Voir guide d utilisation à la dernière page. Demande de crédits d heures Déclaration salarié 15 SEC 1 : enseignements sur l identité om de famille rénom uméro, rue, appartement Date de naissance uméro d assurance sociale Ville, village ou municipalité rovince Code postal nd. rég. éléphone SEC 2 : ype de demande de crédits d heures 2.1 nvalidité (accident ou maladie). emplissez la section 3. 2.2 etrait préventif, congé de maternité, congé de paternité et congé parental. emplissez la section 4. 2.3 Grief soumis à l arbitrage. emplissez la section 5. 2.4 restations de compassion ou prestations spéciales pour parents d enfants gravement malades. emplissez la section 6. SEC 3 : nvalidité 3.1 Dernier jour de présence travail : 3.2 remier jour d invalidité : 3.3 Votre invalidité est-elle terminée? on uifà quelle date? 3.4 S agit-il d un accident? on ui précisez : accident de travail véhicule moteur tre accident Date de l accident : Description : 3.5 our chaque organisme, répondez à la question par «oui» ou «non». Si oui, indiquez le statut de votre demande. vez-vous déposé une demande près de : déposée acceptée refusée à l étude contestée Commission de la santé et sécurité travail (CSS) non oui F Société de l assurance tomobile Québec (SQ) non oui F ssurance-emploi non oui F ndemnisation des victimes d actes criminels (VC) non oui F emplissez la section 6 SEC 4 : etrait préventif, congé de maternité, congé de paternité et congé parental 4.1 Dernier jour de présence travail : 4.2 remier jour d arrêt de travail pour retrait préventif : 4.3 Date de l accouchement (ou date prévue) : 4.4 Date de retour travail (ou date prévue) : J J Si vous recevez des prestations égime québécois d assurance parentale (Q), vous devez joindre une copie de la décision ainsi que de l état de calcul que vous recevrez de cet organisme. emplissez la section 6 SEC 5 : Grief soumis à l arbitrage Votre cessation d emploi (congédiement) est-elle contestée par un grief soumis à l arbitrage? ui on Si oui, voir documents à joindre guide d utilisation. Si non, vous n avez pas droit à des crédits d heures. emplissez la section 6 SEC 6 : Certification Je certifie l exactitude de tous les renseignements donnés à l appui de ma demande de crédits d heures. Signature salarié emplissez la section 7 (verso) 24-07 (1311) Date éservé à la CCQ D 058 DL11 C
SEC 7 : utorisation salarié J torise toute personne donnant des services d ordre médical, les établissements de santé, de même que les compa gnies d assurance, mon employeur actuel et mes ex-employeurs, la Commission de la santé et de la sécurité travail, le minis - tère de l Emploi et de la Solidarité sociale, la égie de l assurance maladie Québec, la Société d assurance tomobile Québec, la égie des rentes Québec et essources humaines et développement social Canada à communiquer, par le biais de la déclaration ci-après ou trement, à la Commission de la construction Québec ou à ses représentants torisés tous les renseignements nécessaires traitement de la présente demande qui ont trait à mes prestations de travail et à toute invalidité, actuelle ou antérieure, incluant les renseignements médicx relatifs à ces invalidités. Cette torisation est valide pour la rée traitement de ma demande et ssi longtemps que je recevrais des prestations de la CCQ. Les renseignements ainsi transmis ne serviront qu traitement de la présente demande et seront accessibles x seuls employés pour qui ces renseignements sont nécessaires à l exercice de leurs fonctions. Signature ELSSEZ L DEFC DU SLÉ U-DESSUS DES SECS 9 E 10. FES EL L SEC 8, 9 U 10 L GSE QU VUS DESE. SEC 8 : Déclaration de la CSS/VC (ou organisme semblable d une tre province ou état étranger) 8.1 uméro de dossier : 8.2 Date de l événement : 8.3 Date de récidive, rechute ou aggravation : 8.4 Diagnostic(s) accepté(s) : Diagnostic(s) refusé(s) : 8.5 ériode obligatoire de l