ostéo-articulaires de l enfant

Les infections ostéo-articulaires de l enfant De la physiopathologie à la thérapeutique S. Séon, Y. Glard, E. Guedj, P.E. Fournier, B. Bourlière-Najean, A. Aschero, P. Devred, P. Petit, G. Gorincour Service de Radiologie Pédiatrique CHU Timone-Enfants, Marseille, France Entrer dans la présentation

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Plan Objectifs Introduction Physiopathologie Clinique Biologie Bactériologie Imagerie Thérapeutique Evolution et séquelles Cas particuliers Conclusion

Objectifs Connaître la physiopathologie. Décrire les germes impliqués. Connaître le rôle et l'apport des différentes techniques d'imagerie dans le diagnostic et le pronostic. Définir les grandes lignes de la prise en charge.

Introduction Pathologie infectieuse rare (par rapport aux autres infections bactériennes) mais classique de la période pédiatrique. Spécificités pédiatriques caractéristiques de cette pathologie. Amélioration du pronostic : Moyens thérapeutiques (antibiothérapie). Moyens diagnostiques d imagerie : apports de l échographie et de l'irm (permettant un diagnostic plus précoce).

Physiopathologie Les IOA de l enfant Atteinte osseuse Atteinte articulaire Ostéite Ostéomyélite Arthrite Aiguë Subaiguë Chronique

Ostéite Infection du périoste, de la corticale et de la médullaire osseuse à partir d une infection des tissus mous, secondaire à : Une plaie traumatique Un geste chirurgical Un foyer infectieux contigü

Ostéomyélite aiguë Atteinte médullaire métaphysaire d origine hématogène. Propagation : Vers l épiphyse (réseau inter- physaire jusqu à 18 mois) et l articulation, Vers la synoviale, Vers la corticale, Vers la diaphyse.

Ostéomyélite chronique Double dévascularisation (en rapport avec une OSMA compliquée d un abcès souspériosté puis d un abcès sous-cutané) : Nécrose osseuse et séquestre osseux. Reconstruction osseuse périphérique : involucrum.

Ostéomyélite subaiguë Ostéomyélite circonscrite secondaire à : Une antibiothérapie inadaptée. Un germe peu virulent. Caractérisée par l abcès central de Brodie.

Arthrite septique Primitive : Origine hématogène. Origine iatrogène ou accidentelle.

Clinique Atteinte osseuse et articulaire prédominant au membre inférieur. Différents symptômes : Fièvre. Signes inflammatoires locaux : douleur (osseuse ou articulaire), rougeur, chaleur, œdème. Boiterie ou refus de la marche. L OSMA réunit l ensemble de ces symptômes. L OSMA réunit l ensemble de ces symptômes. Dans l OSM subaiguë, le tableau est plus fruste; la douleur insidieuse d intensité variable; l impotence fonctionnelle peu marquée; les signes inflammatoires discrets. Dans l OSMC, le tableau est variable avec présence d un écoulement purulent en cas de fistule; de réveils nocturnes en cas de séquestre. Dans l AS, s associe la raideur articulaire.

L identification du germe est une étape essentielle Biologie Aide au diagnostic. Guide la décision thérapeutique. Guide le suivi sous traitement. Détection des complications. Limites : Obtention dans l urgence. Sensibilité et spécificité. Marqueurs de l inflammation Prélèvements À visée bactériologique NFS VS CRP PCT Hémocultures Ponction articulaire Ponction osseuse Sérologies Portes d entrée

Marqueurs de l inflammation Polynucléose (GB > 12.000/mm 3 ) : faible se (30-40%) et spe. Vitesse de sédimentation (VS) 20 mm/h : se 85-90% mais faible spe. Protéine C réactive (CRP) > 10 mg/dl : se 80-95%, mais faible spe. Procalcitonine (PCT) 0,5 ng/ml : faible se (45%) mais forte spe (100%).

A visée Bactériologique Hémocultures en milieu aéro-anaérobie +++ systématiques. Sérologies (fonction du contexte : brucella, borrelia, coxiella burnetii, bartonella henselae, pasteurella). Ponction osseuse en cas d ostéomyélite aiguë : si doute diagnostique, forme abcédée ou échec du traitement. Ponction articulaire systématique en cas de suspicion d arthrite septique. Portes d entrées.

