PREFET DE SEINE-ET-MARNE DIRECTION DE LA CITOYENNETE ET DE LA REGLEMENTATION BUREAU DE LA CIRCULATION AGREMENT DEPANNAGE 1 2017 2021 VL PL 2 DECLARATION DE CANDIDATURE (à compléter de préférence sous forme informatique) I - IDENTIFICATION DU CANDIDAT Entreprise Nom ou dénomination : Adresse du siège social : Code postal : Ville : Téléphone fixe : Télécopie : Téléphone portable : Adresse électronique : (mél) Numéro de registre de commerce Numéro de répertoire des métiers SIREN (si pas de numéro RCS) Forme juridique : (SA, SARL, ) Capital social : Représentée par : Nom Prénom Fonction conforme au Kbis (directeur, gérant..) Origine juridique du pouvoir d engager l entreprise (Date du Conseil d administration donnant ce pouvoir) 1 Une seule convention d agrément des entreprises de dépannage est proposée ; il appartient au professionnel d indiquer la nature de l agrément (VL et/ou PL) sollicité en cochant la ou les cases. 2 Dont le P.T.A.C. est égal ou supérieur à 3,5 tonnes
II- MOYENS DU CANDIDAT A L AGREMENT A) ETABLISSEMENT Adresse : Numéro de téléphone : Bureaux : Liaison téléphonique jour et nuit Connexion internet Accueil clients : Toilettes clients en conformité aux normes européennes: Accès aux handicapés : Services proposés : Taxi : Téléphone pour clients : Distributeurs de boissons froides Boissons chaudes: Véhicules de location : adresse mél : Autres services : (à préciser) B) STOCKAGE DES VEHICULES Atelier : Parc couvert : Superficie : Parc non couvert : Superficie : Nombre de places consacrées à l activité «dépannage VL» Nombre de places consacrées à l activité «dépannage PL» C) URBANISME Permis de construire des bâtiments : Date : Numéro : Déclaration des travaux : Date : Numéro : D) SECURITE ACTIVE ET PASSIVE Hauteur de la clôture Système d alarme Gardien Chiens de garde Société de surveillance Si oui, Nom de la société : N d agrément préfectoral :
Nom et Prénom Date d entrée dans l entreprise Numéro de sécurité sociale E) PERSONNEL ET ORGANISATION DU TRAVAIL Fonction au sein Postes occupés de l entreprise par les salariés Permis de conduire 1) Numéro 2) Catégories Horaires de travail journalier de chaque salarié Nombre d heures travaillées dans le mois Astreintes Permanences De nuit De week-end
F) VEHICULES D INTERVENTION DE L ETABLISSEMENT Il s agit d identifier les véhicules titulaires de la carte blanche et rattachés à l établissement : Marque type Numéro Equipement Catégorie C.U. sur immatriculation (plateau, panier, double A, B ou C ou simple cabine ) plateau C.U. remorqué Nombre véhicules enlevés simultané ment G) REFERENCES 1) Liste exhaustive et nombre de missions relatives aux agréments et contrats divers passés avec l Etat ou une collectivité territoriale y compris les départements limitrophes effectuées pendant les trois dernières années, leur montant, leur date et leur destinataire public : Agréments et contrats publics Dépannage-fourrière Nom du destinataire public (préfecture ou collectivités territoriales) Nombre de missions annuelles Nombre de mises en parc Chiffre d affaire annuel
2) Liste exhaustive et nombre de missions relatives aux contrats passés avec des organismes privés : sociétés d assurance, d assistance, réseaux de marque, concessions d autoroutes effectuées pendant les trois dernières années, leur montant, leur date et leur destinataire privé : Nature de la prestation Contrats privés (nom de l organisme bénéficiaire) Nombre de missions annuelles Nombre de mises en parc Chiffre d affaire annuel 3) Chiffre d affaires HT des trois derniers exercices de l établissement ( préciser la durée si celle-ci est inférieure à 12 mois) Années Chiffre d affaires Chiffre d affaire par nature de prestation global Dépannage Gardiennage VL Dépannage Gardiennage PL VL PL 2015 2014 2013
