrissons se décidaient à traverser. Dans l interaction affective, les indices perceptifs sur lesquels se basent le bébé pour saisir l état émotionnel de sa mère sont contenus en partie dans l intonation, le rythme, le timbre du discours maternel, sur les mouvements et le tonus moteurs, sur l attention, la disponibilité et la cohérence des réponses maternelles, etc (Mazet et al., 2003). Les interactions affectives reposent sur des mécanismes essentiels qui sont l harmonie, la mutualité et la réciprocité entre la mère et le nourrisson ; Stern parle d «accordage affectif» et de transmodalité des états affectifs. c est-à-dire que le moyen d expression utilisé par la mère dans cette correspondance est différent du moyen ou de la modalité expressive utilisé par l enfant. Le partenaire reproduit la qualité des états affectifs ou des signaux du nourrisson sur un autre canal sensorimoteur :

à des gestes du nourrisson correspondent par exemple des vocalisations maternelles, l amplitude et la durée des gestes étant traduites par l amplitude et la durée des vocalisations (Robert-Tissot et Rusconi Serpa, 2000). Ainsi, les bébés utilisent un code «supramodal» qui leur permet d unifier l information venant de modalités perceptives séparées pour en faire un seul cadre (Meltzoff, 2002). Ce qui fait l objet de la correspondance n est pas le comportement en soi mais plutôt l état affectif ou émotionnel interne de chacun des partenaires, la manifestation comportementale n ayant qu une valeur de vérification du partage de cet état affectif. Murray et Trevarthen (1985) ont étudié les effets de la desynchronisation des interactions entre mère et bébé agé de 2 mois, à l aide d un système vidéo particulier : mère et bébé sont filmés et interagissent en face à face par écrans vidéo interposés. Au début de la séquence, mère et bébé sont en direct : on observe les habituelles interactions sous forme d échange de la mimique, du regard, de la prosodie, à travers ce que Stern a nommé accordage affectif. Dans un second temps, et dans la continuité de l interaction, le bébé reçoit sur l écran, non plus sa mère interagissant en direct, mais une séquence de la mère préenregistrée ; il s agit donc d une mère inaccessible, déconnectée ; la gestualité du bébé se modifie : il présente une réaction de retrait, semble inquiet. Cela montre que le bébé est sensible à la qualité dynamique de sa mimique, en particulier son aspect «accordé» et sa capacité à interagir dans l instant de l échange ; il perçoit bien quand une mère est présente physiquement mais «ailleurs», c'est-à-dire non disponible pour< l interaction. Ce modèle relève l importance de l»accessibilité» de la mère pour son bébé ; il est probable pour le bébé, que le premier critère d accessibilitéréside dans la capacité à établir aisément un accordage dans l interaction en face à face.

Dans les interactions fantasmatiques, les deux partenaires ne sont plus considérés seulement en tant que sujets présentant des comportements observables ou des expressions manifestant leurs états affectifs ; ils sont étudiés en tant que sujets dont la vie psychique comporte des scénarios imaginaires. L interaction fantasmatique concerne la manière dont les fantasmes des partenaires trouvent leur expression dans l interaction (Mazet et al., 2003). L activité fantasmatique de la jeune mère, habituellement maintenue loin de la conscience par un système défensif, est réactivée par la présence du bébé et ses représentations de celui-ci ; sa façon d interagir avec lui sera teintée du bébé qu elle a été, des soins que ses propres parents lui ont prodigué, des relations qu ils ont tissé ensemble, bien avant sa naissance l enfant est déjà pour la future mère un enfant fantasmatiques ; c est l enfant que petite fille, elle désirait obtenir de son père et à propos duquel elle est rentrée en rivalité avec sa mère, On voit que l activité fantasmatique maternelle s enracine dans les couches infantiles et inconscientes de la vie psychique. Ex angoisse de séparation p 121/il est plus difficile de savoir en quoi consiste précisément l activité fantasmatique du bébé du fait qu elle s organise dans une grande proximité et en interaction avec celle de la mère. Ces 3 niveaux d interaction ne sont dans la réalité pas si distinctes et souvent intriquées. Depuis plusieurs années maintenant, apparaissent des tentatives d intégration de ces deux approches (Stoléru, Stern, Fonagy ), et se développent de nombreux travaux sur les émotions, l empathie, l intersubjectivité, etc, ayant recours à des méthodes d évaluations. En effet, il est nécessaire de se référer aux diverses formes d interaction, observables et inconscientes, pour approcher de façon la plus complète possible la pathogenèse des interactions (Kreisler et Cramer, 2004).

CONCLUSION : Evaluations des relations parents-enfants : Quand : Il est important de pouvoir évaluer les relations parents-enfant quand il existe un ensemble de facteurs de risque pouvant perturber l établissement des premiers liens (évènement de vie négatif, prématurité, précarité, isolement socio-affectif, ), quand il existe des troubles psychiques chez les parents, surtout la mère (troubles réactionnels ou pathologies chroniques), quand il existe des signes d appel chez le bébé (troubles somatiques, sommeil, alimentation, retrait, pleurs inconsolables, ) Pourquoi : pour dépister et prendre en charge de façon précoce et adaptée les dysfonctionnements interactifs ; prévenir l apparition de troubles psychiques et/ou de développement chez l enfant ; prendre en charge la maman ; la recherche ; Comment : L observation directe en cabinet, en unité d hospitalisation, a domicile ; l observation expérimentale (strange situation) : Existence d échelles guidant l observation des interactions ; utilisation de videos ; Complexité de ces évaluations Service de néonatologie de St Joseph - Marseille., dépistage, entretien systématique, possibilité de consultations parents-enfant après la sortie.