ACCIDENTS D EXPOSITION AU SANG Service de Médecine & Santé au Travail -Octobre 2011-1
Accident d'exposition au Sang (A.E.S.) Tout accident survenant en contact avec du sang ou un liquide biologique contaminé par du sang comportant une effraction cutanée (piqûre, coupure), ou une projection sur muqueuse (yeux, bouche) ou peau lésée. 2
RISQUES DE TRANSMISSION APRES A.E.S. Hépatite B : 30% (si non vacciné) Hépatite C : 2 à 3 % (augmentant avec la charge virale) VIH : 0,32 % par voie percutanée (piqûre) 0,03 % par projection cutanéo-muqueuse MAIS AUSSI Nombreux autres virus (infections à rétrovirus, arboviroses, hépatites, fièvres hémorragiques virales, variole ) Certaines bactéries (brucellose, syphilis) Parasites (paludisme, toxoplasmose) Prions (v MCJ) 3 Source :
FACTEURS DE RISQUE DE LA CONTAMINATION VIH ET VHC Profondeur de la blessure Quantité de virus circulant chez le sujet infecté charge virale VIH (primo infection, SIDA) et VHC élevée Quantité de sang inoculé Matériel souillé : aiguille creuse contenant du sang (micro-inoculation) Absence de protection (gant) : 1 paire retient 65% de l inoculum, 2 paires retiennent 91% Long temps de contact ( > 15 minutes pour projections) Absence de prophylaxie par Traitement Post Exposition (TPE) pour le VIH Source : 4
EN MILIEU DE SOINS Vaccination obligatoire depuis 1991 si : contact avec patients, produits biologiques, linge, déchets à risque infectieux (arrêté du 6 mars 2007) Protection si Ac anti HBs 10 mui/ml 6 vaccinations au maximum dans la carrière professionnelle Absence de corrélation scientifique entre vaccin et SEP HEPATITE VIRALE B En France : 300 000 porteurs chroniques du virus Passage à la chronicité dans 10% des cas 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Disparition des hépatites virales B aux HCL depuis 1994 0 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 5 2008 Source :
HEPATITE VIRALE B Analyse bénéfice / risque du vaccin 1ère prévention efficace des cancers viro-induits Recommandé par l'oms, bien toléré Immunité proche de 100% dans les classes d'âge jeune. Commission nationale de Pharmacovigilance (2004): «pas de responsabilité du vaccin dans la survenue des atteintes démyélinisantes du SNC, dont SEP» Toutes les études réalisées en France et à l étranger ont montré l absence de corrélation entre vaccin et SEP. Une seule étude cas témoins anglaise a retrouvé en 2004 un risque de survenue de SEP associé à la vaccination contre l hépatite B (mais biais statistique). 6
HEPATITE VIRALE C En France : 370 000 porteurs chroniques du virus Passage à la chronicité dans 80% des cas Facteurs de risque : 1/3 transfusion avant 1990 1/3 toxicomanie IV, intra-nasale, 1/3 nosocomiale (soins dentaires, endoscopie ) Intra familiale, origine inconnue CONTAMINATIONS PROFESSIONNELLES EN FRANCE : 65 cas recensés après AES 45 IDE (69% des cas) 8 ASH / ASD 7 médecins, 1 chirurgien 3 personnels labo 1 sage femme Essentiellement après : Piqûre avec une aiguille creuse mais aussi SC, IM, aiguille à suture, tubes de laboratoires, cutters Contacts cutanés sur peau lésée, coupures. Source : 7
INFECTION VIH En France : 150 000 séropositifs et 35 000 SIDA Transmission essentiellement sexuelle sanguine materno-fœtale si absence de traitement. CONTAMINATIONS PROFESSIONNELLES EN FRANCE : 51 cas recensés après AES 25 IDE (52%) : profession la plus à risque 6 médecins non chirurgiens (compris internes et externes) 4 personnels de laboratoire 2 ASD, 3 ASH 1 chirurgien, 1 aide opératoire 4 dentistes / assistants dentaires 1 secouriste, 2 éboueurs 2 non documentés Essentiellement après : Piqûre avec une aiguille creuse (prélèvement veineux) Contacts cutanés sur peau lésée, coupures. 8 Source :