III) TARIFS a) TARIFS PRATIQUES PAR L ENTREPRISE POUR LES VEHICULES LEGERS TYPES D INTERVENTIONS POIDS TOTAL AUTORISE EN CHARGE DU VEHICULE EN PANNE PTAC inférieur ou égal à 1,8 tonnes PTAC supérieur à 1,8 tonnes et inférieur à 3,5 tonnes FORFAIT H.T. T.T.C FORFAIT H.T. T.T.C. ZONE 1 10 kms aller Majoré (2) Majoré (2) ZONE 2 20 kms aller Majoré (2) Majoré (2) ZONE 3 30 kms aller Majoré (2) Majoré (2) ZONE 4 40 kms aller Majoré (2) Majoré (2) Le kilomètre supplémentaire au-delà du forfait de la zone 4 Attente sur le lieu d intervention au-delà de 15 min Majoré (2) Majoré (2) Majoré (2) Majoré (2) Attente en dehors des heures ouvrables sur le lieu de dépôt selon conditions Frais de parc couvert Frais de parc non couvert Interventions à caractère exceptionnel De jour Majoré De jour Majoré
b) TARIFS PRATIQUES PAR L ENTREPRISE POUR LES VEHICULES POIDS LOURDS (1/2) FACTURATION AU KILOMETRE N PRESTATION COMMENTAIRES FACTURATION HT TTC 1 Prise en charge Frais fixes liés à l organisation et la mise en œuvre des moyens nécessaires à l intervention Forfait De jour Majoré 2 Déplacement Distance de roulage à vide Coût du kilomètre Nombre de kilomètres OU DEPANNAGE PAR CAMION ATELIER Seul le tarif camion-atelier peut-être appliqué 3 Main d œuvre dépannage sur place Temps effectif sur place de la personne réalisant le dépannage. 4 Main d œuvre employée supplémentaire nécessaire Temps de déplacement et de travail d un employé supplémentaire 5 Fournitures Pièces de remplacement nécessaires à la remise en marche du véhicule dépanné. Prix unitaire Quantité REMORQUAGE 6 7 Temps d attente Main d œuvre Remorquage Temps nécessaire à l échange d informations entre le dépanneur et le propriétaire du véhicule, le temps de la prise de décision, les temps éventuels de transferts de passagers (autocar) ou de marchandises. Temps nécessaire à la mise en œuvre des moyens de remorquage et du temps nécessaire à la préparation au remorquage du véhicule en panne.
TARIFS PRATIQUES PAR L ENTREPRISE POUR LES VEHICULES POIDS LOURDS (2/2) Coût du kilomètre 8 Distance de roulage en charge Distance de roulage effectif l équipage formé. de Nombre de kilomètres OU 9 à la restitution des fonctions modifiées sur le véhicule remorqué Annulation des modifications apportées sur le véhicule en panne qui avaient été rendues nécessaires pour le remorquage. 10 Main d œuvre employée supplémentaire nécessaire Temps de déplacement et de travail d un employé supplémentaire. 11 Fournitures Pièces de remplacement nécessaires à la remise en marche du véhicule dépanné. Prix unitaire Quantité
IV) DECLARATION DE CANDIDATURE A L AGREMENT 2017-2021 Je soussigné déclare me porter candidat à l agrément 2017 2021 m engage à respecter les termes de la convention, m engage à mettre à disposition un nombre suffisant de véhicule (deux au minimum) et de personnes données sur le ou les secteur(s) qui me seront attribués pendant la période de validité de l agrément. Je certifie sur l honneur : ne pas tomber sous le coup des interdictions prévues à l article 43 du code des marchés publics, ne pas être en redressement judiciaire, l exactitude de tous les renseignements figurant dans la présente déclaration et dans tous les documents joints. Nom, prénom et qualité du signataire : A Le Signature : Cachet