Bactériologie Bactéries Staphyloccus aureus Streptocoque A Streptocoque B Streptococcus pneumoniae Entérobactéries Haemophilus spp Salmonelles (enfant drépanocytaire) Pseudomonas aeruginosa Kingella kingae Ostéomyélite Aiguë Nouveau-né +++ +++ +++ Enfant +++ +++ + 0 ++ ++ Arthrite Septique Nouveau-né +++ Enfant ++ +++ ++ +++ 0 + +++

Bactériologie Staphylocoque doré : émergence de souches résistantes à la méthicilline. facteurs de virulence : toxine de Panton Valentine. Kingella kingae : autrefois probablement responsable d IOA. identification récente grâce à des moyens diagnostiques plus performants. Haemophilus influenzae : quasi disparition de ce germe depuis l utilisation de la vaccination depuis 1991 (responsable de 40% des AS avant l ère vaccinale). Streptocoque pneumoniae : diminution attendue des AS à pneumocoque en rapport avec l introduction de la vaccination par le prévenar.

Imagerie Différentes techniques d imagerie : Radiographie. OSMA OSMS OSMC AS Echographie. OSMA AS Scintigraphie. OSMA Scanner. OSMC IRM. OSMA OSMS OSMC Examen systématique Examen non systématique

Radiographies osseuses Lyse osseuse : Radioclarté unique, puis multiples et secondairement confluentes. Appositions périostées : Opacités linéaires (parallèles à la corticale), uni ou plurilamellaires. Epaississement des parties molles.

Echographie ostéo-articulaire Interruption de la corticale. Épaississement des parties molles. Abcès des tissus mous et abcès sous périosté : Hypoéchogène, hétérogène. Parfois hyperéchogène. Collection intra-articulaire : Anéchogène. Élargissement de l interligne articulaire. Luxation des pièces osseuses.

Suspicion Ostéomyélite Aiguë Radiographies osseuses Echographie ostéo-articulaire Anomalies osseuses Oui Localisation : Rachis, Pelvis, Physe. Non Oui Point d appel IRM Oui

IRM Œdème médullaire. Hyposignal T1. Hypersignal T2. Réhaussement par le gadolinium. Appositions périostées. Épaississement des parties molles. Abcès des tissus mous et sous périosté.

Suspicion Ostéomyélite Aiguë Radiographies osseuses Echographie ostéo-articulaire Anomalies osseuses Non Point d appel Non Scintigraphie osseuse aux biphosphonates marquéstc99m

Scintigraphie osseuse Hyperfixation osseuse.

Radiographies osseuses Abcès central de Brodie. Ostéolyse centro-métaphysaire entourée d une plage d ostéocondensation réactionnelle.

IRM Abcès de Brodie. Tissu nécrosé : hyposignal T1 et hypersignal T2. absence de réhaussement par le gadolinium. Tissu de granulation : hypersignal T1 et T2. réhaussement par le gadolinium. Tissu osseux réactionnel : hyposignal T1 et T2. absence de réhaussement. Œdème périphérique : hyposignal T1 et hypersignal T2. réhaussement.

Radiographies osseuses Remaniements osseux : plages d ostéolyse et d ostéocondensation. Séquestre osseux : fragment d os nécrotique condensé au sein d une lacune. Involucrum.

IRM Remaniements osseux. Remaniements cicatriciels : hyposignal T1 et T2. Zones d infections actives : hyposignal T1 et hypersignal T2, rehaussées par le gadolinium. Séquestre osseux : Hyposignal T1 et T2, non réhaussé par l injection de gadolinium. Involucrum.

TDM Séquestre osseux.

Radiographies osseuses Épanchement articulaire. Élargissement de l interligne articulaire. Refoulement des liserés graisseux. Luxation osseuse. Déminéralisation de l os sous chondral.

Echographie ostéo-articulaire Épanchement articulaire.

Thérapeutique - Traitement médical Antibiothérapie : Absence de consensus (choix de l ATB, les doses à administrées, la durée du traitement). Évolution des concepts thérapeutiques : Traitement séquentiel parentéral-oral. Traitement parentéral raccourci (< 7 jours). Critères de choix de l antibiothérapie : Épidémiologie bactérienne des principaux germes responsables. Profil de sensibilité aux ATB in vitro. 1 2 3

Thérapeutique - Traitement médical (2) Règles de l antibiothérapie : Précoce. Bactéricide Fortes doses. Double : β-lactamine : pénicilline ou céphalosporine associée à un ATB anti-staphylocoque. Etude 2008 multicentrique nationale sur les pratiques hospitalières : Pénicilline M/aminoside ou C3G/Fosfomycine. Intra Veineux. Probabiliste. Adaptée au germe retrouvé. Relais PO. 1 2 3

