Définition Implantation dans l organisme d un rein prélevé soit à partir d un donneur cadavérique : cœur battant : mort cérébrale) cœur arrêté : protocole dans quelques CHU soit à partir d un donneur vivant apparenté ou non apparenté
Pour qui? Patients en dialyse : hémodialyse ou dialyse péritonéale (le plus souvent) Patients en insuffisance rénale terminale non dialysés : greffe préemptive, peu frequente, surtout avec des donneurs vivants
Pourquoi? Par rapport à la dialyse : amélioration de la qualité de vie amélioration de la survie diminution des évènements cardiovasculaires : infarctus du myocarde, AVC (accident vasculaire cérébraux) coût moindre après la 1ère année de greffe /hémodialyse
Depuis quand?
Depuis quand? Les premières tentatives : 1902 : transplantation d un rein d un chien au cou du même chien (Alexis Carrel) 1906 : transplantation d un rein de porc au coude d une femme (Matthieu Jaboulay) 1933 : transplantation d un rein d un homme vers une femme 1952 : transplantation d un rein à partir d un donneur vivant (Marius Renard) Les premières réussites : 1954 : transplantation rénale entre vrais jumeaux (Boston) 1959 : transplantation rénale entre faux jumeaux (Paris et Boston) : grâce aux 1ers traitements immunosuppresseurs 1963/64 : transplantations rénales à partir de donneurs décédés par mort cérébrale.
Quels sont les obstacles à la transplantation rénale? 1) Obstacles immunologiques 2) Pénurie de greffons 3) État de santé du receveur
Obstacles (1) Obstacles immunologiques : groupe sanguin (A,B,O) complexe majeur d histocompatibilité (CMH) : présent sur toutes les cellules détermine le système HLA (Human Leukocyte Antigen) qui est propre à chaque individu (carte d identité ) 3 locus utilisés en transplantation : A,B,DR Exemple : A1A8, B2B4, DR1DR6
Obstacles (1) nombre de compatibilités et d incompatibilités HLA degré d immunisation : anticorps dirigés contre le HLA du receveur Tout ceci implique la nécessité d une immunosuppression : traitement qui diminue les défenses immunitaires, observance stricte tout le temps de la transplantation
Obstacles (1) Effets des traitements immunosuppresseurs positifs : pas de rejets du greffon négatifs : diminution des défenses immunitaires (infections, cancers)
Obstacles (1) Les traitements immunosuppresseurs le traitement d induction : Thymoglobuline, Simulect, Zénapax la corticothérapie : Solumédrol, Solupred, Cortancyl Ciclosporine A (Néoral ), Tacrolimus (Prograf ) Azathioprine (Imurel ), MMF (Cellcept ) Sirolimus (Rapamune )
Obstacles (2) Pénurie de greffons : donneur cadavérique refus de la famille (25-30% de refus) donneurs «limites» (âge, antécédents cardiovasculaires) motivation de certaines équipes de réanimation donneur vivant : apparentés et non-apparentés
Obstacles (3) État de santé du candidat à la greffe : bilan pretransplantation âge : greffe possible (jusqu à 70-75 ans) fonction cardiaque état vasculaire : calcifications des artères absence de cancers ou guéri depuis au moins 5 ans psychisme : observance thérapeutique
Déroulement d une greffe Bilan pré-transplantation : Inscription sur liste d attente : gérée par l Agence de la Biomédecine une seule inscription (CHU) principes : gratuité équité anonymat
Déroulement d une greffe proposition de rein par l Agence de Biomédecine au néphrologue de garde du CHU choix d un receveur en fonction des critères suivants : groupe sanguin immunisation compatibilité immunologique (HLA A, B, DR) ancienneté d inscription sur liste d attente notamment en dialyse âge poids
Déroulement d une greffe Notion de priorités nationales : patients hyperimmunisés : présence d anticorps anti-hla patients n ayant aucune incompatibilité (fullmatch): HLA A,B,DR identique chez le donneur et chez le receveur enfants de moins de 16 ans
Déroulement d une greffe préparation du patient réalisation d un cross-match : contact entre le sang du receveur et les lymphocytes du donneur pour déceler des anticorps anti-lymphocytes. Si cross-match positif, transplantation rénale impossible et retour du patient à domicile ; appel d un 2ème receveur Si cross-match négatif, accord pour la greffe
Déroulement d une greffe début du traitement immunosuppresseur avant l intervention intervention chirurgicale (environ 2h) durée moyenne d hospitalisation : 3 semaines
VCI Aorte Greffo n Vessie Vaisseaux iliaques
Déroulement d une greffe Le retour à domicile : observance des médicaments immunosuppresseurs 2x/jour +++++ suivi clinique et biologique régulier et fréquent les 6 premiers mois puis espacement des visites et des bilans après 1 à 2 ans de greffe : 3-4 consultations/an, 4-5 bilans/an dont un grand bilan annuel
Complications précoces risque per-opératoire absence de démarrage du greffon rejet aigu (surtout les 3 premiers mois) infections : urinaires, CMV chirurgicales : retard de cicatrisation, éventration
Nombre de rejets aigus période ciclosporine Groupe pour 0 Groupe pour 1 Groupe pour 2 Groupe pour 3 Groupe pour 4 période tacrolimus Groupe pour 0 Groupe pour 1 Groupe pour 2 Groupe pour 3 Groupe pour 4
Complications tardives rejet chronique ou néphropathie chronique d allogreffe ou dysfonction chronique du greffon : inéluctable cardio-vasculaires : infarctus du myocarde, AVC, etc (vieillissement vasculaire accéléré) néoplasiques : cancers cutanés, lymphomes, sarcomes de Kaposi
Complications tardives récidive de la maladie initiale néphropathie de novo toxicité des immunosuppresseurs
Causes d échec (en %) Thromboses récidives Rejets aigüs 4 4,7 8,1 GN de novo 12,2 Rejets chroniques 18 Décès 49,7
Conclusion Pour certains patients, la transplantation rénale apporte une «autre vie» après l insuffisance rénale chronique terminale et la dialyse La transplantation rénale génère une survie plus longue et de meilleure qualité Le rejet de la greffe est de moins en moins un problème
Conclusion Cependant, il reste de nombreux progrès à faire à l avenir pour augmenter la durée de vie des patients : contrôle les maladies cardio-vasculaires contrôle des effets secondaires des immunosuppresseurs
INSUFFISANCE RENALE AIGUË (IRA)
Définition Arrêt brusque (en quelques heures ou jours) de la fonction excrétrice du rein, avec diminution extrême de la filtration glomérulaire (augmentation de plus de 50% de la créatinine sanguine) Une oligurie (diurèse inférieure à 400 ml/24h) est présente dans 50 % des cas.
Définition Il ne s agit pas d une maladie Il existe de multiples causes Représente 1% des admissions hospitalières Environ 50% de mortalité ; facteurs favorisants : âge élevé, comorbidités 10 % des IRA ne récupèrent pas : I. renale chronique séquellaire
Conséquences Augmentation rapide des taux sanguins de toxines urémiques : urée, créatinine, ac.urique, etc Acidose, hyperphosphorémie Mais surtout hyperkaliémie : risque d arrêt cardiaque (surtout si K+> 7mmol/l)
QRS fin Onde p présente Onde T arrondie et asymétrique