JOURNÉES BI-ANNUELLES EN SANTÉ MENTALE

6 e JOURNÉES BI-ANNUELLES EN SANTÉ MENTALE organisées par la Direction de la santé mentale du Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec en collaboration avec ses partenaires sous le thème «S ouvrir et collaborer : un gage d accessibilité et de qualité» Vendredi le 8 mai 2009 à l Hôtel Delta de Montréal Mise à jour des points de repère pour différencier le soutien d intensité variable (SIV) du suivi intensif en équipe (SI). Un exercice de synthèse, appuyé par une recension des écrits psychiatriques anglo-saxons et une recherche de sites Internet présentant les principaux courants de pensée qui influencent la pratique du soutien dans la communauté ainsi que les principales dimensions cliniques caractérisant l intervention selon le modèle privilégié. Le conférencier fera ressortir la diversité des configurations administratives observées dans le déploiement des pratiques de soutien communautaire tout en cherchant à clarifier les concepts et à identifier les principaux paramètres à prendre en considération pour construire le changement. Daniel Gélinas, M. Sc., psycho-éducateur & travailleur social. Agent de recherche, affecté au Centre national d excellence en santé mentale par le Centre de recherche Fernand-Seguin de l Hôpital Louis-H. Lafontaine. Note: Toutes les références inscrites en gras sont normalement accessibles en ligne en cliquant sur les liens soulignés avec l utilisation du logiciel Acrobat Reader. 1

Notes 2

Notes 3

Tout simplement parce que le PACT se présente d abord et avant tout comme un véhicule pour dispenser le traitement psychiatrique et articuler la pratique de la réadaptation dans le milieu de vie de la personne suivie en utilisant à la fois toutes les expertises professionnelles disponibles au sein de l équipe et toutes les ressources communautaires et sociales nécessaires à la réhabilitation de la personne suivie à titre de citoyen à part entière. Une équipe PACT dégage une alternative à l hospitalisation dans le sens où elle devrait établir un lien direct «à la porte de l unité de soins psychiatriques» pour assumer la continuité des soins et du suivi dans la communauté, de sorte que le médecin à titre de membre de l équipe à part entière devrait contrôler l admission et le congé pour participer pleinement à la mise en œuvre d un plan d intervention et de services élaboré de concert avec tous les membres d une équipe multidisciplinaire qui tiendrait compte de leurs recommandations et de leurs observations réalisées in vivo du cheminement de la «personne-en-situation» dans son milieu de vie. Par conséquent, il faut s assurer de la mise en place d une équipe PACT dans toutes les régions du Québec où il existe une masse critique de lits psychiatriques, si l on veut mettre en place un système cohérent de soins psychiatriques modernes dans la communauté et déployer pleinement les fonctions propres au suivi intensif. Références Allness, D. & Knoedler, W., 2003. National Program Standards for ACT Teams, National Alliance for Mentally Ill: http://www.nami.org/template.cfm?section=act- TA_Center&Template Center&Template=/TaggedPage/TaggedPageDisplay.cfm&TPLID=4&ContentID=28611 Kent, A. & Burns, T., 2005, Assertive community treatment in UK practice, Advances in Psychiatric Treatment, 11 (6), 388-397. http://apt.rcpsych.org/cgi/content/full/11/6/388 Latimer, E., Gélinas, D. & Thomson, D. A., 2004. Guide de pratique pour les équipes de suivi intensif dans la communauté, Association des hôpitaux du Québec: http://www.douglas.qc.ca/act/ressources.asp?l=f MSSSQ, 2005. Plan d'action en santé mentale 2005-2010 - La force des liens, Ministère de la Santé et des Services Sociaux: 98 pages. http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2005/05-914-01.pdf Ontario, 2005. Ontario Program Standards for ACT Teams, Ministry of Health and Long Term Care: : 41 pages. http://www.health.gov.on.ca/english/public/pub/ministry_reports/mentalhealth/mentalhealth.html#reports SAMHSA, 2008. Evidence-Based Practices: Shaping Mental Health Services Toward Recovery, Assertive Community Treatment ToolKit, US Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration. http://mentalhealth.samhsa.gov/cmhs/communitysupport/toolkits/community/ Test, M. A., 1998, Modèles de traitement dans la communauté pour adultes ayant des maladies mentales graves et persistants, Santé mentale au Québec, 23 (2), 119-147. http://benhur.teluq.uquebec.ca/smq/1998023/1998v23n2a06.pdf Thomson, D. A., Gélinas, D. & Ricard, N., 2002, Le modèle PACT, L'infirmière du Québec, 10 (1), 26-36. http://www.douglas.qc.ca/act/ressources.asp?l=f 4

