Osteoporose : définition: Altérations quantitatives et qualitatives de l os qui aboutissent à une perte de sa solidité et à des fractures pour des traumatismes qui n auraient pas du en donner
Facteurs de risque d OP Antécédents familiaux Faible BMI Âge Âge ménopause Carence vitamino-calcique Sédentarité Alcoolo-tabagisme
Ostéoporose : épidémiologie 40% des femmes ménopausées, 8% des hommes auront une fracture ostéoporotique Seuls 20% des femmes et 10% des hommes ostéoporotiques sont traités 40% des femmes traitées arrêtent leur traitement avant qu il ne soit efficace. L ostéodensitométrie permet un diagnostic précis et précoce de l ostéoporose sans risque pour la malade. Les traitements actuels sont efficaces : ils réduisent en moyenne de 50% le risque fracturaire
Ostéoporose Ostéoporose fracturaire : poignet (Pouteau -Colles ( 50-60 ans) vertèbres ( 65-80ans) col fémoral ( 70-90 ans) Ostéoporose Densitométrique
Ostéoporose avant la fracture: diagnostic : DXA L ostéodensitométrie ou absorptiométrie à rayons X ou DXA est l examen clé : précis, reproductible, inoffensif La Densité Minérale Osseuse (DMO) est fortement corrélée au risque fracturaire : une diminution de 10% de la DMO multiplie par 2 le risque de fracture, une diminution de 20% le multiplie par 5! Les sites à mesurer sont le rachis lombaire et le col fémoral.
Ostéodensitométrie
Ostéodensitométrie OP selon OMS : T score > -1 : N T score entre -1 et - 2.5 : ostéopénie T-score < - 2.5 : ostéoporose
Ostéoporose : diagnostic : DXA Au rachis, la DMO peut être surestimée de plus de 20% par scoliose, arthrose, calcifications aortiques et tassements vertébraux. La DXA ne doit pas être réalisée après lavement baryté ou scintigraphie osseuse Le suivi d un patient doit être réalisé sur le même appareil Les diverses firmes commercialisant des DXA donnent des résultats différents, c est pour cela que la mesure doit être exprimée en % ou Déviation Standard (DS) par rapport à un sujet de même sexe et age (Z-Score) ou par rapport à un sujet ayant la masse osseuse maximale (T-score)
Ostéoporose : diagnostic : DXA Definition de l Ostéoporose d après l OMS Selon des critères densitométriques : les résultats de l absorptiométrie à rayons X sont alors exprimés en T-score (comparaison de la Densité Minérale Osseuse du patient à celle de sujets jeunes, de même sexe, chez qui la masse osseuse est maximale) : T-score supérieur à 1 déviation standard (DS) : normal T-score compris entre 1 et 2.5 DS : ostéopénie T-score inférieur à 2.5 DS : ostéoporose
Indications de la DXA DXA remboursée si maladie déminéralisante Fracture ostéoporotique Antécédents familiaux 1er degré BMI < 19 Ménopause < 40 ans
Ostéoporose : devant un fracture périphérique Poignet : Une fois sur deux la fracture de Pouteau-Colles est une fracture ostéoporotique : faire DXA Col fémoral :savoir que les malades ont 2 cols du fémur : prévenir les autres fractures
Ostéoporose : devant un tassement vertébral Tout lumbago ou dorsalgo de la femme de plus de 60 ans doit faire évoquer un tassement vertébral : radiographies du rachis dorso- lombaire, face et profil : 3 incidences : indispensables Le tassement vertébral est défini par une diminution de hauteur de plus de 25% du mur antérieur ou de la partie moyenne de la vertèbre. Les corticales sont toujours respectées. La structure osseuse est homogène. Pédicules et epineuses sont intacts
Critères de tassement vertébral Diminution de hauteur de plus de 20 % : mur antérieur, mur moyen, vertèbre par rapport à autre
Tassements vertébraux de gravité différente Un plateau concave 2 plateaux concaves Coin Galette
Tassement vertébraux Critères de bénignité : respect des corticales, homogénéité de l os, pédicules épineuses présents : Sur la vertèbre ci dessous on ne voit pas le pédicule gauche
Aspect TDM de cette vertèbre «borgne» : infiltration tumorale de la partie latérale gauche du corps vertébral et du pédicule par une métastase de cancer du sein
Ostéoporose : diagnostic différentiel : Eliminer une affection maligne, éliminer une endocrinopathie déminéralisante Devant un tassement vertébral, il faut * Examiner le rachis douloureux * Ecarter une compression neurologique * Effectuer un examen complet afin d éliminer un cancer ostéophile : seins, thyroide, rein, poumon, ganglions, foie etc. Devant un tassement vertébral ou une ostéoporose densitométrique, il faut : * Mesurer la patiente * Chercher des signes cliniques en faveur d une endocrinopathie déminéralisante : hyperthyroidie, hypercorticisme, hypogonadisme chez l homme.