employeur : 8.6 ériodes en assignation temporaire : 8.7 ériodes indemnisées en consolidation médicale : 8.8 ériodes indemnisées en réadaptation : 8.9 S il y a un délai entre la date de l événement et la date début des paiements, veuillez nous en préciser la raison (sf s il s agit de la période obligatoire de l employeur) : 8.10 Date de consolidation médicale : ar : D traitant BE 8.11 Si la case est cochée, vous devez répondre à la question : un E a-t-il été proit dans les 6 derniers mois? ui. Veuillez transmettre une copie à notre médecin désigné. on. Date prévue (si connue) 8.12 Date de capacité à effectuer son emploi : 8.13 Date de capacité à effectuer un emploi convenable : 8.14 ype d emploi convenable établi : 8.15 ériode en complète à la suite d un emploi convenable : 8.16 Date début de l réite : 8.17 ontant de l réite quotidienne : $ 8.18 Y a-t-il une décision en attente dans ce dossier? on ui Fdepuis quelle date? Y a-t-il une contestation dans ce dossier? (admissibilité, capacité à exercer son emploi, emploi convenable, droit à l ) ravailleur : on uifdepuis quelle date? Employeur : on uifdepuis quelle date? Quel est l objet de la (ou des) contestation(s)? vez-vous pensé à signer et dater votre déclaration? Date uméro d assurance sociale etrait préventif 8.19 uméro de dossier : 8.20 Date de l accouchement (ou date prévue) : 8.21 ériode obligatoire de l employeur : 8.22 ériode indemnisée suite à un retrait préventif : om en lettres majuscules représentant CSS Signature représentant CSS Date nd. rég. éléphone poste
dentification salarié om de famille et prénom uméro d assurance sociale L torisation salarié se retrouve à la section 7. SEC 9 : Déclaration de l assurance-emploi artie : nvalidité 9.1 Demande initiale Demande renouvelée 9.2 Date début de l invalidité? 9.3 Le prestataire est-il admissible à des prestations maladie? ui, indiquez la date d admissibilité : on, pourquoi? 9.4 S il y a un délai entre l admissibilité et le début de l invalidité, pourquoi? déposée en retard gains reportés demande subséquente trefrécisez : 9.5 Le prestataire est-il admissible à 15 semaines en prestations maladie? on ui Si non, indiquez le nombre maximum de semaines admissibles en prestations maladie? 9.6 Si le prestataire ne reçoit pas 15 semaines en prestations maladie, pourquoi? anque certificat médical etour travail aximum atteint sur demande renouvelée. utrefrécisez : 9.7 Délai de carence : Semaine 1 Semaine 2 9.8 Début des prestations maladie payées ou payables 9.9 Jusqu à quelle date est-il admissible à des prestations maladie pour cette demande? 9.10 Une fois les prestations maladie épuisées, est-il admissible à une demande subséquente en maladie? ui onfaisons : 9.11 S il s agit d une demande renouvelée, recevait-il des prestations pour cette demande avant la date début des prestations maladie? on uif période artie B : Congé parental, maternité, compassion, parents d enfants gravement malades 9.12 Demande initiale Demande renouvelée 9.13 Date début congé? 9.14 Le prestataire est-il admissible à des prestations? ui, indiquez la date d admissibilité : on, pourquoi? 9.15 Délai de carence : Semaine 1 Semaine 2 9.16 ériode des prestations de compassion payables : 9.17 ériode des prestations pour parents d enfants gravement malades 9.18 ériode des prestations de maternité payables : 9.19 ériode des prestations parentales payables : om en lettres majuscules représentant de l assurance-emploi Signature représentant Date nd. rég. éléphone poste SEC 10 (VES) F