Tout simplement parce que le Case Management au sens large est d abord et avant tout une intervention sociale qui implique d accompagner une personne dans son cheminement pour lui faciliter l accès aux multiples ressources sociales et communautaires dont elle a besoin, y compris la liaison aux soins psychiatriques à titre d un service essentiel à coordonner parmi d autres. Les fonctions d évaluation des besoins, de référence et de liaison auprès de services requis, de suivi du cheminement et de la défense des droits des personnes suivies peuvent être assumées par une équipe PACT ou par un «intervenant-pivot» (Case Manager) sur la base d un suivi individuel (qui peut également s appuyer sur l aide d assistants au soutien au logement). L ajout de tâches éducatives liées à l acquisition d habiletés pour résoudre des problèmes de la vie quotidienne ou pour gérer la prise de la médication; associé à la disponibilité et à la souplesse offertes par cet «intervenant-pivot» pour soutenir directement la personne autour de son projet de vie se traduit par une pratique de «Case Management Intensif». Ces nouvelles appellations (SI & SIV) désignent en fait les approches de «suivi intensif dans le milieu» et de «suivi communautaire» déployées au Québec depuis le début des années 80. Références Émard, R. & Aubry, T., 2004, Le suivi communautaire en santé mentale : Une invitation à bâtir sa vie, Les Presses de l'université d'ottawa, Ottawa (ON), 332 pages. http://www.uopress.uottawa.ca/bookinfo.php?index=386 ESM, 2007. Soutien d'intensité variable (SIV) en santé mentale, Cadre de référence régional, Équipe santé mentale, Agence de la santé et des services sociaux de la Mauricie et du Centre-du-Québec: 21 pages. http://www.agencesss04.qc.ca/documents/2007/siv.pdf Intagliata, J., 1982, Improving the quality of community care for the chronically mentally disabled: the role of case management, Schizophrenia Bulletin, 8 (4), 655-674. Hodge, M. & Giesler, L., 1997. Case Management Practice Guidelines for Adults with Severe and Persistent Mental Illness. Ocean Ridge (Florida), The National Association of Case Management And The Community Support Program, Division of Knowledge Development and Systems Change, Center for Mental Health Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration: 82 pages. http://www.yournacm.com/about.html http://www.yournacm.com/cmguidelines.pdf Ontario, 2005, Intensive Case Management Services Standards for Mental Health Services and Supports, Ministry of Health and Long Term Care: 48 pages. http://www.health.gov.on.ca/english/public/pub/ministry_reports/mentalhealth/mentalhealth.html#reports MSSSQ, 2002. Lignes directrices pour l'implantation de mesures de soutien dans la communauté en santé mentale,: 29 pages. http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2002/02-844-03.pdf 5

Sur les plans historique, conceptuel et pratique, le PACT et le Case Management sont toujours en interaction, de sorte que ce n est pas seulement l intensité des services requis qui façonne la configuration des programmes, mais également l épreuve de la réalité qui exige des adaptations. Ces nouvelles appellations de SI et de SIV ont l avantage de créer un consensus social qui permet de mobiliser toutes les personnes concernées dans la reconnaissance de la nécessité de mettre en place partout des équipes de suivi intensif les plus fidèles possibles au modèle PACT tout en déployant des formes différentes de suivi ayant également une pertinence fondamentale. Toutefois, si ces appellations de SI et de SIV sont intégrées avec trop de rigidité comme des catégories mutuellement exclusives, cela risque de nuire au développement de toutes les pratiques de soutien dans la communauté et d enfermer les acteurs dans des silos étanches. Par conséquent, il importe de rester attentif au fait qu il peut s élaborer plusieurs formules de mise en application; des équipes SI offrant aussi du SIV, des équipes SIV progressant vers des formes plus intensives de suivi, des alliances de toutes sortes et des accords formels entre différents partenaires (communautaires et/ou institutionnels) pour mettre en place des équipes de suivi intensif et/ou de soutien d intensité variable, dégager des alternatives et des choix pour les usagers et leur donner accès à plusieurs modalités de suivi et à plusieurs formes de soutien au logement et au travail (comme des ressources résidentielles variées et des programmes IPS). Références Corrigan, P. W., Mueser, K. T., Bond, G. R., Drake, R. E. & Solomon, P., 2008, Chapter 6 : Case Management, Principles and Practice of Psychiatric Rehabilitation : An Empirical Approach, Guilford Press, New-York (NY), 137-159. http://www.guilford.com/ http://www.guilford.com/cgi-bin/cartscript.cgi?page=pr/corrigan.htm&sec=toc&dir=pp/paci&cart_id=528663.18105 Gélinas, D., 1998, Points de repère pour différencier la gestion de cas du suivi intensif dans le milieu auprès des personnes souffrant de troubles mentaux graves, Santé mentale au Québec, 23 (2), 17-47. http://benhur.teluq.uquebec.ca/smq/1998023/1998v23n2a02.pdf Gélinas, D., 2002, Le suivi intensif en équipe dans la communauté et la réadaptation psychosociale font-ils bon ménage? Colloque Suivi intensif en équipe dans la communauté : Fidélité au modèle ACT et stratégie d'implantation organisé par l'association des hôpitaux du Québec le 21 novembre 2002. http://www.douglas.qc.ca/act/ressources.asp?l=f Rapp, C. A. & Goscha, R. J., 2004, The principles of effective case management of mental health services, Psychiatric Rehabilitation Journal, 27 (4), 319-333. (Voir Corrigan & al., 2008 pour la synthèse de cet article dans le chapitre 6 sur le Case Management à la page 154) 6

