DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR en Pathologie respiratoire Rennes 18-19-20 janvier 2006 Coordonnateurs : Pr R Brissot (Rennes), Pr O Rémy-Néris (Brest) Titre : Auteurs : La rééducation dans la BPCO Pierre-Louis Doutrelot Cofemer 2006 et l auteur La rééducation dans la BPCO Rennes, 19 janvier 2006 Stades de BPCO Bronchite Chronique Se définit comme une toux qui dure trois mois dans l année, deux années de suite Inflammation de la muqueuse bronchique Hypersécrétion Facteur favorisant : tabac Volontiers négligé, «banalisé» par le patient, mais risque évolutif Au stade de début Consultation en période «critique», lors d une surinfection ou d un encombrement (décubitus, intervention chirurgicale, traumatisme costal, ) quand l expectoration est moins efficace Parfois adressé en préalable à une intervention (apprentissage de l expectoration dirigée, «gestion de la cicatrice»,maniement des relaxateurs de pression) A un stade plus avancé Évolution vers une réduction du calibre bronchique et un emphysème centro-lobulaire (altération alvéolaire) Dyspnée d effort, puis de repos, à l origine d une réduction des activités, et aggravée par celle ci (désadaptation) Expectoration Dilatation thoracique, hypersonorité Retentissement progressif sur la gazométrie :Insuffisance Respiratoire 1
Axes de la rééducation Entretien de la musculature, de la souplesse thoracique Apprentissage d une modification volontaire du rythme ventilatoire (cf espace mort) Privilégier l expiration lente Réentrainement à l effort Ex :Patient souffrant de bronchite chronique, opéré d une éventration médiane Douleurs Difficultés à tousser, à expectorer Encombrement Pas (encore ) de signes d atélectasie Appel pour désencombrement et rééducation respiratoire État pré-opératoire Toux chronique Expectoration fréquente Médiocre paroi abdominale Sédentaire «pas vraiment gêné» Conséquences de l intervention Douleurs de paroi Réduction de la capacité vitale de 50% en post op précoce Toux moins efficace Réduction de l amplitude ventilatoire Favorise l hypersécrétion, et limite l efficacité du «tapis roulant» (anesthésie) Risque d éventration sur effort de toux violent ou au moins crainte Buts de la rééducation Protection de la cicatrice Apprentissage de la ventilation à grande amplitude Fluidification des sécrétions Expectoration dirigée («toux à minima») Examen : Avant séance rythme ventilatoire, dyspnée, cyanose? Sudation? Fièvre? Auscultation: localiser les sécrétions (grosses bronches ou plus périph.; diffus ou plus localisé!où drainer en priorité?) Intensité de la douleur Participation? 2
Installation Demi assis Placer les mains de part et d autre de la cicatrice; apprendre à maintenir pendant la ventilation Privilégier un rythme ventilatoire assez lent Hydratation Aerosol? Fluidification Idem + relaxateur de pression? (Apprendre l utilisation) A coordonner avec la séance d expectoration Vibrations? Clappades, vibrations manuelles, vibrations mécaniques; «Percussionair» Ventilation dirigée fréquence lente Grande amplitude (au besoin antalgiques non dépresseurs respiratoires) Bouche ouverte, «en faisant de la buée» Ou lèvres légèrement pincées «effet télescopique», qui contribue à faire remonter les sécrétions au niveau des gros troncs Puis accélération du flux expiratoire Éviter la toux inefficace Expectoration En tenant la cicatrice Idéalement petites secousses de toux peu bruyantes, et rapprochées Éviter le phénomène de «reprise» Contrôler l efficacité des manœuvres (auscultation, crachoir) Respecter des périodes de repos Dès que possible Varier les positions du sujet : «encombrement en haut» Influence du décubitus latéral sur la mobilité des coupoles diaphragmatiques Si douleur le permet, coupler des mouvements des membres supérieurs Introduction de la spirométrie incitative Enseigner les mouvements respiratoires à réaliser entre les séances Renforcement de sangle abdominale lorsque paroi solide Encombrement de décubitus En général, patient fatigué, participation délicate à obtenir Mais meilleures possibilités de changement de position Aide à l expiration et à l expectoration par pression abdominale par le MK Cas particulier des patients en réanimation, avec participation très limitée 3
Sujet encombré à domicile Problèmes du matériel Disponibilité des MK Pratiquement l un des seuls cas où l on peut prescrire la rééducation 7/7 si besoin «en urgence» Idéalement, éducation pré opératoire Sujets à risque (atcd, épisodes de surinfections ou d encombrement rapprochés) 3 à 5 séances reprenant les mêmes informations, avant l intervention Ventilation lente Accélération du flux Toux à minima Familiarisation aux respirateurs, au Percussionair, à la spirométrie incitative Revenir sur Éducation à la santé: tabac +++ Prise en charge précoce en cas de surinfection, d encombrement Que penser des antitussifs, des sirops Importance des vaccinations BPCO plus évoluée Toux et expectoration identiques ou moindres Dyspnée progressive, portant notamment sur le temps expiratoire Syndrome obstructif, sans efficacité notable des broncho-dilatateurs Expiration à lèvres pincées Tachypnée, ventilation dans le VRI Enraidissement de la cage thoracique Quantifier La fréquence respiratoire La sensation de dyspnée et l effort possible (ex test de marche de 6 minutes) La dilatation thoracique Évaluer La sangle abdominale Les contractures des muscles respiratoires accessoires L importance de l emphysème Rééducation respiratoire de routine Composante «mécanique» Entretien de la souplesse thoracique Détente des muscles pariétaux, notamment des inspirateurs accessoires sur-sollicités Mouvements des membres supérieurs couplés aux mvt ventilatoires Entretien et renforcement de sangle abdominale 4
Rééducation respiratoire de routine (2) Prise de conscience du rythme ventilatoire Travail au métronome (rapport I/E) Prise de conscience des volumes utilisés (VRI) Privilégier travail expiratoire, à faible débit (cf effet de «trapping») et grand volume Spirométrie incitative Surveiller tolérance Maintenir O2 chez patient sous oxygénothérapie Idéalement suivi de la Sa O2 Utilisation d un frein expiratoire (évite collapsus bronchique) Désencombrement en période aiguë cf bronchite chronique Mais prudence dans l utilisation de relaxateurs de pression en cas d emphysème (risque de pneumothorax) Aide à l expiration Précocité de la prise en charge : éducation du patient à effectuer la «toilette des bronches», à repérer les augmentations de sécrétions ou leurs modifications d aspect Éviter la «spirale de la désadaptation» Évaluer les capacités d activité (notamment marche) et inciter au maintien de cette activité de façon régulière En cas de difficultés ou de craintes, envisager un programme de réentrainement à l effort 5