Thérapeutique - Traitement chirurgical Ostéomyélite compliquée d un abcès sous périosté ou des tissus mous. Ostéomyélite chronique, en vue d une ablation des tissus nécrotiques. Échec du traitement médical. 1 2 3

Evolution et Séquelles Osseuses : Récidive. Chronicité (avec risque de douleurs résiduelles, de fistules, de fractures). Épiphysiolyse. Troubles de la croissance ++++. Articulaires : Chondrolyse avec évolution vers l enraidissement de l articulation, ankylose et arthrose.

Cas particuliers Nouveau-né Drépanocytaire Spondylodiscite

Nouveau-né Vascularisation osseuse (existence d un réseau inter- physaire fréquence élevée de l ostéo-arthrite). Atteinte multifocale (1/3 des cas). Intérêt de la scinitgraphie osseuse voire de l IRM corps entier. Présentation clinique: Simple (si unifocale). sévère sous forme septicémique (si multifocale). Écologie bactérienne. germes responsables des infections materno-fœtales : staphylocoque doré, streptocoque B, E.Coli. germes responsables de foetopathies : rubéole, syphilis. 1 2

Nouveau-né (2) Évolution. favorable du fait de l importante vascularisation osseuse permettant une meilleure pénétration des ATB mais aussi une meilleure reconstruction. séquelles moins fréquentes mais plus graves. Imagerie spécifique : rubéole : irrégularités métaphysaires et stries verticales radioclaires en «tige de céleri». syphilis : bandes radioclaires et densification de la limite métaphysaire. 1 2

Drépanocytaire Pathologie osseuse fréquente : Infarctus osseux. Ostéomyélite aiguë. Bactériologie : Ostéomyélites aiguës à staphylocoque doré, salmonelles et bacilles gram négatifs. Arthrites septiques à germes encapsulés : pneumocoque et Haemophilus influenzae. Imagerie : Différencier l ostéomyélite aiguë de l infarctus osseux (apport de la scintigraphie et de l IRM)

Spondylodiscite Physiopathologie : Vaisseaux métaphysaires des corps vertébraux adjacents reliés par de fines anastomoses pénétrant le disque. "Pas de discite sans spondylite" 1 2 3 4

Spondylodiscite Symptomatologie : Fonction de l âge. Trompeuse (refus de la position assise, du 4 pattes, de la station debout ou de la marche; douleurs abdominales, syndrome méningé). Bactériologie : Staphylocoque doré. Kingella kingae. 1 2 3 4

Spondylodiscite - Imagerie Radiographie : Déminéralisation des plateaux vertébraux, Pincement discal. IRM : Réaction inflammatoire oedèmateuse vertébrale, Erosion et destruction de plateaux vertébraux. 1 2 3 4

Spondylodiscite - Thérapeutique Traitement médical : Immobilisation Antibiothérapie Traitement chirurgical : Déficit neurologique. Instabilité rachidienne. Cyphose post-infectieuse. Echec du traitement médical. 1 2 3 4

Conclusion Urgences médico-chirurgicales. Toute douleur osseuse ou articulaire fébrile chez l enfant est une infection ostéo-articulaire jusqu à preuve du contraire. Les prélèvements bactériologiques sont d autant plus urgents à réaliser qu ils doivent précéder l antibiothérapie. Une double antibiothérapie parentérale est nécessaire au début du traitement. L imagerie possède une place fondamentale dans la démarche diagnostique. Le pronostic fonctionnel est constamment mis en jeu.

Ostéomyélite aiguë Arthrite septique Epaule (5%) Humérus (10%) Radius/Ulna (5%) Pelvis (8%) Main (3%) Coude (6%) Poignet (5%) Fémur (28%) Hanche (34%) Genou (35%) Tibia/Fibula (27%) Pieds (13%) Cheville (14%)

Unique

Multiple

Secondairement confluente

Appositions périostées

Interruption de la corticale

Abcès des tissus mous :

Abcès sous périosté

Œdème médullaire

Abcès sous périosté

Remaniements osseux

Séquestre osseux

Involucrum

IRM : Remaniements osseux

IRM : Séquestre osseux

Épanchement articulaire

Luxation osseuse

Radio spondilo

IRM Spondilo