Au cours de la décennie qui s achève, l on observe une démarche similaire d implantation d un système de suivi à une large échelle, en Ontario, aux États-Unis et au Royaume-Uni. Partout, l on observe que: Le secteur communautaire (en incluant des groupes d usagers) apporte une contribution importante; Lorsqu il y a du suivi intensif en équipe (ACT), il y a également du soutien d intensité variable (Case Management intensif et de transition) et d autres modalités de suivi telles que des Consumer-Driven Services aux États-Unis et des équipes mobiles de résolution de crise au Royaume-Uni notamment; Il existe une incroyable diversité dans la configuration clinique et administrative des programmes. Références Appleby, L., 2004. The national service framework for mental health - five years on, Department of Health: 84 pages. http://www.dh.gov.uk/en/publicationsandstatistics/publications/publicationspolicyandguidance/dh_4099120 Chisholm, A. & Ford, R., 2004. Transforming Mental Health Care: Assertive outreach and crisis resolution in practice. London (UK), The Sainsbury Centre for Mental Health/National Institute for Mental Health in England: 82 pages. http://www.scmh.org.uk/publications/transforming_mh.aspx?id=358 CMHEI, 2004. Making a Difference: Ontario's Community Mental Health Evaluation Initiative, The Community Mental Health Evaluation Initiative (CMHEI): 47 pages. http://www.ontario.cmha.ca/cmhei/making_a_difference.asp George, L., Durbin, J. & Koegl, C. J., 2008 (Online first), System-Wide Implementation of ACT in Ontario: An Ongoing Improvement Effort, Journal of Behavioral Health Services & Research. Gold, P. B., Meisler, N., Santos, A. B., Keleher, J., Becker, D. R., Knoedler, W. H., Carnemolla, M. A., Williams, O. H., Toscano, R. & Stormer, G., 2003, The Program of Assertive e Community Treatment: Implementation and Dissemination of an Evidence-Based Model of Community-Based Care for Persons With Severe and Persistent Mental Illness, Cognitive and Behavioral Practice, 10 (4), 290-303. Goldstrom, I. D., Campbell, J., Rogers, J. A., Lambert, D. B., Blacklow, B., Henderson, M. J. & Manderscheid, R. W., 2004, Chapter 21: Mental Health Consumer Organizations: A National Picture, in Manderscheid, R. W. & Berry, J. T., Mental Health, United States, 2004, Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Mental Health Services, Rockville, (MD) 247-255. http://mentalhealth.samhsa.gov/publications/allpubs/sma06-4195/chapter21.asp INTERACT. (Online), A Focus on Wellness : Our Continuum of Services. http://www.interactmich.org Killaspy, H., 2008, The acceptability of assertive community treatment. Presentations from the Prague 2008 conference: 'Coercion, Human Rights and Moving Beyond the Institution, Prague, Royal College of Psychiatrits. http://www.rcpsych.ac.uk/college/faculties/rehabilitationandsocial/prague2008presentations.aspx h /f lti / h ti i l/ t ti National Forum for Assertive Outreach, Online, Frequently Asked Questions about the NFAO. http://www.nfao.co.uk/faq/faq.html TELECARE. (Online), Telecare's Spectrum of Services. http://www.telecarecorp.com/page3-38/spectrumofservices & http://www.telecarecorp.com/images/medialibrary/tc%20spectrum%20of%20services%20rev%20may%202005.pdf Trépanier, J., Bérubé, M., Turgeon, J.-E. & de Andrade, M., 2008, Partie II : Les mesures de suivi intensif et de soutien d intensité variable dans la communauté (p. 31 à 41) & Annexe 4 : Définition de différents types de soutien et de suivi à la personne en communauté (p.83 à 87), in ASSSM, Plan d'action ministériel en santé mentale 2005-2010 "La force des liens" : Planification de la phase II à Montréal, Service de la planification et du développement stratégique de l'agence de la santé et des services sociaux de Montréal, Montréal. http://www.cmis.mtl.rtss.qc.ca/pdf/publications/isbn978-2-89510-468-1.pdf 7

Il importe de saisir dans la perspective de la mise en place d un système cohérent que l absence ou la faiblesse relative de l une ou l autre des modalités de suivi (Suivi intensif en équipe-soutien d intensité ité variable-suivi i i ambulatoire en clinique i externe) disponibles ibl dans une région donné aura des impacts majeurs autant auprès des intervenants qu auprès des usagers. Comme le SIV est situé entre les deux autres, il est particulièrement vulnérable car il peut être appelé à suivre des clients trop «lourds» ou trop «légers» si les deux autres sont absents ou inaccessibles en raison de cloisons étanches qui pourraient exister entre les programmes. Inversement, une équipe SI qui se replie sur elle-même pourrait en arriver à développer de la dépendance plutôt que de soutenir le processus de rétablissement des personnes suivies, si aucune porte de sortie n est disponible pour assumer la continuité des soins et du suivi. Mais surtout, un nombre important d usagers potentiels risquent de ne pas être rejoints car ils ne maintiennent pas le lien par eux-mêmes avec le système de soins psychiatriques, de sorte qu ils doivent être rejoints dans leurs milieux de vie pour briser l isolement et les soutenir dans leur démarche vers le rétablissement (autant par le SI que le SIV). D autres facteurs sont à considérer également, tels que les distances à parcourir en région, pour rejoindre des personnes vulnérables. Ainsi, plus les distances sont grandes ou que les ressources disponibles sont limitées dans l entourage de ces personnes, il faut ajuster le ratio intervenants/usagers en conséquence et octroyer des ressources pour compenser le manque. Références Beam, M. & Graham, T. (Online), Rural ACT in Appalachia- Challenges and Opportunities http://www.mtrogerscsb.com & http://www.mtrogerscsb.com/rural%20act%20in%20appalachia-%20challenges%20and%20opportunities.ppt Brigham, P. & Asthana, S., 2003. A Case Study of Assertive Outreach in Urban and Rural Areas of Cornwall and Devon. Report for the Rural Health Allocations Forum. Plymouth (UK), University of Plymouth: 71 pages. http://www.rural-health.ac.uk/ftpdownloads/rmdreport.doc Lachance, K. R., Deci, P. A., Santos, A. B., Halewood, N. M. & Westfall, J. M., 1997, Rural Assertive Community Treatment : Taking Mental Health Services on the Road (Chapter 12), in Henggeler, S. W. & Santos, A. B., Innovative Approaches for Difficult-to-Treat Populations, American Psychiatric Press, Inc., Washington (DC), 239-252. http://www.appi.org/book_isbn.cfm?isbn=0880486805 Thornicroft, G. & Tansella, M., 2003. Quels sont les arguments en faveur des soins et des services de santé mentale de proximité? Copenhague, Danemark, Organisation mondiale de la santé: http://www.euro.who.int/document/e85238.pdf 8