dentification salarié om de famille et prénom uméro d assurance sociale L torisation salarié se retrouve à la section 7. SEC 10 : Déclaration de la SQ (ou organisme semblable d une tre province ou état étranger) 10.1 uméro de réclamation : 10.2 Date de l accident : 10.3 Date de récidive, rechute ou aggravation : 10.4 Diagnostic(s) accepté(s) : Diagnostic(s) refusé(s) : 10.5 ériode exclue (ex.: 180 jours) aison : 10.6 Délai de carence 7 jours : 10.7 ériodes indemnisées pour invalidité : 10.8 Date de capacité à reprendre son emploi : 10.9 Date de capacité à effectuer un tre emploi : 10.10 Y a-t-il une demande en attente de décision? on uifdepuis quelle date? 10.11 Y a-t-il une décision en contestation? on uifdepuis quelle date? Si oui, quel est l objet de la (ou des) contestation(s)? om en lettres majuscules représentant SQ Signature représentant SQ Date nd. rég. éléphone poste
Veuillez détacher cette partie F Guide d utilisation F Vous devez soumettre votre demande de crédits d heures plus tard un an après la date début de l évènement. Vous êtes tenu de voir à ce que tous les renseignements fournis soient complets et exacts. Section 1 enseignements sur l identité Veuillez remplir les cases liées à votre identification. Section 2 ype de demande de crédits d heures Vous devez cocher la case appropriée à votre situation et remplir la section reliée à votre sélection. Section 3 nvalidité Vous devez remplir cette section si vous demandez des crédits d heures pour invalidité (accident ou maladie). Veuillez répondre à toutes les questions. Faire remplir la section 8, 9 ou 10 par l organisme qui vous indemnise. emplissez la section 6. Section 4 etrait préventif, congé de maternité, congé de parternité et congé parental Vous devez remplir cette section si vous demandez des crédits d heures pour un retrait préventif, pour un congé de maternité, congé de paternité ou congé parental. En plus, pour un retrait préventif, faire remplir la section 8 par la CSS. emplissez la section 6. Dans le cas d un congé de maternité, d un congé de paternité ou d un congé parental payé par le égime québécois d assurance parentale (Q), vous n avez pas à faire remplir le formulaire par cet organisme mais vous devez joindre une copie de la décision ainsi que de l état de calcul que vous recevrez. Section 5 Grief Vous devez remplir cette section si vous contestez un congédiement par un grief présenté en arbitrage. emplissez la section 6. Section 6 Certification Cette section doit être obligatoirement signée et datée pour certification des renseignements donnés. emplissez la section 7. Détachez Section 7 utorisation Cette section doit être obligatoirement signée et datée. Elle permet x organismes visés de remplir la section formulaire les concernant. Cette torisation nous permet également d obtenir, besoin, des renseignements supplémentaires nécessaires à l étude de votre demande. emplissez l identification salarié -dessus des sections 9 et 10. Faites remplir le formulaire par l organisme qui vous indemnise Section 8 CSS (accident de travail, maladie professionnelle, retrait préventif, VC) Section 9 ssurance-emploi Section 10 SQ Documents à joindre : Congé de maternité / paternité / parental : Copie de la décision égime québécois d assurance parentale (Q) ainsi que de l état de calcul Grief : Copie grief soumis à l arbitrage Copie de la sentence arbitrale ou règlement hors cour Lettre de l employeur démontrant la fin des travx sur le chantier vez-vous pensé? À remplir la déclaration salarié x sections appropriées à votre situation? À signer et dater les sections 6 et 7? À faire remplir la section appropriée par l organisme qui vous indemnise? À joindre tous les documents demandés? our en savoir plus ou pour obtenir les formulaires correspondant à votre situation, communiquez avec le Service à la clientèle de votre région ou numéro sans frais 1 888 842-8282 ou visitez notre site internet www.ccq.org. Vous pouvez également consulter le dépliant Les protections d assurance salaire et crédits d heures. Veuillez retourner le formulaire de demande de crédits d heures à l adresse suivante : Commission de la construction Québec Section assurance invalidité Case postale 2515 Succursale Youville ontréal (Québec) H2 07