Ostéoporose : diagnostic différentiel Quel Bilan Biologique faut-il demander devant une ostéoporose? Ce bilan minimum a pour but d écarter les diagnostics différentiels : Myélome, Hyperthyroidie, Hyperparathyroidie, Hypercorticisme, Ostéomalacie, Tubulopathies rénales. Il doit être obligatoire, que l ostéoporose soit fracturaire ou densitométrique Il comprend : VS, électrophorèse des protides, TSH, 25OHD3 Calcémie (normale 2.25 à 2.55 mmol) à interpréter en fonction de l albuminémie Phosphorémie (normale : 0.85 à 1.25 mmol/l) Créatininémie : toute insuffisance rénale peut modifier les paramètres du bilan phospho-calcique Calciurie des 24 heures (normale : 3 à 7 mmol) Phosphaturie des 24 heures (normale < 20mmol) Créatininurie des 24 heures : normale 7 à 13.000µmol, constante chez un même sujet en fonction de la masse musculaire, permet d évaluer la validité du recueil urinaire TSH
Ostéoporose : diagnostic différentiel Autres explorations : Scintigraphie, Scanner, IRM +++ Ces examens ne doivent être réalisés qu en cas de doute clinique (antécédents néoplasiques, altération de l état général, compression neurologique), biologique (syndrome inflammatoire, hypercalcémie) ou radiologique.
Ostéoporose : Traitement Ces médicaments diminuent de 50% environ le risque de fracture incidente. Les traitements sont prescrits et remboursés si T-score < -3 ou < -2.5 + facteur de risque de fracture (cf facteurs de risque d OP + âge > 60 ans ou si fracture pauci traumatique ( chute de sa hauteur.
Stratégies Selon le sexe, l âge * Ostéoporose féminine Post ménopause 60-75 ans Plus de 75 ans Ostéoporose masculine Ostéoporose cortisonique
Les médicaments THS SERM Bisphosphonates Tériparatide (Forstéo*) Ranélate de Strontium(Protélos*)
THS (anti résorptif) Efficacité préventive sur les fractures vertébrales et non vertébrales Effet bénéfique sur le vieillissement Effet néfaste sur le risque thromboembolique et le cancer du sein (différent selon les produits et les voies d administration AMM : traitement des manifestations fonctionnelles de la ménopause
SERM (anti résorptif) : Raloxifène (Optruma*, Evista*) prévention des fractures vertébrales prévention cancer du sein hormono dépendant ( -50%) - pas d action sur les fractures périphériques - pas d action sur les manifestations fonctionnelles de la ménopause - risque de phlébite?? Action vasculaire CI : maladie thrombo embolique, Ke endomètre
Bisphosphonates (anti résorptif) Actonel*(Risédronate)et Fosamax*(Alendronate) :. Une fois par semaine Action sur les fractures vertébrales et périphériques Pas d action extra osseuse CI : RGO symptomatique, ulcère, insuffisance rénale sévère Ibandronate (Bonviva*) : une fois par mois (per os) ou 1 fois tous les 3 mois (IV), pas d action sur fractures périphériques Zolédronate : Aclasta* : une perfusion par an. Action sur toutes les fractures. Observance et absorption : 100 %
Tériparatide : Forstéo Effet anabolique Possiblement supérieur aux BP et/ou SERM sur la DMO et la prévention fracturaire (vertébrale et périphérique). Injectable, ss cutané,1/jr, 18 mois 9 fois plus cher 2 tassement vertébraux au moins CI : Paget, néoplasie, Hypercalcémie
Strontium : Protélos Per os, 1/jr Stimule formation et freine résorption Effet anti fracturaire vertébral Effet anti fracturaire périphérique dans sous groupe Suivi impossible sur marqueurs Difficulté de la prise quotidienne
Contre indication, associations Tous ces médicaments sont contre indiqués en cas d insuffisance rénale : clairance Créatinine < 30 ml/mn Ils doivent être associés à du calcium et de la vitamine D en cas de carence ( interrogatoire et dosages biologiques) ( Calcium et Vitamine D, seuls,ont peu d intêrét dans le trt de l OP)
Femme en post ménopause non fracturée DXA normale : rien DXA : ostéopénie : corrections facteurs de risque, exercice physique, contrôle à 2 ans DXA : ostéoporose : THS +++ SERM +/- (aggrave les bouffées de chaleur) BP + Calcium et Vit D seuls : 0