Voir l histoire de Barb Londz racontée par Mary Ann Test à propos des origines de la mise en place de la première équipe PACT au Wisconsin au début des années 70 et l historique de l évolution du suivi intensif en Angleterre à partir de 1994. Dans un cas comme dans l autre autre, le suivi des personnes à domicile s effectuait sur une base individuelle par des intervenants rattachés à une équipe multidisciplinaire. Au Québec, les premières expériences de suivi communautaire ont débuté avec la mise en place de programmes conçus dans une perspective de continuité pour aider des personnes à se maintenir en logement autonome à la suite d un séjour en foyer de groupe ou en maison de transition. Foward House/Maison Les Étapes inc. a mis en place au début des années 80 le premier programme de suivi communautaire et le Projet suivi communautaire à Ville de La Salle aidait des résidents des ressources résidentielles de l Hôpital Douglas à accéder à un logement autonome, de même que le programme de Case Management New Directions de cet établissement dont la mutation conduira à la mise en place de la première équipe PACT en milieu institutionnel à la fin des années 90. Dans la même optique, Joseph Bittar de l Hôpital Louis-H. Lafontaine a mis en place le programme de suivi aux appartements en 1985 dont la mutation conduira à la mise en place d un programme de Case Management à la fin des années 80 qui débouchera par la suite sur un programme de suivi intensif dans le milieu à la fin des années 90. À la même époque, les CH Ste-Thérèse à Shawinigan et Pierre-Janet à Hull ont mis en place des programmes de suivi et le CLSC de Faubourgs à Montréal a mis en place l équipe Itinérance/Outreach, et le groupe Diogène a vu le jour à la fin des années 80 pour rejoindre les personnes aux prises avec des problèmes multiples associés à des troubles mentaux (justice, toxicomanie, i itinérance). C est à Bernard Nadeau du CH des Chaleurs à Maria en Gaspésie que l on doit l un des premiers écrits de synthèse de cette pratique au Québec en 1989, à une époque où s entremêlait l ACT et le Case Management, sur les plans pratique et conceptuel. Références (Voir la suite à la page 16) Denoncourt, H., Desilets, M., Plante, M.-C., Laplante, J. & Choquet, M., 2000, La pratique outreach auprès des personnes itinérantes souffrant de troubles mentaux graves et persistants: observations, réalités et contraintes, Santé mentale au Québec, 25 (2), 179-194. Firn, M. (2006), Briefing Note to Guide Commissioning of Dedicated Teams or Integrated Teams to Provide the Assertive Outreach Function. NFAO s response to the decommissioning or dilution of assertive outreach teams witnessed in a small number of localities in 2006/07, Febuary 5, 2009, from http://www.nfao.co.uk/whatsnew/whats_new.htm h t / h t Gélinas, D., 1998, Portrait du suivi communautaire au Québec, in Actes du colloque suivi communautaire tenu les 12 & 13 novembre 1998 au Centre 7400 rue St-Laurent à Montréal, produit par Projet Suivi communautaire/avril 2000, 6-18. http://www.hlhl.qc.ca/publications/lhopital/publications-du-module-de-soutien-evaluatif.html Test, M. A., 1998, The origins of Pact as told by Mary Ann Test, The Journal, 9 (1), 1-2. http://www.actassociation.org/origins/ Nadeau, B., 1989, Le «case management» au carrefour de l'intervention clinique et communautaire, Santé mentale au Québec, 14 (2), 51-59. http://benhur.teluq.uquebec.ca/smq/1989014/1989v14n2a04.pdf Regroupement des organismes offrant du suivi alternatif communautaire sur l'île de Montréal, Suivi communautaire http://www.rosac.ca 9

L efficacité du Case Management est lié directement à l accès et à la disponibilité de ressources (résidentielles le cas échéant) d une part; et à la capacité de la personne suivie de se prendre en charge par elle-même (ou de compter sur l appui, le suivi ou l encadrement dispensé par un tiers le cas échéant), car il y a une limite évidente à toute forme de suivi communautaire sur une base individuelle, surtout si de surcroît, le ratio intervenant/usagers dépasse le seuil critique des 20 personnes suivies. De plus, un Case Manager ne peut à lui seul surmonter des problèmes d accès à des services dont la résolution doit s élaborer à des paliers supérieurs du système. L expérience récente réalisée en Hollande avec le «Flexible ACT» illustre qu il est possible d imaginer que des clients peuvent aisément passer du SI au SIV (ou inversement en cas de rechute) en fonction de leur cheminement et de leurs besoins qui évoluent dans le temps. Historiquement au Michigan, le Case Management intensif (ou SIV) était assumé par d anciens intervenants t des équipes ACT qui offraient un suivi i de maintien et de continuité ité avec les clients dont la situation s était amélioré à la suite des services reçus par des équipes de suivi intensif, gérées par ailleurs par des organisations à but non lucratif dans cet État américain. La convergence entre l ACT et l ICM doit être comprise dans les deux sens par les gestionnaires. Le SIV peut intégrer les ingrédients de l ACT jusqu à un certain point de rupture lié à l ampleur des besoins de soutien de la clientèle, de sorte qu il est pertinent de constituer de petites équipes ACT (ou l équivalent) sur une base régionale. Références : Hromco, J. G., Moore, M. W. & Nikkel, R. E., 2003, How managed care has affected mental health case management activities, caseloads, and tenure, Community Mental Health Journal, 39 (6), 501-509. Intagliata, J., Baker, F., 1983, Factors affecting case management services for the chronically mentally ill, Administration in Mental Health, 11(2), 75-91 Meyer, P. S. & Morrissey, J. P., 2004. Assertive Community Treatment in North Carolina: Implementation Status and Training Needs : A North Carolina Science to Service Project Report. Chapel Hill (NC), Cecil G. Sheps Center for Health Services Research/University of North Carolina at Chapel Hill: 49 pages. http://www.governorsinstitute.org/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=11 Meyer, P. S. & Morrissey, J. P., 2007, A comparison of assertive community treatment and intensive case management for patients in rural areas, Psychiatric Services, 58 (1), 121-127. Nelson, G., Aubry, T., Lafrance, A., 2007, A review of the literature on the effectiveness of housing and support, assertive community treatment, and intensive case management interventions for persons with mental illness who have been homeless, American Journal of Orthopsychiatry, 77 (3), 350-361. Salyers, M. P., Masterton, T. W., Fekete, D. M., Picone, J. J. & Bond, G. R., 1998, Transferring clients from intensive case management: impact on client functioning, American Journal of Orthopsychiatry, 68 (2), 233-245. Schaedle, R., McGrew, J. H., Bond, G. R. & Epstein, I., 2002, A comparison of experts' perspectives on assertive community treatment and intensive case management, Psychiatric Services, 53 (2), 207-210. Solomon, P., 2000, Precipitants of case management from an international perspective, International Journal of Law and Psychiatry, 23 (3-4) 419-428 Stein, L. I., 1992, On the abolishment of the case manager, Health Affairs, 11 (3), 172-177. van Veldhuizen, J. R., 2007, FACT: A Dutch Version of ACT, Community Mental Health Journal, 43 (4), 421-433. 10