TRANSMISSION VIRALE DE SOIGNANT À PATIENT CAS PUBLIES DANS LE MONDE Eurosurveillance Mai 2008 Hépatite B : 51 soignants ont contaminé 500 patients environ Hépatite C : 13 soignants ont contaminé 304 patients dont 275 contaminés par un anesthésiste toxicomane VIH : 4 soignants ont contaminé 9 patients Source : 9
RECOMMANDATIONS CONCERNANT LES SOIGNANTS AgHBe, VIH, ou VHC INVS 2005 Respecter les mesures visant à minimiser le risque d exposition au sang (Précautions standard) Porter une double paire de gants, quels que soient les soins Ne pas pratiquer d actes invasifs exposant au contact sang à sang Suivre une formation spécifique et renforcée concernant le risque de transmission des virus par le sang Pas d exclusion des soins aux patients sur le seul critère de la séropositivité. Respect du secret médical et anonymat. 10
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CONDUITE A TENIR EN CAS D A.E.S. Désinfection immédiate Coupure ou piqûre septique Lavage immédiat à l eau et au savon antiseptique (BÉTADINE SCRUB ou HIBISCRUB ) Trempage dans un antiseptique pendant au moins 5 minutes avec BÉTADINE dermique ou DAKIN COOPER stabilisé Projection sur muqueuses (yeux - bouche) Yeux Rinçage immédiat et abondant au sérum physiologique ou à l eau courante Bouche Rinçage à la Bétadine bain de bouche (dilution d un ½ bouchon dans un verre d eau tiède). 12
CONDUITE A TENIR EN CAS D A.E.S. Vérification immédiate du statut sérologique du patient source (cf. Dossier médical) En l absence de sérologie : prescription médicale sérologies Hépatite C et VIH, Antigène HBs si besoin Pour le VIH : accord préalable du patient. Envoi immédiat de 2 tubes secs du patient source au Centre de Tri des examens de l hôpital avec mention «URGENT A.E.S.» Résultats VIH en 2 heures maximum, Hépatite C en 2 à 48 heures (selon l établissement). 13
Sérologie VIH du patient source : nécessité d obtenir son accord? Quand le patient est dans une situation médicale particulière qui l empêche de répondre à une proposition de dépistage VIH (coma ou perte de conscience prolongée), le CNS considère qu'il y a urgence pour le soignant blessé de connaître le statut sérologique VIH du patient. Rapport du Conseil National du Sida du 2 Octobre 2000 et circulaire n 2003/165 du 2 avril 2003 Le consentement du patient peut ne pas être requis. Il sera informé a posteriori. 14
CONDUITE A TENIR EN CAS D A.E.S. Prescription d une trithérapie : Situation à risque identifiable de transmission du VIH Patient source VIH + Origine inconnue dans situation à risque Trithérapie dans les 4 heures, au mieux dans l heure Médecin référent SIDA ou Médecin Service d Urgence 15
Prescription d une trithérapie : Durée du traitement 28 jours Délai < 4 heures Intérêt potentiel jusqu à 48 heures TRUVADA (Ténofovir + Emtricitabine) 1 cp par jour au cours d un repas ET KALETRA (Lopinavir + Ritonavir) 2 cp matin et soir au cours des repas Rapports sexuels protégés + contraception efficace pendant 4 mois Mise en garde : Femmes enceintes Avis du médecin référent Le traitement peut être différent selon que le patient source est traité pour le VIH (avis du médecin référent) 16
AES avec patient source HEPATITE C Hormis la désinfection initiale Pas de traitement d urgence à instituer Pas de prophylaxie par gammaglobulines Pas de traitement antiviral à prendre Suivi sérologique de l accidenté (6 mois) Fondamental pour dépister une primo-infection (augmentation des transaminases et PCR VHC ) Traitement INTERFERON Pégylé - RIBAVIRINE le plus précocement possible en cas de primo-infection. Pas de vaccin disponible 17
DANS TOUS LES CAS : CONSULTATION AUPRES DU MEDECIN DU TRAVAIL Évaluation du risque infectieux Déclaration administrative de l A.E.S. dans les 48 heures Mise à jour vaccinale et injection éventuelle de γ globulines anti-hbs (24 Heures) Contrôle sérologique :délai légal de 7 jours puis suivi sérologique adapté au risque Étude des circonstances de survenue de l A.E.S. pour orienter les actions de prévention. 18