Femme en post ménopause fracturée (poignet) DXA normale : trauma : rien DXA : Ostéopénie ou ostéoporose : BP ou SERM ou Strontium
Femme de 60-75 ans fracturée (tassement vertébral) Traitement de la «phase aigue» : Repos au lit Antalgiques (pas d AINS, attention aux morphiniques) Calcitonines Cimentoplastie
Femme de 60-80 ans fracturée ou non Traitements au long cours THS : - SERM avant 65 ans Bisphosphonates ou Strontium après Forstéo (plus de 2 fractures)
Femme de plus de 80 ans Aclasta ++ en perfusion précédé d une dose de charge de vitamine D + Calcium Vitamine D systématique (simplicité d administration chez une malade polymédicamentée, efficacité prouvée dans cette tranche d âge) Prévention des chutes Protecteurs de hanche
A tout âge Hygiène de vie ( tabac, alcool (-), apports calciques, activité physique)
Suivi Thérapeutique Clinique : observance, tolérance, fractures, taille Radiographies : non si pas de douleurs et pas de diminution de la taille DXA : En fin de séquence, à 3 ans, à 1 et 3 ans sous strontium, à 18 mois sous Forstéo
Suivi Thérapeutique Dosage CTX sérique ( marqueur de la résorption) :( le plus reproductible), avant traitement et à 3 mois A jeùn, entre 7 et 9 heure Expliquer à la malade pourquoi : intêrèt actuel surtout pour vérifier et obtenir l observance Avec tout traitement sauf Aclasta* et Protélos* Diminution attendue de 40 à 60 %
Ostéoporose masculine Moins fréquente que l ostéoporose féminine postménopausique, 1 ostéoporose masculine n est pas une maladie rare car elle concerne 7 à 10% des hommes. Une étiologie doit être absolument cherchée car plus de 50% des ostéoporoses masculines ont une cause qui nécessitera un traitement spécifique Le bilan biologique est le même que celui qui doit être réalisé chez la femme, mais il comprend en outre : un dosage de la Testostérone pour éliminer un hypogonadisme et un test au Dectancyl* court (dosage du cortisol plasmatique après administration de 1à 2 mg de Dexaméthasone afin d écarter un hypercorticisme.
Ostéoporose masculine Il faut être particulièrement attentif à la phosphorémie, à la calciurie et à la phosphaturie des 24 heures, au besoin répéter les dosages, pour éliminer un diabète phosphoré idiopathique ou une hypercalciurie tubulaire (+ de 10% des cas) qui nécessiteraient un traitement particulier (phosphore, thiazidiques, calcium et vitamine D contre indiqués). Ìl faut écarter des maladies rares : mastocytose, dystrophies du collagène (Marfan, Ehlern Danlos) Les 2 traitements ayant fait l objet d études contrôlées chez l homme ayant une ostéoporose idiopathique sont le Fosamax* et l Actonel*.
Ostéoporose cortisonique C est probablement la plus sévère des ostéoporoses car les fractures peuvent décompenser l affection motivant la corticothérapie : asthme, BPCO aggravés par les tassement vertébraux ou les fractures de cotes, Polyarthrite Rhumatoide où l atteinte rachidienne se somme aux arthrites périphériques. La toxicité osseuse dépend bien sur la dose de corticoïdes, de la durée de traitement, mais aussi du malade (ménopause, carence vitamino calcique, immobilisation) ; Les corticoïdes locaux ou inhalés sont moins néfastes mais non dénués de toxicité : attention aux corticoïdes inhalés surdosés par auto médication, aux injections répétées de corticoïdes retards.
Ostéoporose cortisonique Tout malade devant avoir une corticothérapie par plus de 7.5 mg d équivalent Prednisone pendant plus de 3 mois doit être traité. Actonel ou Fosamax Calcium et vitamine D doivent lui être systématiquement associés car la cortisone en diminue l absorption. Chez la femme ménopausée, le THS doit être proposé en l absence de contre indications. Une DXA peut être réalisée car, paradoxalement, certains malades, malgré des doses conséquentes de cortisone sont peu déminéralisés et, à l opposé, d autres sont décalcifiés malgré des doses inférieures à 5mg/jour et devront être traités.
Biopsie et cimentoplastie