Cela implique de procéder à une évaluation minutieuse et globale de la «personne-en-situation» de façon à préciser le niveau de soins et de services requis, de cerner correctement l impact des facteurs dégradants et protecteurs au sein de son environnement immédiat et convenir avec elle des stratégies de soutien nécessaires à mettre en place pour faire face à la maladie et la surmonter en s appuyant sur ses forces et sur l accès à de multiples ressources sociales dans son milieu qui vont lui permettre de s épanouir et sortir de son isolement. Cet exercice doit se faire d une façon pragmatique, dans le sens où la présence d intervenants SI ou SIV a elle seule ne peut compenser pour la précarité des conditions de vie (nourriture, revenus, logement) des personnes, de sorte que toutes les équipes doivent être en mesure de s appuyer sur des ressources résidentielles le cas échéant pour s assurer que les besoins de base nécessaires à la vie en société soient toujours rencontrés, notamment pour tenir compte des enjeux majeurs liés à la santé physique, une condition de base incontournable pour se rétablir. Ainsi, il importe d intégrer la vision médicale qui envisage le rétablissement comme un «résultat» et la vision du mouvement des usagers qui l envisage comme un «processus» fondé sur la reprise du pouvoir d agir sur sa vie. Il ne faut jamais perdre de vue que le suivi intensif est un véhicule pour dispenser le traitement dans la communauté et que le suivi sur une base individuelle prend tout son sens lorsque la personne est en voie de se rétablir. Références (Voir la suite à la page 16) Bellack, A. S., 2006, Scientific and consumer models of recovery in schizophrenia: concordance, contrasts, and implications, Schizophrenia Bulletin, 32 (3), 432-442. Chamberlin, J. & Fisher, D., 2008. Inclusive Livable Communities for People with Psychiatric Disabilities. Washington (DC), National Council on Disability: 43 pages. http://www.ncd.gov/newsroom/publications/2008/livablecommunities.html Connolly, M. & Kelly, C., 2005, Lifestyle and physical health in schizophrenia, Advances in Psychiatric Treatment, 11 (2), 125-132. http://apt.rcpsych.org/cgi/content/full/11/2/125 Deegan, P. E., 1997, Recovery, Rehabilitation and the Conspiracy of Hope. Presented at: 6th Annual Case Management Conference, Pennsylvania. http://www.state.sc.us/dmh/recovery_rehab_conspiracy.htm Deegan, P. E. 2005, Le rétablissement en tant que processus autogéré de guérison et de transformation. Traduit par Hubert Carbonnelle. http://www.apurquebec.org/_domains/apurquebec.org/files/retablissement_processus_autogere_guerison_transformation.pdf Deegan, P. E. & Drake, R. E., 2006, Shared decision making and medication management in the recovery process, Psychiatric Services, 57 (11), 1636-1639. Morgan, S., 2000. Clinical Risk Management: A Clinical Tool and Practitioner Manual. London (UK), Sainsbury Centre for Mental Health: 72 pages. http://www.scmh.org.uk/publications/clinical_risk_management.aspx?id=237 Morgan, S., 2007, Working with Risk: Steve Morgan outlines a new training pack on positive risk management, Mental Health Today, September,36-37. http://www.practicebasedevidence.com/risk/risk_working_with.htm Phelan, M. & Blair, G., 2008, Medical history-taking in psychiatry, Advances in Psychiatric Treatment, 14 (3), 229-234. http://apt.rcpsych.org/cgi/content/abstract/14/3/229 & http://apt.rcpsych.org/cgi/content/full/14/3/229 11

