Quand proposer une surveillance du cancer de la prostate? Dr. Alexandre de la Taille CHU Mondor, Créteil
Recommandations des instances scientifiques Surveillance est admise si : Cancer cliniquement localisé + Stade T1a (diagnostic sur résection) + Sans grade 4 de Gleason Cancer localisé (T1-T2 N0 M0 et pt3 sur biopsies) + Espérance de vie < 10 ans Cancer localement avancé + Espérance de vie < 10 ans Association Française d Urologie European Association of Urology American Urological Association
Évolution naturelle du cancer de la prostate Décès non lié au cancer Pas de cancer diagnostiqué Cancer cliniquement localisé Récidive biologique Métastases cliniques (non castré) Métastases cliniques (castration) Décès lié au cancer A, Partin et al, JAMA 1997;277(18):1445-1451
Évolution naturelle Cancer cliniquement localisé + Récidive biologique après traitement local [Pound JAMA 1999] 1997 patients traités par prostatectomie radicale sur 15 ans 304 récidives biologiques Aucun traitement immédiat Traitement lors de l apparition de métastases 34% (103) développent des métastases 8 ans 5 ans Récidive Métastase Décès
Tenir compte de l âge du patient! Risque de décès par cancer en fonction de l âge au moment du diagnostic Age au moment du diagnostic <55 ans 55-64 ans 65-75 ans > 75 ans Risque de décès par cancer 100% 70% 50-60% <50 % [Aus, J Urol 1995]
Tenir compte de l espérance de vie! Lente progression du cancer de la prostate Tenir compte de l âge physiologique et de la présence de facteurs de co-morbidité Limite de 10 ans d espérance de vie retenue comme seuil au-delà duquel le cancer se développera en entraînant le décès du patient ou des complications
Tenir compte du stade et du score de Gleason! Population générale Cancer T1-T2 Gleason 2-4 Gleason 5-7 Gleason 8-10 Espérance de vie à 65 ans (années) 15,8 10,6 16,1 11,3 7,9 Espérance de vie à 75 ans (années) 10,0 6,2 10,2 6,7 4,4 [Albertsen 1995]
Tenir compte du score de Gleason! Étude de cohorte de 451 patients entre 65 et 75 ans Atteints d un cancer cliniquement localisé / Surveillance initiale Taux de décès lié au cancer 9% pour les tumeurs bien différenciées 46% pour les cancers indifférenciés Pour les tumeurs très bien différenciées (Gleason 2 à 4) 9% des cas Survie équivalente à un groupe contrôle ajusté à l âge [Albersen 1995 et 1998]
Impact sur la Qualité de Vie Surveillance versus patients du même âge sans cancer Même qualité de vie Même activité sexuelle Mêmes troubles urinaires [Liwin 1995, Helgason 1996] Mais : Mêmes troubles psychologiques que les patients traités par prostatectomie radicale [Schapira 2001]
Suivi Pas de facteurs pronostiques pouvant définir les patients à risque de développer un cancer agressif Suivi régulier +++ Cinétique du PSA - Temps de doublement - +2ng/ml dans l année = risque de décès x 10! Biopsies répétées Fréquence : tous les 3 à 6 mois [Carter 2002, Choo 2002, d Amico 2004] Probabilité de rester sans traitement 71% à 5 ans 43% à 10 ans [Adolfsson 1997]
Conclusion Surveillance = option thérapeutique si Espérance de vie < 10 ans cancer très différencié (Gleason 4-5) Problème du suivi Problème de la sélection : patients surveillés = patients à ne pas dépister?
Tenir compte du stade! Cancer cliniquement localisé Comparaison surveillance versus prostatectomie radicale Métastases à 8 ans 27% dans le groupe surveillé 13% dans le groupe traité Décès global Équivalent dans les 2 groupes Décès par cancer 13 % dans le groupe surveillé 7% dans le groupe traité [Holmberg, New Engl J Med 2002]
Tenir compte du stade! Stade N+ Survie à5 ans 77 à87% Survie à 10 ans 16 à 32% Stade M+ Médiane de survie 3 ans Prendre en compte les facteurs de co-morbidité ++++
Epidémiologie 1995 Incidence 1er cancer de l homme > 50 ans : 1 homme sur 7 40 000 nx cas / an Mortalité 10% des causes de décès par cancer chez l homme 10 000 decès / an Espérance de vie augmente