Ces trois principes de planification proposés par la sociologue américaine Leona L. Bachrach (1984) nous invite au pragmatisme et à la nécessité de toujours tenir compte de la réalité sociale concrète de nos communautés qui est façonnée par l histoire des régions et le travail de ses artisans qui ont mis en place au fil des ans des services et des organisations pour prendre la relève des structures asilaires dès le milieu des années 60 au Québec. Pour éviter de «réinventer la roue continuellement», il importe de prendre le temps de considérer qu il existe déjà des ressources humaines et organisationnelles dont l activité rejoint les «fonctions» recherchées par les approches de suivi intensif et de soutien d intensité variable. À titre d exemple, Poirier et Al. (1998) illustraient à partir du concept de Case Management qu il était possible de mobiliser et d associer des organisations publiques et communautaires pour harmoniser le «suivi clinique» dispensé par des professionnels dans le contexte de clinique externe de psychiatrie et le «suivi communautaire» assumé par des intervenants issus de groupes communautaires engagés dans l accompagnement et la recherche active des personnes dans leurs milieux de vie. Autrement dit, comment peut-on prétendre «s appuyer sur les forces de nos clients pour les aider dans leur cheminement vers le rétablissement» si nous sommes incapables de «s appuyer sur les forces de toutes les organisations existantes dans nos régions» pour cheminer ensemble et renforcir la diversité et l éventail des mesures de soutien communautaire, y compris la mise en place d équipes en devenir qui seraient guidées par la «fidélité à l ACT». Ainsi, si les cibles à atteindre d un CSSS desservant par exemple ±80,000 habitants impliqueraient de pouvoir compter sur une vingtaine d intervenants appelés à desservir théoriquement ±300 usagers en SI & SIV; et qu ils sont que quelques uns au point de départ; l ajout de quelques intervenants seulement associé à la recherche de partenaires issus de groupes communautaires pourrait faire toute la différence dans une démarche de mise en place des fonctions du «Suivi intensif» à partir d une extension graduelle du «Soutien d intensité variable»; ces catégories n étant pas figées mais plutôt envisagées avec souplesse à partir d un continuum et d une perspective évolutive dans la mise en place du noyau de SI, car «beau temps, mauvais temps», il y aura toujours des personnes ayant besoin de suivi intensif. Références : Bachrach, L. L., 1984, Asylum and chronically ill psychiatric patients, American Journal of Psychiatry, 141 (8), 975-978. Le Pont de Rouyn-Noranda. (Online), http://www.le-pont.ca/qui%20sommes-nous.html et voir à la page 51 de ASSS-AT, 2008. Rapport annuel de gestion 2007-2008, Agence de la santé et des services sociaux de l'abitibi-témiscamingue: 134 pages. http://www.sante-abitibi-temiscamingue.gouv.qc.ca/documents/section22007-2008.pdf Poirier, M., Ritzhaupt, B., Larose, S. & Chartrand, D., 1998, Case management : Le modèle de l'ouest de l'île de Montréal, Santé mentale au Québec, 23 (2), 93-118. http://benhur.teluq.uquebec.ca/smq/1998023/1998v23n2a05.pdf Mueser, K. T., Bond, G. R., Drake, R. E. & Resnick, S. G., 1998, Models of community care for severe mental illness: a review of research on case management, Schizophrenia Bulletin, 24 (1), 37-74. Salyers, M. P., Bond, G. R., Teague, G. B., Cox, J. F., Smith, M. E., Hicks, M. L. & Koop, J. I., 2003, Is it ACT yet? Real-world examples of evaluating the degree of implementation for assertive community treatment, The Journal of Behavioral Health Services & Research, 30 (3), 304-320. http://psych.iupui.edu/users/gbond/pdfs/106%202003%20salyers%20is%20it%20act.pdf 12

Par ailleurs, il est frappant de constater des similitudes et des préoccupations communes lorsque l on navigue sur l Internet pour visiter des sites québécois (indépendants ou affiliés à des regroupements régionaux ou provinciaux) et des sites américains et britanniques de groupes communautaires et/ou d organisations à but non lucratif offrant des services de «suivi communautaire» (parfois clairement différenciés entre ACT & ICM) qui sont souvent associés à des ressources résidentielles, de réadaptation et de socialisation. Faites attention lors de la mise en place d une nouvelle configuration de services, car il peut déjà y avoir des ressources ayant une grande valeur au sein de votre territoire et des artisans ayant déjà une riche expertise de pratique en réadaptation. Références (liste non exhaustive à compléter pour illustrer mes propos seulement) Québécoises Association des alternatives en santé mentale de la Montérégie (Online) http://www.aasmm.com/index.htm L'autre Versant inc. de Granby (Online) Pour sortir de l isolement Le Pont de Rouyn-Noranda. (Online) http://www.le-pont.ca/qui%20sommes-nous.html Programme d'encadrement clinique et d'hébergement (Online) Intervenir autrement http://versant.endirect.qc.ca/ http://versant.endirect.qc.ca/sscsm.html http://www.infopech.org/ Regroupement des organismes offrant du suivi alternatif communautaire sur l'île de Montréal, (Online), Suivi communautaire http://www.rosac.ca René, O. & Perron, N., 2006. Balises pour une approche alternative des pratiques de soutien communautaire en santé mentale. Montréal, Regroupement des ressources alternatives en santé mentale du Québec: 12 pages. http://www.rrasmq.com/publications/rrasmq%20balises%20soutien%20com%20alternatif%202006.pdf Américaines INTERACT. (Online), A Focus on Wellness : Our Continuum of Services. http://www.interactmich.org National Mental Health Consumers' Self-Help Clearinghouse (Online) http://www.mhselfhelp.org/ & Directory of Consumer-Driven Services (CDS), a project of the National Mental Health Consumers' Self-Help Clearinghouse et voir Mental Health Association of Southeastern Pennsylvania -SHARE-Targeted Case Management. http://www.cdsdirectory.org/database/view_program.php?program_id=60 Pathways to Housing, Inc., 2007. Pathways To Housing - Annual Report 2007, New-York City (NY): 24 pages. http://www.pathwaystohousing.org/articles/annualreport2007.html TELECARE. (Online), Telecare's Spectrum of Services. http://www.telecarecorp.com/page3-38/spectrumofservices Touchstone-innovaré. (Online), Touchstone innovaré Website. http://www.ti-gr.com Britanniques Impact. (Online), Impact Assertive Outreach Team & Annual Report. http://www.hfmind.org.uk/impact.htm Julian-Housing. (Online), Julian Housing Support & The Norwich Assertive Outreach Services. http://www.julianhousing.org/ Together. (Online), Together Working for Wellbeing (Community-support services: Supporting people in their own homes ) http://www.together-uk.org/services.asp?id=140 Tulip. (Online), Tulip Mental Health Group Website & Annual Report 2008. http://www.tulip.org.uk 13

«Soutenir l initiative et la créativité» ou «exiger une reddition de compte» à la suite d ententes de services entre les secteurs publics et communautaires. Bourque (2004) souligne que cette nouvelle donne peut à la fois être une source de tensions mais également dégager des opportunités de développement. Par ailleurs, la mise en place des CSSS à la suite de l adoption de la loi 25 a conduit à des découpages qui diffèrent d une région à l autre, les unités de soins psychiatriques se retrouvant parfois sous la responsabilité de centres hospitaliers qui ne sont pas rattachés formellement à des CSSS qui ont le mandat de déployer le SI et le SIV. Enfin, l expérience québécoise nous enseigne que le suivi communautaire au sens large a émergé autant du secteur public que du secteur communautaire, de sorte qu il est indiqué d offrir du choix et de la diversité aux usagers. Bref, la «coordination» des services doit non seulement se déployer au niveau des personnes, mais également au niveau du système. La «cohabitation ti» est non seulement possible et souhaitable, il est également possible d aller plus loin et d imaginer la mise en place d équipes SI et/ou SIV à partir de «joint venture» tel qu illustré par l expérience du CSSS du Sud de Lanaudière et celle du Lakeshore durant les années 90 (Voir Poirier et al., 1998), et tel que l on observe au Royaume-Uni où cette pratique se développe et se discute dans les écrits de formation psychiatrique. Références Advance, 2005. Recovery-focussed Assertive Outreach The benefits of creative partnership between the voluntary and statutory sectors. Oxon (UK), Published 2005 by Advance Supported by NIMHE: 28 pages. http://www.advanceuk.org/pages/process_content.asp?top=1097&sub=96&portal=all http://www.advanceuk.org/uploaded_files/534/downloads/assertive%20outreach%20report.pdf Bourque, D., 2004, Nouvelle donne dans les rapports entre réseau public et organismes communautaires. Conférence présentée lors du rendez-vous annuel de l'équipe économie sociale, santé et bien-être, à Saint-Marc-sur-le-Richelieu, le 21 mai 2004, Co-publication du Centre d'étude et de recherche en intervention sociale (CÉRIS) et du Laboratoire de recherche sur les pratiques et les politiques sociales (LAREPPS). http://www.uqo.ca/observer/econsoc/notionses/obnl/donne.htm Contandriopoulos, D., Hudon, R., Martin, E. & Thompson, D., 2007, Tensions entre rationalité technique et intérêts politiques: l'exemple de la mise en œuvre de la Loi sur les agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux au Québec, Canadian Public Administration, 50 (2), 219-243. CSSS du Sud de Lanaudière (Online), Santé mentale - Services dans la communauté - Suivi intensif dans le milieu en équipe (SIME) http://www.csss.sudlanaudiere.ca/portal/page/portal/sudlanaudiereinternet/lesservices/adultessantementale/servicedanslacommunaute Farinas, L., 2009, Documenter la créativité : Le travail de liaison en itinérance, Revue du CREMIS, 2 (1), 31-36. http://www.cremis.ca/fr/index.aspx?sortcode=1.1.3.5 Improvement-Network. (2006), The Top Ten Partnership Killers! http://www.improvementnetwork.gov.uk/imp/core/page.do?pageid=1 & http://www.improvementnetwork.gov.uk/imp/aio/11465 Tait, L. & Shah, S., 2007, Partnership working: a policy with promise for mental healthcare, Advances in Psychiatric Treatment, 13 (4), 261-271. http://apt.rcpsych.org/cgi/content/full/13/4/261 14

En prenant acte que la participation grandissante des usagers à tous les niveaux au sein et à l extérieur du système de services est un mouvement de fond tourné vers l avenir. Que ce soit à titre d intervenant ou d assistant (au sein d une équipe SI ou SIV), divulguant ou pas son expérience personnelle de la maladie mentale et de son rétablissement, comme employé d un établissement ou d un groupe communautaire, en s impliquant dans la gestion et la mise en place de programmes gérés par des usagers; il s agit d un mouvement incontournable. En Georgie, les «Certified Peer Specialists» sont intégrés autant au sein des équipes ACT (SI) qu au sein des «Community Support Teams», l équivalent de nos équipes de soutien d intensité variable. Au Royaume-Uni, il existe non seulement des politiques pour faire en sorte que le secteur public devienne un employeur exemplaire, mais également une reconnaissance de l importance d intégrer massivement des «Support, Time and Recovery Workers» pour offrir notamment t ce qu on appelle ici i du «suivi iicommunautaire ti», de sorte qu il est approprié de s inspirer de ces expériences pour consolider l intégration de tous nos «pairs-aidants» du Québec, notamment pour permettre à des centaines d usagers au Québec d avoir accès à du soutien au logement et pour prêter main forte aux équipes de Suivi intensif et de Soutien d intensité variable en particulier qui auront besoin massivement d assistants pour mettre en place une «équivalence fonctionnelle» là où il n est pas possible à court terme de déployer des équipes de suivi intensif entièrement «fidèles au modèle PACT original». Références (Voir suite page 16) AQRP/APUR (Online), Programme québécois Pairs-Aidants Réseau, http://www.aqrp-sm.org/projets/pairs-aidants/index.html Bichsel, S. L., Consumers as Case Management Assistants: Making Consumer Employment a Viable Part of Psychiatric and Support Services, 264-273 & Solomon, P., Draine, J., Rodgers, W., Edwards, S. & Ross, E., A Consumer Case Management Research Demonstration Project Achieves Independence, 347-355, in Mowbray, C. T., Moxley, D. P., Jasper, C. A. & Howell, L. L., (1997), Consumers as providers in psychiatric rehabilitation, International Association of Psychosocial Rehabilitation Services, Columbia, MD. http://www.uspra.org/i4a/ams/amsstore/category.cfm?category_id=1 Corrigan, P. W., Mueser, K. T., Bond, G. R., Drake, R. E. & Solomon, P., 2008, Chapter 17 : Peer Services and Supports, Principles and Practice of Psychiatric Rehabilitation : An Empirical Approach, Guilford Press, New-York (NY), 359-378. http://www.guilford.com/ DH, 2008. Support, Time and Recovery (STR) Workers : Learning from the national implementation programme, Department of Health (UK): 121 pages. http://www.dh.gov.uk/en/publicationsandstatistics/publications/publicationspolicyandguidance/dh_081752 DH, 2008. Support, time and recovery (STR) workers: a competence framework: best practice guidance, Department of Health (UK): 60 pages. http://www.dh.gov.uk/en/publicationsandstatistics/publications/publicationspolicyandguidance/dh_085969 Gélinas, D., 2006, L'embauche d'usagers à titre de pourvoyeurs de services de santé mentale, Le partenaire, 14 (1), 9-42. http://www.hlhl.qc.ca/publications/lhopital/publications-du-module-de-soutien-evaluatif.html et voir http://www.mindfulemployer.net/ Georgia Certified Peer Specialist Project (Online) http://www.gacps.org/home.html Huxley, P., Evans, S., Beresford, P., Davidson, B. & King, S., 2009, The Principles and Provisions of Relationships: Findings from an Evaluation of Support, Time and Recovery Workers in Mental Health Services in England, Journal of Social Work, 9 (1), 99-117. Johnson, E., 2008. Minnesota Peer Support Implementation Consultant s Report Submitted to Mental Health Program Division Department of Human Services (State of Minnesota) Prepared by Eugene Johnson, President/CEO, Recovery Innovations: 45 pages. http://www.californiaclients.org/pdf/sue%20watson%20presentation%20attachment.pdf 15

Références (suite) : Deuxième point de repère : «Le SI vient du SIV» Pyke, J., Nimigon, L. & Robertson, V., 1998, Le Community Resources Consultants de Toronto : deux programmes de case management, Santé mentale au Québec, 23 (2), 70-92. http://benhur.teluq.uquebec.ca/smq/1998023/1998v23n2a04.pdf Ricard, N., Lesage, A. D., Reinharz, D., Gélinas, D., Bisson, J., Lauzon, S., Ouadahi, Y., Beauvais, L. & Ohana, P., 2006, L évaluation des aspects organisationnels, professionnels et cliniques de l implantation et du fonctionnement du Suivi intensif dans le milieu. Montréal (QC), Axe de recherche en psychiatrie sociale du Centre de recherche Fernand-Seguin de l'hôpital Louis-H. Lafontaine affilié à l'université de Montréal: 84 pages. http://www.hlhl.qc.ca/publications/lhopital/publications-du-module-de-soutien-evaluatif.html Vallée, C., Courtemanche, N. & Boyer, T., 1998, Au-delà des assises conceptuelles : Illustration d'une pratique de suivi communautaire en équipe, Santé mentale au Québec, 23 (2), 48-69. http://benhur.teluq.uquebec.ca/smq/1998023/1998v23n2a03.pdf Voir Ricard, N., Noiseux, S., Bisson, J. & Lesage, A., Programme de suivi intensif dans le milieu, 111-148 & Pyke, J. & Lindsay, S., Programme Hostel Outreach de Toronto, 253-274 & Fleury, M.-J. & Latimer, É., Enjeux systémiques en santé mentale, 351-377. in Lecomte, T. & Leclerc, C., (eds), 2004, Manuel de réadaptation psychiatrique, Presses de l'université du Québec, Sainte-Foy (QC). http://www.puq.ca/fr/repertoire_fiche.asp?titre=titres&noproduit=d1265 Quatrième point de repère : «Le risque doit être évalué» Roberts, G. & Wolfson, P., 2004, The rediscovery of recovery: open to all, Advances in Psychiatric Treatment, 10 (1), 37-49. http://apt.rcpsych.org/cgi/content/full/10/1/37 Salyers, M. P. & Tsemberis, S., 2007, ACT and Recovery: Integrating Evidence-Based Practice and Recovery Orientation on Assertive Community Treatment Teams, Community Mental Health Journal http://www.pathwaystohousing.org/articles/pthpublications/salyerstsemberis2007.pdf Segal, S. P. & Riley, S., 2003, Caring for Persons with Serious Mental Illness: Policy and Practice Suggestions, Social Work in Mental Health, 1(3) (3), 1-17. http://socialwelfare.berkeley.edu/faculty/segal/caring%20for%20persons%20with%20serious%20mental%20illness%202003.pdf Sowers, W., 2000, LOCUS : Level of Care Utilization System for Psychiatric and Addiction Services Adult Version 2000 (Updated 8/30/2006), American Association of Community Psychiatrists: 28 pages. http://www.comm.psych.pitt.edu/find.html Septième point de repère : «Briser le mur entre nous et eux» Macias, C., Kinney, R., Farley, O. W., Jackson, R. & Vos, B., 1994, The role of case management within a community support system: partnership with psychosocial rehabilitation, Community Mental Health Journal, 30 (4), 323-339. Perkins, R. & Rinaldi, M. (2007), Promoting Recovery and Facilitating Social Inclusion: A Strategy for Practice and Implementation Plan. Recovery and Social Inclusion Strategy Final approved by Trust Board on 31st May 2007/South West London and St George s Mental Health Trust, London (UK), http://www.scmh.org.uk/pdfs/recovery_social_inclusion_strategy.pdf Pita, D. D., Ellison, M. L., Farkas, M. & Bleecker, T., 2001, Exploring personal assistance services for people with psychiatric disabilities, Journal of Disability Policy Studies, 12 (1), 2-9. Tait, L. & Lester, H., 2005, Encouraging user involvement in mental health services, Advances in Psychiatric Treatment, 11 (3), 168-175. http://apt.rcpsych.org/cgi/content/full/11/3/168 Voir acétate 16 avec commentaires de Introductory Powerpoint dans SAMHSA, 2008. Evidence-Based Practices: Shaping Mental Health Services Toward Recovery, Assertive Community Treatment ToolKit, US Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration. http://mentalhealth.samhsa.gov/cmhs/communitysupport/toolkits/community/ 16